舒畅结婚早产儿的五关管理

2021年1月10日发(作者：离婚再结婚需要什么手续)

早产儿的五关管理
导读与思考：

目前我国的早产儿数居全球第二位，护理早产儿，尤其是极低及超低体重儿极具挑战
性， 护士需清楚其特点而在临床中个体化地评估及实施护理措施。

思考：早产儿管理包括哪几个方面？

附件
（一）体温管理

1．散热特点 辐射、传导、对流、蒸发为皮肤散热的四种方式。当环境温度＜体温时，可通过
辐射、传导、对流和不显性蒸发散热，散热量占总量的70%；环境温度≥体温时，蒸发是唯一
的散热 途径。

（1）辐射散热：辐射散热是胎龄＞28周的早产儿和暖箱内裸体婴儿热量丢失的主要 方式。因
此，早产儿出生后应注意产房及NICU房间的环境温度及暖箱或辐射保暖台的温度。

（2）传导散热：早产儿与一切低温物体接触时通过此种方式丢失热量，建议出生后包裹早产
儿 的襁褓、衣服和包被最好先使用温热器进行预热，防止传导散热。

（3）对流散热：常见于将 早产儿从产床转移到辐射台的过程中，头罩吸氧时可通过头部丢失
大量热量，因此建议在使用头罩吸氧时 尽量给新生儿戴绒绒帽，以防散热过多。

（4）蒸发散热：蒸发散热是胎龄25周～27周早 产儿生后最初10天处于干燥环境下热量丢失
的主要形式，因此应注意患儿暖箱内湿度的调节。

2.早产儿暖箱温度调节参考范围见表10-3


3．低体温的预防

（1）保暖措施：提供中性温度，包括出生时、转运过程中、入NICU后三个环节。

1）出生时：产房环境温度24℃～26℃、湿度50%，生后立即置于预热辐射保暖台上进行操
作， 小早产儿转入NICU前于塑料薄膜或保鲜袋包裹头身体，头戴毛绒帽保暖。无异常的近足
月儿转运至母 亲身旁试行母婴同室。评估环境温度，实施袋鼠式护理（与母亲皮肤与皮肤接触）
等。

2）转运过程中：采用转运暖箱或加温转运床垫进行转运。

3）入NICU后：给予 体温监测及保暖、控制感染、供给热量、纠正酸中毒和水电解质紊乱、
纠正器官功能障碍等措施同时进行 。

（2）体温监测：足月儿的正常腋温为36.5℃～37.5℃，早产儿正常腋温为36. 3℃～36.9℃。

国内定义＜35℃为低体温，美国儿科协会和WHO建议将低体温定义为＜36.2℃。

分为三种类型：

①潜在寒冷应激（36.2～36.5℃），需要查找原因。

②中度低体温（32.0～35.9℃），应立即保暖。

③重度低体温（＜32℃），予以紧急、高效的保暖措施。

4．低体温的处理

（1）处理流程：包括复温、供给热量、纠正酸中毒和水电解质紊 乱、纠正器官功能障碍、控
制感染等。

（2）复温方式：

1）单 纯低体温：对于低体温的复温速度，国内外尚无统一标准。国外的一项回顾性调查研究
表明，快速复温（ 复温速度≥0.5℃h）和缓慢复温（复温速度＜0.5℃h）对早产儿的预后并
无明显差异，但快速复 温可明显降低呼吸窘迫综合征的发生率。临床应根据患儿的实际情况选
择采用快速复温或缓慢复温。
2）寒冷损伤综合征（新生儿硬肿症）：应采用逐步复温的方式。国内文献指出，①直肠温度＞30℃（轻中度低体温）：在6h～12h内恢复正常体温。②直肠温＜30℃（重度低体温）：
12h～24h内恢复正常体温。③复温速度：一般为每小时提高暖箱温度0.5℃～1℃，直至达到
适 中温度，但一般不超过34℃，以维持患儿体温每小时升高0.5℃为宜，复温期间每30min
测量1 次体温，直至恢复至36℃。

