全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范

2021年1月10日发(作者：剖腹产10个月再孕案例多不多啊?我又怀上了有点担心啊_妈)

全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范
一、手术适应症和手术前评估
非 机器人全胸腔镜心脏手术的手术适应症与开胸直视手术的手术适应症基
本相同，但须具备有胸腔无疾病和 手术史，双侧股动脉、股静脉无畸形。
非机器人全胸腔镜心脏手术前评估标准与其它心脏手术大致相同 ，但是腔镜手术
由右侧胸壁进入胸腔完成手术操作，既往有右侧胸腔手术史或有胸膜粘连病史的
病人不适宜选择腔镜手术，胸部X光片或胸部CT排除胸部疾患，同时观察右侧
隔顶的高低，对胸部三孔 的设计有参考价值。手术前彩色多普勒超声检查骼、股
动脉和静脉，排除其发生畸形情况，否侧外周体外 循环将无法建立。手术前常规
检测肺功能，排除不能耐受单肺通气患者，也不适宜选择腔镜手术。
二、麻醉管理
（一）病人体位
病人仰卧位，右侧略垫高15-200，右上肢采用 右肘关节功能位，肩关节后伸
固定手术床，可有效减少上肢并发症，不影响手术操作。前后胸壁粘贴软除 颤电
极以备电击除颤。
（二）通气管理
腔镜手术的术中通气区别于常规开胸手术， 采用双腔气管插管或单腔气管插
管，在胸腔内操作时进行单肺通气。小儿无双腔管，采用单腔气管插管， 则需要
采用低潮气量通气，使术侧肺相对萎陷，以利进行手术操作，通过调整呼吸模式
（高频低 潮气量通气模式以保持有效分钟通气量）或体外循环并行来满足手术野
暴露的需要。
（三）监测
必须配有心脏手术的标准监测：包括心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化
碳、鼻咽温或直肠温、尿量、有创血压、中心静脉压。其他选择性监测如肺动脉
压监测、混合静脉饱和 度监测、心输出量监测，食道超声心动图等可根据病情选
择。监测和麻醉管理的目标是血液动力学平稳和 提供相对清晰的操作空间和视
野。
三、外周体外循环的建立和管理
体外循环的基本 功能：一是旷置心脏，保持心脏内无血，实现心内操作；二
是临时代替自身心肺功能，保持全身组织的血 液循环和组织的氧供。根据其建立
的位置不同分为中央型和外周型，非机器人全胸腔镜下心脏手术一般是 在外周建
立体外循环。
（一）外周体外循环插管技术
1．股动脉插管
股 动脉是外周体外循环最常用的动脉插管位置，在右侧腹股沟作纵切口
2-3cm，分离股动脉和股静脉， 肝素化，在游离的股动脉近端和远端应用无创血
管钳阻闭，纵行切开股动脉前壁插供血管。常用的型号有 8Fr, lOFr, 12Fr, 14Fr,
15Fr, 17Fr, 19Fr和21Fr等。 为了保证体外循环有足够的流量，应该尽可能选用
较粗的插管。也可采用经皮穿刺股动脉插管方法，专用 的器械有穿刺针、导丝、
扩张器、鞘管等，但是股动脉插管撤离时，仍然需要外科修复股动脉。
2．股静脉插管
股静脉是外周体外循环最常用的静脉插管位置，同样方法进行股静脉插管，< br>通常插一根二级阶梯孔的静脉插管，常用的型号有16Fr,18Fr, 20Fr, 22Fr, 2429Fr

和3033Fro为了保证充分的静脉引流，应该尽量选用较粗的股静脉插管。 与动
脉插管操作不同的是，二级股静脉插管应该插入右房，尖端一级引流口应该位于
