再也不乖子宫腺肌症临床路径

2021年1月8日发(作者：症的初期症状】得厌食症的原因_轻微厌食症的表现妈)

子宫腺肌病临床路径

一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003）
行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.368.468.5）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.症状：痛经、月经量增多等。
2.妇科检查：子宫增大、压痛等。
3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.手术方式：子宫切除术或子宫腺肌瘤挖除术。
2.手术途径：经腹。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第
一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片（必要时）；
（5）盆腔超声、心电图、胸部X片或胸透。
2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部 超声，盆腔CT或MRI检查，
肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。


（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285
号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院后的第3-4天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。
3.输血：视术中情况而定。
4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。
（九）术后住院恢复≤8天。
1.必须复查的检查项目：血常规等。
2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。
3.抗菌药物使用： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285
号）执行，并根据患者的病情决定抗菌 药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。
2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
3.因手术并发症需要进一步治疗。











二、子宫腺肌病临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003 ）
行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.368.468.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天

时间 住院第1天
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开检查单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
住院第2天 住院第3-4天（手术日）
□ 手术
□ 手术标本常规送石蜡组
织病理学检查
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 向患者及家属交代病情、
术中情况及术后注意事
项
主
要
诊
疗
工
作

重
点
医
嘱

□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成术前小结、上级医师查房
记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情、围手
术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用
品协议书、输血同意书（必要
时）
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 妇科二级护理常规
□ 妇科二级护理常规
□ 饮食
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 术前医嘱：备明日在全麻或腰
□ 血、尿、大便常规
硬联合麻下经腹或经阴道行
□ 肝肾功能、血糖、凝血功能、
子宫切除术或腺肌瘤挖除术
□ 手术野皮肤准备
血型、感染性疾病筛查
□ 宫颈TCT或巴氏涂片（必要
□ 配血400ml（根据情况）
□ 术前禁食水
时）
□ 阴道准备
□ 盆腔超声、胸片、心电图
□ 肠道准备
□ 必要时行血清肿瘤标记物，腹
□ 抗生素皮试
部超声，盆腔CT或MRI，肠
□ 抗生素（术前半小时）
道及泌尿系造影，心、肺功能
□ 术前留置导尿
□ 其他特殊医嘱
测定
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 通知患者晚22时后禁食水
□无 □有，原因：
1.
2.


长期医嘱：
□ 全麻或腰麻+硬膜外麻醉
术后护理常规
□ 子宫全切术后护理常规
□ 一级护理
□ 留置尿管24小时
□ 抗生素
□ 心电监护、吸氧、血氧饱
和度监测
临时医嘱：
□ 补液、维持水电平衡
□ 酌情使用止吐、止痛药物

主要
□ 入院宣教
护理
□ 介绍病房环境、设施和设备
工作
□ 入院护理评估
病情 □无 □有，原因：
变异
1.
记录
2.
护士
签名
医师

签名

□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□无 □有，原因：
1.
2.





时间
主
要
诊
疗
工
作
住院第4-5天
（术后第1日）
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 完成常规病历书写
□ 注意引流量
□ 注意观察生命体征等
□ 可拔除导尿管
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 流质饮食
□ 抗生素
临时医嘱：
□ 酌情使用止吐、止痛药物
□ 补液、维持水电解质平衡
□ 其他特殊医嘱

住院第5-8天
（术后第2-4日）
□ 完成常规病历书写
□ 根据引流情况明确是否拔除
引流管
□ 拔除导尿管
住院第9-12天
（出院日）
□ 上级医师查房，进行手术
及伤口评估，明确是否出
院
□ 完成出院记录、病案首页、
出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意
事项
临时医嘱：
□ 拆线
□ 通知出院
出院医嘱：
□ 禁性生活及盆浴2月
□ 术后1月门诊复查
□ 出院带药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质或者普食（根据情况）
临时医嘱：
□ 换药
□ 复查血常规
主要 □ 观察患者情况
护理 □ 术后心理与生活护理
工作 □ 指导术后患者功能锻炼
病情 □无 □有，原因：
变异
1.
记录
2.
护士
签名
医师

签名


□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□无 □有，原因：
1.
2.


□ 指导患者术后康复
□ 出院宣教
□ 协助患者办理出院手续
□无 □有，原因：
1.
2.