网王 纯属意外最新椎基底动脉供血不足男

2021年1月9日发(作者：新生儿吐奶严重怎么办)
入院记录
姓

名

常光玉

出生

地


牛店镇牛西村

男

职

业 农民

性
年

别

龄

64
岁
入院日 期
2010-12-28.22 :
00
期
2010-11-28.22 : 30

民
婚

族

汉族

记录日
姻

患者本人

已婚

病史陈述者


诉： 阵发性头痛、头晕
3
天。
现病史：患者自
3
天前无明显诱因的出现头痛、头晕，伴有恶心、干
呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症 状，在家休 息，
未经任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就诊。整个发病过程 神清，
无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患 者发病以来，精神饮食欠 佳，夜间
睡眠可，大便未见异常。
既往史：既往无重大疾病史，否认有传染病史及其接触史，预防接种
随当地。无输血史、手术 外伤史及药物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地久居历史，无烟酒及其它不良嗜好，无精
神创伤史及毒物接触史，生活条件一般。子女均健康。
家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查
T37.0 °C P72
次 分
R20
次 分
BP16080
老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查
体合作。全身皮肤黏膜无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无 畸
形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未见异常。 双侧
鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽 反射正常。咽部无充血，双 侧扁
桃体未见肿大。颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静 脉无怒
张。胸廓无畸形，呼吸动 度可，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻 及干湿
性罗音。心 尖区无隆起
，
心尖搏动减弱，心界不大，心率
72
次 分，律整，
心音钝，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝 脾未触及，肝
肾区无扣击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱四 肢无畸 形，双
下肢无水肿，生理反射均正常，病理反射未引岀。
初步诊断：椎■基底动脉供血不足
医师签名:
病程记录
2010-12-28
, 22:
30
病历特点：
首次病程记录
(1)
、老年男性，阵发性头痛、头晕，伴有恶心、干呕。
(2)
、患者自
3
天前无明显诱因的出现头痛、头晕，伴有恶
心、干呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症状，在 家
休息，未经任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就诊。整个发病 过程
神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患者发病以来，精神饮 食欠
佳，夜间睡眠可，大便未见异常。
、查体：
T37.0 °C P72
次 分
R20
次 分
BP13080;
II1H
Hg

老年男性，神志清，精神可，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中， 咽
反射正常。颈部无抵抗感，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干 湿性
罗音。心尖区无隆起，心尖搏动减弱，心界不大，心率
72
次分，律 整，心
音钝，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正 常，生理反
射正常，病理反射未引出。
初步诊断：椎■基底动脉供血不足
诊断依据：（
1
）、阵发性头痛、头晕，伴伴有恶心、干呕
2
天。
（2）
、查体：老年女性，双肺呼吸音清
，
未闻及干湿
性罗音。心尖搏动减弱，心界不大，心率
72
次分，律整，心音钝，未闻
及病理性杂音。生理反射正常，病理反射未引出。
鉴别诊断：
脑梗塞为静息发病，一般伴无典型的颅内压增高征，脑膜 刺激征 阴
性多不伴有发热等症状，病理征（+ ）。
脑出血为急性发病，一般伴有典型的颅内压增高征，脑膜
阳性多伴有发热等症状。本病人为阴性
诊疗计划：
1 — 1
级护理，低盐、低脂饮食。
2
、 改善脑循环。
3
、 抗炎，对症处理、防治并发症。
4
、完善必要检查。
医师签名:
刺激征强