输注过期药液质量改进

2021年1月11日发(作者：【甲胎蛋白(AFP)】甲胎蛋白偏高的原因_甲胎蛋白是什么意思)
给药错误（输注过期药液）质量持续改进



案例：
2014年06月16下午，因科室NS500ml已用完，便从门诊药房借了2袋NS500ml，
治疗班护士忽略了核对有效期，直接将输液卡贴于NS500ml上备用。
201 4年6月17日，大夜班护士正在书写文件，大约在03：00左右，家属来到
护士身旁说33床没有水 了。护士立即至监护室里面，拿起治疗车上33床的输液体，
核对33床，王如兵，NS500ml静滴 st，家属应允，给予换上液体。大概在3:48时
家属来到护士面前说，NS过期了。护士立即至病人 床边，核对所输液体，发现NS
的日期是2014年5月14日。立即关闭调节器，取下输液体和输液器 ，并向家属解
释致歉。第二天，才知道这袋NS是2014年06月16日17：00从儿童门诊药房换 来
的。

原因分析：
1.查对制度执行不严
① 白班贴输液卡时未按要求检查输液瓶签（药名、有效期、浓度、剂量等）
② 晚班护士未再次检查核对静脉输液，包括输液瓶签上的有效期等
③ 更换液体的护士未认真检查液体的质量
2.更换液体时护士不会正确进行“三查七对”
3.护士责任心不强
4.借回药品、物品时，未及时检查有效期及质量
5.药房管理不到位，发放过期液体


行为
培训


护士不会进行三查七对

未执行晚班工作流程

输
违反输液流程

不知道要三查七对

查对制度执行不严
注

违反更换液体流程

过

期

护士长督促检查不到位

缺少借药流程
药

责任心不强 药房发放过期药液
液


人

管理

改进措施：
1. 护士长细化更换液体时三查七对的内容，并组织培训与考核。
2. 各班严格执行查对制度，必要时与考核挂钩。
3. 增定借出、借进药品、物品时的流程。
4. 与药房主任沟通，建议他们定期检查药品质量及有效期等，确保药房不发放过
期等不合格药品。
追踪评价：
8月26日护理部（张淑芬主任、顾玉芳科护士长、郜建玲护理部干事）对新增订 的
“借进药品”流程、静脉输液及更换液体过程中“三查七对”执行情况进行了检查。
全院共检 查了22个病区，其中包括29区，每个病区抽查1-2项静脉输液或更换液
体操作，随机询问1名护士 对借进药品流程的知晓率。检查结果：病区护士均能知
晓借进药品流程，静脉输液及更换液体过程中“三 查七对”执行较好的病区有21
个，尚有个别病区有待进一步提高。