（二）呼吸管理

早产儿呼吸系统容 易出现的近期并发症是NRDS、呼吸暂停、肺炎、呼吸衰竭，远期并发
症是BPD。应针对这些并发症 进行观察及预防。

1．呼吸监测 密切观察生命体征、面色、神志、胸廓运动和血气分析结 果等。安置生命体征监
护仪或脉搏血氧饱和度仪，设置呼吸机报警上下限值，记录呼吸机参数等。

2．气道管理 主要为胸部物理治疗。

（1）禁忌症：超低出生体重儿、颅内 出血、肺出血、胸廓畸形、局部皮肤缺损者禁止胸部物
理治疗。

（2）方式：主要包括拍背、震颤排痰、体位疗法、雾化及吸痰等。

3．呼吸支持

（1）氧疗指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时动脉血氧分 压（PaO
2
）＜50mmHg
或经皮血氧饱和度（TcSO
2
）＜ 85%者。

（2）氧疗目标：维持SPO
2
在90%～95%之间（不超过 95%），或动脉氧分压在50mmHg～
80mmHg（早产儿的PaO
2
为50m mHg～70mmHg）。使用空氧混合仪进行氧疗，并使用
氧浓度监测仪监测吸入氧浓度，吸入氧气应 进行加温湿化。

（3）持续气道正压呼吸：包括五种无创通气模式，分别为①经鼻高流量鼻塞 通气（HFNC）②
经鼻持续气道正压通气（nCPAP）③气泡式鼻塞持续正压通气（bubble CPAP）④经鼻双水平
正压通气（nBiPAP）⑤无创高频震荡通气（nHFO）；临床应根据病人 情况选择合适的呼吸通
气模式。

（4）机械通气应用指征：①频繁发生呼吸暂停者， 经药物治疗或无创辅助通气干预后病情无
明显改善。②呼吸窘迫综合征患儿需使用肺泡表面活性物质（P S）治疗时。③FiO
2
＞0.6～0.7，
PaO
2
＜50～60 mmHg或TcSO
2
＜85%（紫绀型先天性心脏病除外）。④PaCO
2
＞60～
65mmHg，伴有持续性酸中毒（pH值＜7.20)。⑤全身麻醉的新生儿。通常根据患儿 的病情特
点及自主呼吸情况选择合适的通气模式，常用通气模式有SIMV、AC、SIMV+PSV等 。

（三）营养管理

1．早产儿的营养目标

（1）提供 “积极的、个体化的”营养支持，使生长速率接近宫内生长速率到矫正胎龄达40周，
满足生长发育的需 求。

（2）促进各器官系统的成熟，保证神经系统的发育，有利于远期健康，防止营养缺乏或 过剩
引起的近期和远期不良影响。

1）早期影响：早期营养不仅影响大脑发育、身体 构成（包括肌肉、脂肪沉积和骨、无机盐的
密度），还影响代谢过程（胆固醇、脂质、蛋白质、基因、受 体、激素等）。

2）远期影响：早期营养还可影响与饮食相关的成人慢性疾病（如糖尿病、肥 胖、心血管疾病、
高血压、卒中、癌症、衰老等），免疫力，体力和认知学习能力。

3）宫外生长发育迟缓（extrauterine growth restriction, EU GR）：指早产儿生后纠正胎龄
40周内生长速率低于宫内孕晚期的生长速率，小于宫内生长速率期望值 的第10百分位，可影
响头围和身长。

4）营养程序化：即在发育的关键期或敏感期 的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至
终生的影响。

（3）营养支持目标要基于“两个体重标准”和“三个年龄阶段”。

1）两个体重标 准：国外是指出生体重＜1000g和＞1000g，我国则以1500g为界，即＜1500g
和＞1 500g。

2）三个年龄阶段：包括转变期、稳定- 生长期和出院后期，见表10-4。


2．肠内营养 只要肠道有功能就要利用它 。早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完
整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃 肠功能成熟的作用。

