母婴群(精)妇产科病历书写范例

2021年1月9日发(作者：哺乳期喝纯牛奶下奶吗)


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妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁 婚姻:已婚
民族:汉族 职业:职员
籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人 可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史; 患者平素月经规律,430天,量中等,无痛经.3年前开始月经量
增多,经期延长,周期缩短,6-7 26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无
头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急 后重感,同年
单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日
小便1 0多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在
我院查子宫增大如孕12周大小 ,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下
腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增 多,无其他
不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者
9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡
眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降 糖等药物,2个月前查
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空腹血糖7.0mmolL.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来
血压增高,自述 最高达150100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心
脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血 史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音
嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
循环系统:无心悸, 活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕
厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸 ,淋巴结肿大,骨骼疼痛.
消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.
泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,
颜面水肿.
内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥
胖或明显消瘦 ,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌
萎缩.
神 经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感
觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.
个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药
物过敏史.
月经婚育史:13岁初潮,430天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2
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日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病. G2P1,79年顺娩一活婴,现健
存,83年人流,91年带环.
家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况:T 36 C,P 80次分,R 16次分,BP 15090mmHg
发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合
作.
皮肤 粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或
出血.全身浅表淋巴结未触及肿大 .
头部器官:
头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.
眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜
透明,双侧瞳孔等 大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.
耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.
鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.
口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇 沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈
无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧 扁桃体
未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.
颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺
未触及肿大.
胸部:
胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为
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主,乳房丰满,无包块.
肺脏:
视诊:两侧呼吸运动对称.
触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.
叩诊:双肺叩诊清音,肺下 界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋
间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第 11肋间,双侧肺
底移动度分别为7cm(左),8cm(右).
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.
心脏:
视诊:心前区无隆起或凹陷.
触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动 范围约2cm,
无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.
叩诊: 心浊音界如下
右(cm) 肋间 左(cm)
2 II 2
3 III 3.5
3 IV 5
V 8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm.
心界叩诊正常.
听诊:心率80次分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.
周围血管征:(-)
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腹部:
视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.
触诊:腹软,无压痛,反跳 痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽
9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无 液波震颤,振水音.
叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).
听诊:肠鸣音存在,7次分,未闻及血管杂音.
脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常 ,无压痛或叩痛.无畸形,杵
状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受
限.
神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).
妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈
光,子宫前位,如孕14周大 小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区
无增厚,压痛及包块.
化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109L,
HGB122gL,PLT251.0*109L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查
阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能
正常;空腹血糖: 7.34mmolL(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图
示:T:V1-V3倒置V4-V6,II, III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:
双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日 超声:子宫前位,明显增大,外
形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8 .0cm,
宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌
瘤.
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病历摘要:患 者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002
年1月10日入院.既往有高血压, 糖尿病史.体检:BP 15090mmHg,腹
部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活 动可,无压痛,下界未
及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,
无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个
低回声团,最大 位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置
正常,双侧附件(-).
初步诊断:
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签ming------
首次病程记录
一,病例特点:
中年女性,慢性发病.
主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.
体检:BP 15090mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽
9cm,活动 可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周
大小,表面不平,质硬,活动可,无 压痛,双附件区(-).
超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件
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(-).
二.诊断与鉴别诊断:
宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短 ,尿
频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑
该诊断可能性大, 确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有
低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前
位,无压痛,超声未提示 子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫
腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.
妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科
检
查子宫 不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一
步查尿HCG明确诊断.
卵 巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包
块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉 位月经过多,检查子宫本身增大,
且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直
径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.
宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故
该诊断成立.
高血压病:患者十多年来血压高于14090mmHg,入院时查BP
15090mmHg,故该诊断成立.
糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmolL,诊断明确.
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三,检查计划:
1,完善术前化验,复查血色素,血糖.
2,监测血压变化.
3,彩超.
4,治疗计划:
1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.
2,择期行全子宫切除术.
3,计划住院日期:10天.
请上级医师查病人,根据 患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发
肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症 状,因此有手
术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除
术.先 控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术
治疗.
签ming:上级医师 主管住院医师
二. 异位妊娠住院志
姓名:XXX 性别:女 年龄:25岁 职业:职员
入院日期:2001-11-12
主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.
