房间隔缺损介入治疗现状与未来(精)

2021年1月10日发(作者：生化后怎么抓紧怀孕)

置、连接关系,并能直观观察心脏运动情况,借助造影剂亦能发现较小异常通道,
对 于CHD的检测也有一定价值,但由于设备昂贵,造影剂价格不菲,因此临床较少应
用其作为CHD的检 测手段,其主要优势还在于诊断复杂性CHD的主动脉弓降部发
育情况以及先天性冠状动脉畸形;C MR I可从不同的方向与角度对心血管系统进行
扫描和观察,结合电影系列能较清楚显示心脏与血管的 解剖结构、血流方向,较易发
现其位置、大小、形态、连接等的异常改变,但其同样存在一些局限性,如 设备昂
贵、扫描时间较长、心脏专业技术人员缺乏、存在检查禁忌证等,因此临床也少有
应用C MR I 来诊断CHD,其主要优势在于观察复杂性CHD的肺动脉远端分支发育
情况以及粗大的侧支 循环血管,而且对于心室功能的测定,尤其是检测右心室功能,是
目前临床公认的“金标准”。
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收稿日期:2008204225
(本文编辑:李小清
房间隔缺损介入治疗现状与未来
朱鲜阳 陈火元 综述
(沈阳军区总医院, 辽宁 沈阳 110016
St a tus and Advancem en t i n I n terven ti ona l Therapy of A tr i a l Sept a l D efect
ZHU Xian2yang, CHEN Huo2yuan


(D epart m ent of Congenital Heart D isease,General Hospital of Shenyang M ilitary
Region, Shenyang 110016, China
文章编号:100423934(24 中图分类号:R541.1;R541.4+6
文献标识码:A
摘要: 房间隔缺损为常见的先天性心脏病,介入治疗已成为房间隔缺损 主
要的治疗方法,随着封堵器及传送装置的发展,临床应用越来越广泛,治疗的对象及手
术并发 症逐渐受到重视,现就房间隔缺损介入治疗现状和进展做一综述。
关键词: 房间隔缺损;介入治疗;封堵器材
Abstract: A trial sep tal defect(AS Dis relatively common in congenital heart
aneous cl osure of AS D have been be2 come frequently and p redom
inant therapy.W ith the devel op ing of vari ous devices and the delivery syste m designed
and manufactured,tran2
scatheter cl osure of AS D may be accompanying more and more wides p read app
licati on in was that i m portant t o choice of indicati on, mani pulate technique
nor malizati on,and p revent comp licati status and advance ment of AS D cl osure
are discussed.
Key words: atrial sep tal defect;interventi onal therapy;sep tal occluder
房间隔缺损(atrial sep tal defects,AS D约占先心病的10%~20%左右,传统的
开胸修补手术创 伤大,因而创伤小、并发症少的介入治疗成为AS D治疗的首选方
法。经导管封堵AS D已有30余年的历史,近10年来得以在临床上推广应用,我国
每年约有近万人次进行AS D封堵治疗,现主要对AS D封堵器的研发、适应证选择
和远期疗效评价等做一综述。
1 AS D封堵器研制的进展


1976年King和M ills[1]首次使用的双伞形装置行经导管AS D封堵术,但因运
载补片的导管系统粗达23F,临床试用后随即淘汰。上世纪80年代Rash2 kind[2]研
制出系列的AS D封堵器,1989年Cla m shell 封堵器[3],因 其残余分流率高达
27%~44%,补片弹簧臂断裂发生率高而中止临床试用。1997年Cardi2 oSEAL[4,5]临
床使用,此种封堵器采用具有抗疲劳特性的合金骨架和聚酯绦纶片组成的盘状结 构,
安全性能好,但需11F输送鞘管,不适用≤2岁或体重≤8kg的小儿,且型号少仅适用于
20mm以下的缺损。1999年带有镍钛合金的微弹簧装置的ST ARFlex封堵器进行临
床试验获得满意效果,并发症的发生和Amp latzer封堵器没有明显的差别[6],目前已
在临床广泛应用。1997年Amp latzer [7]发明了双盘状的镍钛合金封堵器,由超弹性
镍钛合金丝编织而成,外形呈圆盘形,两个圆盘中间部 分为长4mm圆柱形,圆盘部分
比中间部分的直径左房面大14mm,右房面大10mm。封堵器中间有 3层聚酯片。封
堵器两端受力牵拉时呈线条状,放松后可自行恢复原状,操作简单、安全,并发症少,是
目前国内主要使用的封堵器,并已完全国产化。但有封堵器脱落、心脏穿孔、血管
栓塞等并发症 发生,且封堵装置中金属镍钛含量高,左房占据体积大等缺点。相对较
新的Helex封堵器[8210 ]是在一单根镍钛合金丝的网架上连着具有延展性的聚四氟
乙烯膜,能通过9F 输送鞘,释放后能和房 间隔的曲线面很好的接触,聚四氟乙烯膜可
使细胞快速通过,利于内皮细胞较快的覆盖,该封堵器对直径 ≤22mm AS D有很好的
效果,与外科手术相比在治疗上没有明显差别[11],但22mm以上 的缺损残余发生率
明显增加。
新一代可吸收的封堵器B i oST AR取得满意的实验效 果,该封堵器的盘状结构
是用猪小肠的粘膜下层组织通过生物工程技术提纯的非细胞胶原基质组成,骨架 与
Cardi oSEAL相同,骨架上附有肝素复合物,能减少蛋白质、血细胞在骨架上的沉积
和防止血栓的形成,盘状结构的胶原基质能快速地和房间隔结合,在约24个月后胶原
基质被机体组织 所吸收并取代[12]。封堵后还能再次行房间隔穿刺[例如心房颤动
(房颤消融]。临床试验结果显示 ,B i oST AR封堵器封堵AS D 安全、可行和有效,但
由于价格昂贵,目前在国内还未有使用。
2 AS D介入治疗研究进展