（1）肠内营养的指征：无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的所有早产儿。

（2）喂养禁忌症：

1）绝对禁忌症：先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消 化道出血、怀疑或明确诊断为
NEC。

2）相对禁忌症：血流动力学不稳定（休克需 液体复苏或血管活性药物多巴胺＞5μg（kg﹒
min）、动脉导管未闭（PDA）需药物或手术关闭 ，各种原因所致多脏器功能障碍。

（3）开始喂养时间：①出生体重＞1000g、病情相对 稳定者可于生后12h内开始喂养。②有
严重围产期窒息（Apgar评分5分钟≤4分）、脐动脉插管 或超低出生体重儿可适当延迟至24h～
48h开奶。③消化道梗阻、怀疑或诊断NEC、血流动力学不 稳定、多器官功能障碍者在病情缓
解之前不宜喂养。

（4）奶源选择：首选亲母母乳 喂养，如无法获得母乳则以捐赠母乳替代，最后选择早产儿专
用院内配方乳喂养。

（5）早期微量喂养（early minimal feeding, EMF）：喂养量＜10～2 0ml(kg﹒d)，适用于
胃肠道发育不成熟的早产儿。EMF为非营养性喂养，目的在于促进胃肠道 功能成熟，改善喂养
耐受性。

（6）喂养方式选择：取决于吸吮-吞咽- 呼吸三者之间的协调发育成熟度。

1）经口喂养：包括母乳喂养和奶瓶喂养，适用于吸吮、吞咽功能较好者。

2）鼻饲 喂养：为一种非生理性的喂养方法，使早产儿吸吮机会受限，故应配合非营养性吸吮
逐步向经口喂养过渡 。鼻饲喂养适应症包括：①＜32周的早产儿。②吸吮、吞咽功能不协调，
不能耐受经口喂养者。③因疾 病本身或治疗因素不能经口喂养者。④作为奶瓶喂养不足的补充。

3）口腔支持：采用非营养性吸吮、口腔按摩、吞咽功能训练等促进吸吮-吞咽-呼吸功能成熟。
喂奶前先进行经口喂养评估，喂奶时予以体位支持、下颌支持及根据患儿呼吸情况调整节律。

3．胃肠喂养中的问题及对策

（1）喂养不耐受：传统观念常常将喂养不耐受定义为 一组临床症候群，如①喂奶后频繁呕吐，
呕吐次数≥3次天。②残余奶量超过上次喂养量的30%或大于 2mlkg或持续喂养时超过1h
的量。③腹胀，24h腹围增加＞1.5cm，伴有肠型。④胃内回抽 出咖啡样物或胃残留物被胆汁
污染。⑤大便潜血阳性，或大便稀薄，还原物质超过2%（乳糖吸收不良） 。⑥奶量不增加或
减少＞3d。⑦体质量不增，10d后体重增加＜15g（kg·d）。⑧呼吸暂停和 心动过缓的发生
明显增加。若出现上述情况之一即可考虑为喂养不耐受。而目前最新研究证明：①无需常 规检
查胃残余量（gastric residual volume，GRV），在喂养量固定的情况 下检测GRV是没有必
要的，且不把GRV作为早期识别NEC的一项重要考虑指标。只有达到最小喂养 量后才在喂养
前检查胃残余量。②因受观察者测量差异的影响，腹围不作为衡量喂养耐受性的可靠指标， 无
需常规测量腹围。③单纯的绿色或黄色胃残留物是无关紧要的，只有当胃潴留物中有出血时才
需禁食；呕吐物为胆汁时可能表明有肠梗阻。干预方法包括优选母乳喂养、早期微量喂养、个
性化喂养、 暂停喂养、口服胃动力药等。

（2）坏死性小肠结肠炎（NEC）：临床表现差异较大，或以 全身非特异性感染为主，或表现
为典型胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便血三联征，X线呈非典型或典型表 现。处理措施包括禁
食、胃肠减压、积极抗感染、肠外营养和支持治疗，肠穿孔者需手术治疗。