现病史:患者平素月经规律,7天23-2 8天,量多,无痛经,有血
块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35 天出现阴
道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2
日晚出 现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急
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后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠 试验(+).B
超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛
无明 显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验
(+),B超报告:宫内未见胎囊,内 膜增厚.血HCG1678mIuml.考虑宫外
孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7 日再次来我院,自诉
阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIuml,今日复查B超报告:宫内
未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以宫外孕收
入院.患者发病以来无发 热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.
既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心 脏病,糖尿病,
肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.
个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛
片过敏.
月 经婚育史:12岁,7天23-28天,无痛经,有血块,量
多,LMP2001.9.23.23岁结 婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人
流一次.未避孕.
家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.
体检:T36.5℃ P88次分 R20次分 BP11080mmHg
一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步< br>态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮
疹,全身浅表淋巴结无 肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,
双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居 中,甲状腺不大,无压
痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运
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动一致,双侧语音震 颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗
音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊 不大,各瓣膜区未闻
及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反
跳 痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次分.脊柱四肢无畸
形,活动自如.膝腱反射(+),B abinski征(-).
妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,
无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活
动可,无压痛,右附 正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛
(+),活动不明显.
化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素
120gL;WBC8.5*109L;2001.11.5 血HCG1687mIUml,2001.11.7 血
HCG2205mIUml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内
未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右 卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左
旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量 液区.
初步诊断:左输卵管妊娠
签ming
首次病程记录
一.病例特点:
1.青年女性,急性起病.
2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.
3.体检无异常,妇科检查:外阴正常 ,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈
光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子 宫后位,
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质软 ,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm
囊性包块,压痛(+),活动不 明显.
4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素
120gL;WBC8.5*109L;2001.11.5 血HCG1687mIUml,2001.11.7 血
HCG2205mIUml;B超示子宫后位, 增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可
见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左 旁可及约
ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.
二,诊断及鉴别诊断:
1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,
腹痛一周,尿妊娠 试验(+),血HCG2天内由1687 mIUml升至
2205mIUml, B超示子宫增大,宫 内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及
约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异 位妊
娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
2.先兆流产:患者妊娠诊断 明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流
产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块 ,血HCG
不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.
3.慢性盆 腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件
区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患 者无发热,血象不高,查体子宫
体及右附件均无异常,故不支持此诊断.
4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者
有明显妊娠
依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除.
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5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出 现腹痛,应考
虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可
能性不大 ,因此基本可除外此诊断.
三,检查计划:
1.监测血HCG.
2.监测B超.
3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.
四,治疗计划:
1.予以清宫术,除外宫内孕.
2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.
3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.
五,计划住院日期:10天.
请上级医 师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左
输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴 道出血不多,无明显腹痛,血
HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行
清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测
血HCG和B超,如保守 失败,应及时开腹探查.
签ming:上级医师 主管医师
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一,重度子痫前期住院病历
住 院 病 历
姓名 XXX 性别 女
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年龄 21 婚姻 已婚
民族 汉族 职业 干部
籍贯 宁夏 现住址 宁夏
入院日期 2004.12.19 记录日期 2004.12.19
病史叙述者 患者家属 可靠程度 可靠
主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.
现病史:患者平素月经规律,月经 周期4-5天35-40天,末次月经2004
年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天 查尿妊反阳性,孕
期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川
市妇幼 保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发
现,1个月前出现双下肢水肿,休息后有 时能有所缓解,4天前无明显诱
因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为左视网膜剥脱建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果
23mmh),头颅MRI检查(结 果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视
物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时 40分左右突然出
现抽搐,家属诉当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请
8 88急救,当时血压170110mmHg,给予压宁定(具体量不详)降压同
时,送我院急诊科.在我 院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左
右),先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直, 两眼上翻,牙关紧
闭,面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口器
预 防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml
快速静脉点滴,25 %硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时
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血压185125mmHg,血压逐渐降至12582mm Hg,于2时转入产科病
房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础
血压不详,诉11080m mHg,孕期增重15余公斤.
既往史:否认平时有高血压,否认肝炎,结核等传染病史,否认心脏病 ,糖
尿病等慢性病史,否认药敏史,否认类似抽搐发作史.否认食物药物过
敏史.
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发热,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结
核病史等.
循环系统:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心
脏病史.
消化系统:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤
搔痒史. < br>泌尿生殖系统:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较
多,无颜面浮肿史.