上腔静脉内 ，二级引流口应位于下腔静脉内。收紧上、下腔静脉阻断带后，可以
切开右心房，进行心内操作。
股动脉、股静脉插管匹配表
体重（Kg） 股动脉插管（F) 股静脉双极引流管（F)
10-15 12 14
15-20 14 16
20-30 16 18
30-40 18 20
40-50 20 22
50-60 20 24
60-80 22 26
3.右房上腔静脉插管
如果儿童病人单根股静脉插管往往 不能满足静脉引流的需求，或者右房粘液
瘤病人避免粘液瘤脱落，需增加一根上腔静脉插管。方法是在第 三孔入胸腔镜，
调整角度和位置，暴露右侧面心脏，于第一孔入组织镊子夹住固定上腔静脉右侧
壁或右心房壁，第二孔入持针器上腔静脉右侧壁或右心房壁靠近上腔静脉位置缝
合一荷包缝线，套阻断带 ，自第三孔引出，第二孔入尖刀，在荷包线中央切开小
口，选用普通上腔静脉插管如第三孔，在引导钢丝 引导下经胸壁操作孔进入胸腔
和右心房，头端向上插入上腔静脉。这种情况下，股静脉插开口退到下腔静 脉开
口以下，阻闭下腔静脉时不妨碍其引流。
4.主动脉根部心肌保护液灌注管的放置与固定
第三孔入胸腔镜，调整角度和位置，整体扫视纵隔的右胸腔面，
儿童患者切除部分或全部胸腺 组织，于右隔神经前斜行切开心包，上至主动脉弓
起始部心包返折处，下至下腔静脉根部，后心包切缘缝 合一根牵引线，自第三孔
引出。第一孔入组织镊子提起上腔静脉，第二孔入精细剪刀剪开上腔静脉内外侧
与右肺动脉间的心包返折处，分离其间隙，第二孔入长直角钳，游离上腔静脉，
套阻断带于第三 孔引出；第一孔入组织镊子向右牵拉心包，第二孔入精细剪刀分
离下腔静脉右侧心包返折处，第二孔入肾 蒂钳，游离下腔静脉，套阻断带于第三
孔引出。调整胸腔镜位置，暴露升主动脉根部，第一孔入镊子，第 二孔入持针器，
缝合冷灌针+U;字荷包，套阻断套管于第三孔引出。收紧上、下腔静脉阻断带，
并行转机，降温。
第二孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露好升主动脉根部，自第三孔入冷
灌针，+U;字荷包线套冷灌针翼一侧，插入升主动脉根部，收紧阻断线，接灌注
管，不停跳房间隔缺损 修补术患者灌注针接负压引流，左心排气。停跳手术患者
第三孔入升主动脉阻断钳，降低‘体外循环灌注 流量，于插冷灌针远段水平方向
阻断升主动脉，灌注针灌注冷停跳液，心脏停跳。
5.左心减压管和排气管的放置
排气管的放置：多数情况下，主动脉根部心肌保护液灌注结束 后，灌注管可
以连接左心吸引管达到排气作用；左心减压管：第三孔入胸腔镜，暴露右上肺静
脉 入左心房连接处，第一孔入组织镊子，第二孔入持针器于右上肺静脉入左心房
连接处前壁缝合一荷包线， 套阻断带自第三孔引出，左心房引流管自第三孔入胸
腔，尖刀于荷包线中央切一小口，扩张，将左心房引 流管插入左心房，收紧阻断

带。还可以经房间隔卵园窝插管，建立左心引流。
（二）外周体外循环管理
股动、静脉建立体外循环的缺点是下半身的血供好于上半身、腹部器 官保护
好于心脑肺、建立体外循环侧下肢的缺血和缺氧，所以全身各重要器官除了中央
型体外循 环对身体的非生理性血流动力学改变外，还要承受上述缺点所带来的额
外损伤，所以提出了改良外周体外 循环，就是在上述体外循环插管的基本思路的
基础上，为了避免增加外周体外循环导致的并发症而采取的 措施，主要包括提高
转机流量、低温技术、适当保持肺通气和保持建立体外循环侧下肢的持续血供。操作管理上有其特殊性。