4．肠外营养

（1）适应症：在肠内营养尚未建立前或因疾病影响不能经肠道喂养 者。肠外营养可提供足够
的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等，以维持早产儿早期 的生长所需，
营养的目标是达到宫内生长的速度，即15g（kg·d）～20g（kg·d）。

（2）输注途径：包括周围静脉营养和中心静脉营养。周围静脉营养主要通过外周静脉输注部
分营养液，中心静脉营养可经PICC输入，适合需要静脉营养2w以上的早产儿，能量摄入从
30k cal（kg·d）～50kcal（kg·d）开始，以后每天增加10kcalkg，直至达到110kca l（kg·d）～
130kcal（kg·d），葡萄糖、脂肪、蛋白质按比例分配，同时补充维生素和 微量元素，奶量达
120mlkg时可停静脉营养。

（四）黄疸管理
黄疸治疗要充分考虑胆红素值、出生体重、日龄以及有无胆红素脑病的高危因素四个方面，重
点在于 防止胆红素脑病的发生。

1．光疗 治疗黄疸的主要手段。

（1）胎龄＜30w的极低出生体重儿可实施预防性光疗。

（2）生后7d内（尤其 是≤3d时），胆红素值接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红
素水平。

（3 ）“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，根据临床病史、病程和体检做出判断，
权衡利弊之后选 择光疗或严密监测胆红素值。

（4）光疗设备有光疗箱、光疗毯、LED光疗仪，分蓝光、绿 光、白光，以蓝光最好。分连续
光疗和间隙光疗，前者为24h连续照射，后者为照10h～12h，间 歇10h～12h，具体照射时
间依病情而定。（5）光疗失败是指光疗4h～6h后，血清胆红素仍上 升0.5mg（dl·h），应
积极准备换血。

2．换血疗法 是治疗新生儿重度黄疸非常有效的方法。详见

3．药物治疗 对高胆红素血症的药物治疗包 括：肝酶诱导剂、白蛋白、免疫球蛋白、熊去氧胆
酸等，也可予微生态制剂以减少肠肝循环。

4．护理措施 ①密切观察黄疸变化情况，有无神经系统症状。②维持体液平衡，光疗时增加
15%～20%的水分摄入量，通过体重判断经皮水分丢失量。③做好皮肤护理，戴手套袜子、
勤翻身， 防止指甲抓伤皮肤或背部、足跟皮肤擦伤。④用不透光的眼罩和尿不湿保护眼睛和会
阴部，尿不湿不宜过 大，尽量使更多的皮肤裸露。⑤皮肤暴露部分禁止涂抹婴儿油和爽身粉等。
⑥密切监测体温变化，体温过 高时予暂停光疗，对症处理。⑦尽早开始肠道喂养并给予灌肠促
使胎便排出，减少肠肝循环。⑧观察有无 腹泻、青铜症、皮疹、低钙血症等光疗常见副作用，
给予对症处理。

（五）感染管理

1．感染监测 密切观察感染征象，必要时行相关实验室检查，如 白细胞计数和分类、血小板、
血培养、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（procalcitonin , PCT）等。

2．用药特点 对可疑感染者尽早获得病原学资料，根据病原学特点和药敏结果选择敏感抗生素
治疗。

3．减少医源性感染 ①尽量减少皮肤穿刺等侵入性操作，保持皮肤的完整性。②加强手卫生管
理，接触患儿前后均应洗手。③侵入性操作时严格执行无菌技术。④做好静脉导管维护，加强
肠内营养 管理，尽量缩短静脉置管天数。

4．护理措施 ①以预防为主，严格执行消毒隔离制度。② 做好病室空气、物品及设备的清洁消
毒工作，定期进行环境检测。③加强皮肤护理、口腔护理、脐部护理 等个人清洁卫生。④做好
机械通气病人的气道护理等。