血液系统:无苍白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻
出血等出血倾向.
内分泌与代谢系统:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,消瘦,毛发
增多,色素沉着 史.肌肉骨骼系统:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌
肉痛,肌肉萎缩史.
神经系统:无 头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异
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常史.
免疫系统:无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡
等.
月经婚育史:14岁初潮,4-5天35-40天,末次月经2004年5月1日,
经量中等,轻微痛经 .妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,
男方体健.未避孕.
个人史:生 于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等
特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史. 无疫区及流行病区居住史,无
疫水接触史,无烟酒嗜好.
家族史:母亲孕期曾合并妊高征,现 患高血压多年.无家族遗传病史记
载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中 相
似疾病及其他遗传病史.
体 格 检 查
体温:36.5℃ 脉搏:64次分 呼吸:19次分血压150100mmHg
一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.
皮肤粘膜色泽正常,无潮红 ,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮
下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘 蛛痣.
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及.
头部 头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.
眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等
圆,直径3mm.双侧 对光反射和集合反射灵敏.
耳耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正宝岛优品—倾心为你打造精品文档
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常.
鼻 外形正常,无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.
口腔下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检查未能实施.
颈部无抵抗.颈动脉 无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲
状腺Ι度,未闻及血管杂音.
胸部 胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.
肺脏
视诊:双侧呼吸运动一致.
触诊:双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.
叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋
间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不能配合未行检查 .
心脏:
视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .
触诊:心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.
叩诊:心界不大
右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 5
Ⅴ 8
左锁骨中线距正中线8cm
听诊:心率112次分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性
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杂音.未闻及心包摩擦音.
周围血管征:无毛细血管波动征和Duroziez征.
腹部
视诊:腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.
触诊:无肌紧张,无 压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下
未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满意.产 科情况详见专科检查.
叩诊:胃泡鼓音区存在.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.
听诊:肠鸣音4分,未闻及血管杂音.
脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常. 四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌
试验(+).双手近侧掌 指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮
肿(+).
神经反射:腹壁反射,肱二头肌 反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称
正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppe nheim征,Kernig
征,Brudzinski征阴性.
专 科 检 查
腹部:宫高腹围:2790cm,先露头,浮,胎心156次分,无宫缩.
肛查:未查
骨盆测量:未查
外阴:已婚未产型.
阴道:未查
辅 助 检 查
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尿常规(04.12-19):比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0gL.
血常规(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146gL,PLT
107*109L,HCT [url=]0.426[url]
血型(04.12-19):B型
凝血全项(04.12-19):FDP>5ugml,D2
500ngml,PT9.60s,FIB517mgdl,APTT34.8s
急诊八项( 04.12-19);尿素氮7.1mmolL,肌酐88umolL,二氧化碳结合
力11.7mmo lL
葡萄糖6.35mmolL(输液中),血钙,钠,钾正常
病 历 摘 要
患者XXX,女,21岁,汉族,已婚,宁夏籍,患者平素月经规律,月经周期
4-5天35-40天, 末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8
日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早 孕反应,停经3个月始感
胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就
诊时间为12月1日,诉无异常发现.1个月前出现双下肢水肿,休息后有
时能有所缓解,4天前无明显 诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊
断为左视网膜剥脱建议来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断 ,给予
血沉检查(结果23mmh),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨
又出 现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40
分左右突然出现抽搐,家属描述 当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分
钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170110mmHg ,给予压宁定(具
体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中
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(19日1时15分左右), 先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,
两眼上翻,牙关紧闭,伴面部紫绀,约持续30秒后进入 昏睡状态,立即给
予压舌板,上开口期预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁
16m l,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,
同时心电监测,吸氧,当 时血压185125mmHg,血压逐渐降至
12582mmHg,于2时准入产科病房进一步治疗.孕 早期无发热,腹痛,
阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿
量减 少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉11080mmHg,孕期增
重15公斤余.外阴:已婚 未产型.阴道:未查.肛查未查.尿常规:比重
1.025,潜血大量,蛋白≥3.0gL.血常规:W BC 12.8,RBC 4.72, HGB
146gL,PLT 107*109L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全
项:FDP>5ugml,D2 500ngml,PT9.60s,FIB517mgdl,APTT34.8s
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位
2.妊娠高血压疾病,产前子癎
3.慢性高血压合并产前子癎
4.双测视网膜脱落
医生签ming
病 程 日 志
2004.12.19 [url=mailto:3Am@5n*[;W%05A]3Am[url]
患者xxx ,女性,21岁,汉族,已婚.主因停经33周,水肿1个月,视物不清
4天,头痛,恶心呕吐半天,抽 搐2次于2004年12月19日2时急诊入
院.