2.1 AS D患者应尽早治疗
AS D介入治疗标准为右室容量负荷,肺循环血流与体循环血流量比值(QpQ
s≥1.5,缺损有足够的缘,AS D最大伸展直径在36~38mm。Mur phy等随访30年 术前
无肺动脉高压、心力衰竭及房颤的123例患者,早期施行关闭手术,生存率与正常人
相同 。24岁前实施手术者,长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同。40岁以后
手术者,生存率仅40 %,且房颤的发生率增高。因此,对于有或无症状的成人AS D患
者,只要超声检查有右室容量负荷的证据,均应尽早关闭AS D。
2.2 AS D伴重度肺动脉高压
AS D并肺动脉高压介入治疗的禁忌证是不可逆转的肺动脉高压,当肺血管阻力
显著增加,肺循环血流量体循环血流量<1.2,但肺血管阻力增加到何种程度成为禁忌
尚无确 切答案。Steele等[13]分析了25年治疗的40例肺血管阻力明显升高者,发现
肺血管阻力指 数高于15Um-2外科手术不再有任何益处。对这类病人判断肺动脉
高压是因分流量引起的动力型还是 由于肺血管病变引起的阻力型甚为重要,明确肺
动脉高压性质后可采用相应的治疗方法。对于伴明显三尖 瓣反流、房水平双向分流
以左向右为主者,如果肺动脉压力与主动脉压力比≤0.8,球囊封堵AS D 后,测量肺动
脉压力下降20%以上,而主动脉压力不降或下降不明显,血氧饱和度升高90%以上和< br>三尖瓣反流减轻,说明肺血管床有反应性,可以行介入治疗。Jose等[14]对29例[平均
年龄(56±14岁]AS D伴肺动脉收缩压>40mm Hg(1mm Hg=0.1333kPa[平均(65±23
mm Hg],QpQ s平均值(1.8±0.5者行AS D封堵治疗后,平均随访(21±14月,超声心动
图检查示肺动脉压持续降低(31±11mm Hg,证实部分AS D并肺动脉高压者行介入治
疗是安全和有效的。如果封堵试验肺动脉压力下降不明显,而QpQ s≥1.3,可以使用
带
孔AS D封堵器进行封堵,术后给以降肺动脉压药物(波生坦、万 他维、西地那
非等治疗,沈阳军区总医院对11例AS D合并重度肺动脉高压的患者使用带孔AS D
封堵器治疗,近中期随访结果满意,但远期疗效有待进一步观察。
2.3 AS D伴左心功能不全


AS D患者由于长期右心室容量负荷使左室受压不能充分充 盈,左室心肌缺乏锻
炼,同时心肌细胞的凋亡,左心功能都会有不同程度损害,封堵AS D后,左室容 量负荷
的急剧增加,左心室不能代偿,将会出现胸闷、呼吸困难等左心功能不全表现,甚至于
致 命性肺水肿[15],一般认为左心房平均压上升大于10mm Hg有潜在左心功能不全,
需用药预防 ,可选用速尿、多巴胺、米力农等。Holzer等[16]对1例85岁AS D患者
行介入治疗,球 囊封堵后左房压明显升高,说明病人左室不能承受新的容量负荷,有发
生左心功能不全的潜在危险,遂放 弃封堵,选用一个带孔的Amp latzer封堵器进行封
堵,术后3个月随访病人症状明显减轻,右 室压亦持续降低。封堵器留一小孔,可以传
递左房压,不致使左房压大幅度增加,同时增加左室容量,使 左室心肌逐步得到训练,随
访心功能稳定后可考虑再次介入治疗。
2.4 AS D介入治疗效果判定
早期应用Cla m shell和Sideris为主,随访中有26.3%~ 44.4%残余分流,高于外科
手术的7.8%~ 16.4%,限制了临床应用,改进的AS D封堵器可减少并发症,降低残余
分流。4008例AS D患者使用Amp2 latzer封堵器的 报告中,成功率达97.3%,1年完
全封堵率94.9%。Marco等[17]对70例AS D患 者研究其介入治疗后左心大小和形
态的变化,发现术后24h左心腔开始增大,左心功能有所改善,术后 3个月时明显增大,
左心功能显著改善。
3 AS D介入治疗并发症
AS D介 入治疗已有30余年的历史,因其相对安全,操作简单,创伤小而迅速为医
生和患者所青睐。必须强调的 是,介入虽然安全,但并发症同时存在,有些并发症甚至
可能发生在介入数年后。最近对1355例卵圆 孔未闭(PF O介入患者进行meta分析,
严重并发症(包括死亡、心包压塞、肺栓塞占1.5%, 轻微并发症(包括房性心律失
常、一过性传导阻滞、空气栓塞、无症状的血栓、封堵器断裂、血管损伤占
7.9%[18]。AS D介入患者由于选择封堵器要比PF O大,可能出现的并发症会更高。
AS D介入治疗并发症有:(1血栓栓塞:一项对1000例AS D患者介入后的研究显示
[19],血栓的发生率为2%,其中3例出现轻微的脑卒中,1例出现一过性 脑缺血发作(TI