1.体外循环的启动
建立股动静脉插管后启动体外循环，注意 观察动脉阻力与静脉引流量，平稳
后再行左侧单肺通气，进行手术操作，避免因通气不足产生低氧血症。
2.静脉引流管理
体外循环启动时，可以采用单纯重力引流，运行平稳后，如果静脉引流量不
能满足全身灌注的需要，可以采用辅助静脉引流（AVD）。常用方法有两种：主
动辅助静脉引 流（KAVD）和真空辅助静脉引流( VAVD）。目前很少采用。
3.上、下腔静脉阻闭和停止肺通气
上、下腔静脉阻闭后才能停止肺通气，否则心脏跳动搏出 的血液是静脉血，
股动脉逆行灌注的动脉血达不到主动脉根部，会造成心脏，甚至大脑缺氧。
4.心肌保护液的灌注
与常规心脏手术基本相同，顺行灌注时如果心脏停搏不理想，应该注意 排除
灌注管脱出和主动脉瓣关闭不全的可能性，如果是后者，应该采用逆行灌注方法。
逆行灌注 时，插管和注意事项与常规体外循环心脏手术相同，必要时采用食道超
声检查插管位置。
5.诱导心脏复跳
开放升主动脉前，取头低位，停止左心吸引，经心肌保护液灌注插管缓慢吸
引协助排气，反复膨胀肺脏，促进肺内血液进入左心，确认排气干净后，缓慢松
开升主动脉阻闭 ，同时开动左心引流。心脏多能顺利复跳。如果出现持续的室颤，
可以应用体外粘贴电极进行除颤。
6.体外循环的撤离
体外循环撤离的指征与常规心脏手术相同，特殊点是应该在心脏操作完全 结
束，拔除主动脉根部心肌保护液灌注管、儿童上腔静脉插管，所有心脏切口全部
缝合完毕，心 包、胸壁切口完善止血后才考虑脱离体外循环。
四、全腔镜下房间隔缺损修补术（一）胸壁三孔
第一孔为左手操作器械入孔，于胸骨右缘第三或四肋间，长l cm,依次切开
皮肤、皮下，分 离肋间肌肉，断开呼吸管道入胸，入组织镊子、右心房牵引线；
第二孔为右手操作器械入孔，于右锁骨中 线外侧第五或六肋间，长1-1. 5cm，依
次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，断开呼吸管道入胸， 入剪刀、游离上腔静脉
套阻断带、游离下腔静脉套阻断带、缝合升主动脉灌注针荷包持针器、缝合房间< br>隔缺损持针器，插、拔升主动脉灌注针时入胸腔镜；第三孔为胸腔镜入口，于右
腋中线第四或五肋 间，长约1. 5-2cm，依次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，断
开呼吸管道入胸，自此孔引出上、 下腔静脉阻断带、冷灌针、入升主动脉阻断钳、
心包牵引线、右心房牵引线。各孔的位置应根据患者的体 型、心脏的位置膈肌在
平卧时隔肌顶的位置，适当调整。三孔切开的顺序为：首先切开第三孔，置入刀< br>
口保护器，入胸腔镜，调整角度、位置、亮度、对比度、白平衡和焦距，胸外按
压第一 孔位置，确定胸腔内位置，观察是否适当，然后切孔，置入刀口保护器；
同样胸外按压第二孔位置，确定 胸腔内位置和右侧隔肌顶位置，观察是否适当，
然后切孔，置入刀口保护器。
（二）胸腔镜下上、下腔静脉套阻断带和缝合灌注荷包线
第三孔入胸腔镜，调整角度和位置， 整体扫视纵月高的有胸腔面，儿童患者
切除部分或全部胸腺组织，于右隔神经前斜行切开心包，上至主动 脉弓起始部心
包返折处，下至下腔静脉根部，后心包切缘缝合一根牵引线，自第三孔引出，前
心 包切缘不缝合牵引线。第一孔入组织镊子提起上腔静脉，第二孔入精细剪刀剪
开上腔静脉内外侧与右肺动 脉间的心包返折处，分离其间隙，第二孔入长直角钳，