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一,病例特点:
1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.
2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下 肢水肿1个月,4天前
无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为左
视网 膜剥脱天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽
搐,血压170110mmHg,送我 院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当
时血压185125mmHg,孕期增重15公斤余.
3,否认高血压史及抽搐史.
4,查体:体温36.6℃,脉搏112次分,呼吸19次分, 血压
150100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病
房.全身 皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.
下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双 侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹
陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(- ),双下肢浮肿
(+).专科检查:宫高腹围:2790cm,先露头浮,胎心156次分,宫底脐上< br>2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测
6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0gL.
血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146gL,PLT 107*109L,HCT
0.426,血型:B型
二,诊断与鉴别诊断:
1,宫内妊娠33周,妊3产0, 头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天
35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期 35-40天,因此预产
期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152< br>宝岛优品—倾心为你打造精品文档
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次分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.
2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经3 3周,水肿,视物不清,头痛,恶
心呕吐,血压高达185125mmHG,尿蛋白≥3.0gL,抽搐 2次,否认既往
抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础
血压诉1 1080mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,
故诊为产前子癎.
3,慢 性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血
压(具体不详).患者年龄不大,否认 平素有高血压史,基础血压诉
11080mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增 高.下肢
水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较
重,当地医院诊 断为左视网膜剥脱并来我院眼科确诊,同时相继出现
右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过 程,也无血压升高
相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊
断不能 完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有
慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血 压复查情况确定.
4,妊娠合并癫痫:患者既往无类似抽搐发作史,不支持此诊断.但是是
否 并发脑部病变,表现为抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁进一
步检查,排除脑部病变引发的抽搐 ;并可请神经内科共同会诊协助诊
治.
三,诊疗计划:
特级护理,避免声,光刺激 ,安置尿管,记出入量,记录每小时尿量,间断
吸氧,心电监测,胎心监护.宫底划线监测宫高变化,警 惕胎盘早剥.第二
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天B超检查,了解胎儿发育情况.
全面了解孕妇各脏器功能状态:急查血常规,血型,凝血全 项,急诊八
项,24小时尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎检测,梅毒抗体,抗HIV,抗
HCV 检测及生化20等.
硫酸镁解痉应用足量25-30g日,监测中毒体征;柳胺苄心定降压治
疗;4-6小时交替镇静;降颅压,预防子癎再次发作;同时监测神经反射,
警惕脑血管意外的发生;监 测心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促
进胎肺成熟.
积极治疗控制子癎4-6小时后可考虑终止妊娠.
向患者及家属交待病情,说明母儿均较危险 ,母亲随时可出现心脑血管
意外,肝肾功能衰竭,胎盘早剥,DIC等,胎儿宫内死亡,治疗性早产新生
儿存活率低,转儿科可能性大,远期预后不良结局等.并下书面病危通
知.与二线值班XXX主 治医师同查病人,并指导上述诊治意见.
签字 上级医师住院医师
二,前置胎盘标准住院志
住 院 志
患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因宫内妊娠33+5周,反复无
痛性阴道出血2个月于2004年11月2日10Am入院.
现病史:患者平素月经规律,7 30天,末次月经2004年3月9日,预产
期2004年12月16日.妊1产0,停经40天自查尿 妊反(+),停经40+
天出现严重早孕反应,滴水不入,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,
好转,稍能进食,每日3两粮食.自孕三个月后逐渐好转.可以进普通饮
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食,不再呕吐.早孕无感冒,发热,无毒物,放射线 接触史.孕10+周曾出血
1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检在海淀妇幼保健院,行唐< br>氏风险筛查为低风险.停经24周50g葡萄糖筛查试验7.6mmoll,后
复查OGTT正常 .孕5月至今有不规律宫缩,孕25周开始口服多力玛
5mgTid至今,孕期经过顺利,无头晕,眼花 ,水肿.孕26周出现无诱因突
发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超提示胎盘低置,收入海淀妇幼保
健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴
道出血,孕31周行B 超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫
缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血 ,量多于月经,
为进一步诊疗收入我院.基础血压12080mmHg,孕期体重增长13kg. 既往史:体健.否认心脏病,高血压,糖尿病,肾病,否认结核病史;否认外
伤史,药物过敏史.