A。血栓的发生率在不同的封堵器上有所差别,CardialSEAL约7.1%, StarFlex约
5.7%,而Amp latzer为0%,房颤和房间隔膨出瘤是血栓形成的危险因素。因此,AS D
介入后应强调抗血小 板治疗3~6个月,同时需要心脏超声监测血栓形成。(2主动脉
2右房或左房瘘:文献报道封堵AS D后封堵器磨损能导致主动脉窦破裂[20],另外,还
可磨损心房游离壁使其穿孔致心包压塞,引起血 流动力学变化,需外科手术治疗。有
报道术后3年出现封堵器磨损破溃的现象[21]。因此,AS D 封堵术后应长期监测,特
别是使用大型号的封堵器。(3传导阻滞:一项研究显示[22],大约6%的 AS D患者在
介入术后数天出现不同程度的房室传导阻滞,越大的封堵器出现的风险越大,抗心律失常药物治疗可使其恢复正常。
(4偏头痛:对偏头痛发作的研究,文献报道不尽一致。有研究显示,偏头痛的AS
D或PF O患者,在行介入治疗后,偏头痛发作可减轻或消失[23]。而Josep 等[24]报
道AS D和PF O在使用Amp latzer封堵器介入治疗后,反而出现偏头痛的发作,其发
生率在7% ,而使用其他类型的封堵器,偏头痛的发生率可能要低[25]。目前对其发生
机制尚不很清楚,考虑是 由于封堵器表面的活化血小板释放52羟色胺,后者引起偏头
痛发作。另外,封堵器的镍元素向体内释放 [26],偏头痛发作可能与机体对镍的反应
有关[27]。
4 展望
随着科技的 进步,新型封堵装置会不断出现,可吸收的封堵器由于其对机体的炎
症反应轻,封堵器90% ~95% 的成分会被机体吸收,最终被机体组织取代,真正大大提
高了封堵器的生物相容性,且该封堵器不会为日 后行房间隔穿刺造成麻烦,因此可吸
收的封堵器会是以后发展的主要方向。AS D介入治疗的并发症会 随着对介入技术
认识的不断加深会有所减少,目前临床上对各种类型的封堵器应根据循证医学的原
则进行长期的随访观察,比较各种封堵器之间以及与外科手术之间的安全性、有效
性,更好的总结经验 ,提高治疗水平,使AS D介入治疗达到更加满意的效果。
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收稿日期:2008205212
(本文编辑:郭 宪
室间隔缺损介入治疗现状及展望
谢学刚 张玉顺 和旭梅 综述
(西安交通大学医学院第一医院心血管科, 陕西 西安 710061
Curren t St a tus and Prospect of Tran sca theter
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X I E Xue2gang, ZHANG Yu2shun, HE Xu2mei


(D epart m ent of Cardiology,The First Hospital of X i’an J iaotong U niversity, X
i’an 710061, China
文章编号:100423934(24 中图分类号:R541.1;R541.1+6
文献标识码:A
摘要: 室间 隔缺损是最常见的先天性心内畸形之一,既往外科修补是唯一
治疗方法,近年经导管介入治疗室间隔缺损 发展迅速,现从适应证、禁忌证、封堵器
的选择、治疗效果及如何减少并发症等角度,提出应根据左室造 影形态结合超声检
查选择封堵器,对患者实施个体化的介入封堵治疗,说明室间隔介入封堵治疗安全有< br>效,可作为具有适应证患者的首选治疗方法。
关键词: 室间隔缺损;介入治疗
Abstract: Ventricular sep tal defect is one of the most common congenital heart
malf or mati surgery repair was an unique treat2 ment,but now transcatheter
interventi on devel op rap om s ome as pects such as indicati on,contraindicati
on,choose of occluder devices, treat m ent outcome,and how t o reduce comp licati
ons,we conclude that selecti on of occluder devices must base on left ventricul ography
mor2 phous and echocardi atheter cl osure therapy of ventricular sep tal
defects is safe and could be the first choice for