游离上腔静脉，套阻断带于第三孔引出；第一孔入 组织镊子向右牵拉心包，第二
孔入精细剪刀分离下腔静脉右侧心包返折处，第二孔入肾蒂钳，游离下腔静 脉，
套阻断带于第三孔引出。调整胸腔镜位置，暴露升主动脉根部，第一孔入镊子，
第二孔入持 针器，缝合冷灌针+U;字荷包，套阻断套管于第三孔引出。收紧上、
下腔静脉阻断带，并行转机，降温 。
（三）插灌注针和阻断升主动脉
第二孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露好升主动脉根部 ，自第三孔入冷灌
针，+U;字荷包线套冷灌针翼一侧，插入升主动脉根部，收紧阻断线，接灌注管，< br>不停跳房间隔缺损修补术患者灌注针接负压引流，左心排气。停跳手术患者第三
孔入升主动脉阻断 钳，降低体外循环灌注流量，于插冷灌针远段水平方向阻断升
主动脉，灌注针灌注冷停跳液，心脏停跳。
（四）心脏缺损修补过程
第三孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露右心房，第一孔入镊子，第 二孔入
剪刀，平行房室沟方向，剪开右心房，前、后切缘分别缝牵引线自第一孔、第三
孔引出， 暴露右心房内部结构，必要时可适当放松下腔静脉阻断带，送入股静脉
插管，使心房内静脉引流管上弓至 三尖瓣，收紧下腔静脉阻断带，暴露房间隔。
第一孔入镊子，第二孔入持针器，4-0或5-0滑线连续 缝合房间隔缺损或者大的
房问隔缺损采用牛心包补片4-0或5-0滑线连续缝合修补，体外打结推结器 推入；
室间隔缺损，左心房引流管经第三孔入胸腔，自卵圆窝处切孔插入，自第一孔入
心室拉钩 ，如为膜部室间隔缺损，第一孔入镊子，第二孔入持针器，4-0或5-0
滑线连续缝合或补片修补室间 隔缺损，体外打结推结器推入；如室间隔缺损位于
膜周部、肌部、峪部、干下位置时，可在室间隔缺损近 、远边缘缝牵引线分别自
第三孔、第二孔引出，固定在孔周围铺巾，暴露室间隔缺损，然后第一孔入镊子 ，
第二孔入持针器，4-0或5-0滑线连续缝合或补片修补室间隔缺损，体外打结推
结器推入 ；膨肺观察有无溢血，观察无异常溢血后，升主动脉灌注针接负压引流
排出左心系统气体，通知灌注师复 温，4-。或5-。滑线连续缝合右心房切口，体
外打结推结器推入。
（五）开放升主动脉阻断钳、心脏复跳
第二孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露升主动脉根部 ，头低位，灌注针排
气，开放升主动脉阻断钳，心脏复跳，如不复跳可用体外除颤50瓦秒除颤，拔出灌注针，灌注针荷包线胸腔外打结，推结器推入扎紧，观察有无出血，有出血
可再缝荷包止血。第 三孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露纵蝠全景，第一孔入
镊子，第二孔入持针器，缝合心包一针，体外 打结推结器推入，调整胸腔镜位置，
暴露胸壁孔内腔面，检查有无出血。

（六）停止体外循环、缝合刀口
体外循环复温满意后，调整流量，复查动脉、静脉血气分析， 各项指标正常
后，逐步停机。拔出股静脉插管，中和肝素，第三孔入胸腔镜，再次观察心脏、
心 包和胸壁各孔有无出血，无异常后，撤出胸腔镜，缝合胸壁孔，血流动力学稳
定后，拔出股动脉插管，6 -0滑线缝合股动脉、股静脉切口，缝合皮肤，于第二
孔置入胸腔闭式引流管，胸部固定一针，手术结束 。