月经婚育史:患者平素月经规律,13岁730天,痛经(-),月经量中等.23
岁结婚,未 避孕.爱人体健.末次月经2004年3月9日,预产期2004年
12月16日.妊1产0.
个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好.
家族史:无肿瘤病史,传染病史,无糖尿病家族史.
体 格 检 查
体温36.5℃ 脉搏80次分 呼吸18次分 血压12070mmHg 体重
68Kg 身高159cm
发育正常,营养中等,自主体位,步态自如,神志清楚,语言流利,查体合
作 .全身粘膜皮肤无苍白,无黄染,无肝掌,蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿
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大.头颅无畸形,眼睑水肿,球结膜无出血,睑结膜无 苍白,巩膜无黄染,
双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射灵敏.外耳无畸形,乳突无压痛.鼻无
畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦无压痛.口腔粘膜无糜烂,无溃疡,牙龈
无红肿,牙列齐,伸舌居中, 无细颤,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈静脉
无充盈,未见颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,双侧 甲状腺未及.胸
廓无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧触及语颤对称,无胸膜摩擦感.双乳
对称, 乳头无凹陷.双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未闻
及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖 搏动位于第5肋间左锁骨中线内
0.5cm处,心前区未及震颤及心包摩擦感.心界叩诊不大,心率60 次
分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音.肝脾触及不满意.腹
部情况详见产科检 查.脊椎四肢无畸形,水肿(-).四肢肌力,肌张力正常,
生理反射正常对称引出,病理反射未引出.
产 科 检 查
腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次分, 有弱宫缩,
约2-3次20分钟,压力弱.
阴道检查:未查
骨盆测量,肛查:未查
辅 助 检 查
B超(2004-10-14):单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8. 3×8.6cm,股骨长
5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐 处可
见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.
初步诊断:1宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位
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2.边缘性前置胎盘
3妊娠合并子宫肌瘤
4胎儿脐带绕颈1周
上级医师签字住院医师签字
病 程 日 志
2004.11.2 10AM
患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因宫内妊娠 33+5周,反复无
痛性阴道出血2个月于2004年11月2日10Am入院.
一,病例特点:
1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.
2,患者平素月经 规律,730天,末次月经2004年3月9日,预产期2004
年12月16日.妊1产0,停经40 +天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,
在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓 解.孕5月感
胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查
7.6m moll,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛
5mgTid至今.孕26周出 现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗
红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治 疗后好
转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈
内口,予舒喘 灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性
阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院 .对青霉素过敏.
3,查体:T36.5℃,P80次分,R18次分,Bp12070mmHg.一 般情况好,
心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,宝岛优品—倾心为你打造精品文档
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先露头,浮,胎心 152次分,有弱宫缩,约2-3次20分钟,压力弱.骨盆测
量,肛查:未查.
4,辅助检 查:B超:单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长
5.6cm,胎盘I度, 羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可
见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈 1周.
二,诊断与鉴别诊断:
1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经 规律,730天,末次
月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.停经40天自查尿< br>妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,
浮,胎心152次 分,考虑此诊断较明确.
2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出< br>血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛
及阴道少量出血,色暗 红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑
制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无 诱因阴道出血,孕31
周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好
转.1 个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊
断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内 口,故考虑为边缘性前置胎盘.
3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与 本诊
断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,
查体未见明显活动 性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B
超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像. 故考虑本诊断目前
可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.
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4妊娠合并子 宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声
结节1.7cm.支持本诊断的成立.
5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断
可能.待产后明确本诊断.
三,诊疗计划:
完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充
盈下复查
B超注意胎盘位置.
目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞
200mL.卧床
休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿
宫内安危(自数胎动,胎心 监护1次周),每日吸氧3次,每次半小时.
予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵4.8m gTid(自备),多力玛
5mgTid(自备)
口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBi dx2天肌注促进胎肺成熟.可配合
应用止血药妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家属交 待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待
治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动 性出血增多,胎肺已
促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.
与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗


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