济南铁路医院个案护理书写模板

2021年1月8日发(作者：怀孕一周的征兆)
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关于专科护生毕业论文的有关规定
专科护生撰写毕业论文是高等教育教学 过程中重要的实践教学环节，也是专
科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根 据我系教学
的实际情况，特制定本规定。
一、体裁类别 毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。
二、篇幅格式 论文全文要求3000字以上，使用标准 标题序号。个案护理
报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。
1．前置部分 5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；
⑤英文摘要（暂不作要求）。
2．正文部分 4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③
护理（15 00字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。
3．后置部分 1项。参考文献。
三、亲护病例 个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使
用他人护理的病历资料。
四、经验体会 认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者
留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭 独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上
的论文，或从网上 下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例
的论文。发现抄袭者按不及格论处。
六、论文审阅 护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选
题、资料搜集和论文 写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修
改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和 建议成绩（等级成绩）。实习结束
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后按时上交班主任。
七、成绩评定 上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意
见和给出评定的等 级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合
评价4个方面。①真实准确；②新颖先进； ③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写 论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍
不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。
九、打印规范 论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页
脚居中打 印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下：
1．论文前置部分
（1）文题 3号黑体字。
（2）作者 姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。
（3）摘要 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。
（4）关键词 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。
（5）英文摘要 参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。
2．论文正文部分
（1）一级标题（大标题） 4号黑体字。
（2）二级标题（小标题） 5号黑体字。
（3）正文内容 5号宋体字。
3．论文后置部分
参考文献 标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。
十、装订顺序
1．封面 下载护理系规定的统一样式打印。
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2．毕业论文 个案护理报告。
3．成绩评定表 下载护理系规定的统一样式打印。
附件
1．个案护理报告的写作格式与要求
2．毕业论文——个案护理报告例文


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常德职业技术学院护理系
2010年11月25日



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个案护理报告的写作格式与要求
一、概述
个案护理报告属于资 料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文
的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样 本，1例或几例，最多不超过
5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对 单个
病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体
护理的经验 和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理
病例分析一样，个案护理报告也能给 读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理
科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析 的主要区别在于样
本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式 < br>个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部
分采用的是非标准格式 ，常写作4项或5项内容。
（一）前置部分
①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文
摘要。
（二）正文部分
1．前言（<300字）
（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何
处。
（2）个案写作的目的与意义
2．病例介绍或临床资料（<500字）
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病例重点介绍 与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例
简介包括：①患者一般情况；②病史；③医 护过程及效果；④转归等。
3．护理（2000字左右）
此部分是个案护理写作的重点内容 ，应按护理类别详细介绍护理方法、护理
措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独 特作法，要详细
具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护
理、导管护理等 ；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理 ①病情观察与处 理；②重症监护与抢救；③功能监护与指
导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与 控制等。
（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理 功能训练等。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
（6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。
4．出院指导或家庭康复指导
此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
5．讨论、体会或小结（<300字）
（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患
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者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留
下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地
作出总结（小结）。
（三）后置部分
参考文献。
三、写作要求
1．特殊病例 个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，
具有新、稀、奇、特等特点。
（1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度
大，但通过精心的 治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多
器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节 离断术后切口及半骨盆严重感染患者的
护理”等。
（2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。
（3）罕见病例的护理。
（4）常见病不常见表现病例的护理。
（5）药物少见不良反应病例的护理。
（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
（7）误诊误治病例的护理。
（8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，
没有现成的常规护 理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年
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1 1月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）
的护理，2003年发 生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H
1
N
1
流感患者的 护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2．亲护病例 个案护理报告的 病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。
由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才 会得心应手。
3．资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从
入 院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作
不仅需要使用医生记录的诊 疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。
4．格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，
可作为自己模仿写作的范文。
5．彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，
而不仅仅是局限 于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护
理措施，仅用常规护理往往解决不了问题 。对特殊病例的独特护理，是一种创新
尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。
6．评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；
也可用患者的反应 来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
7．认真修改 “文不厌改”，“玉越 琢越美，文章越改越精”。好文章是反
复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应 虚心请教专家
指导后认真修改，以求不断完善。
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个案护理报告



题 目

姓 名

专 业

班 级


学 号

指导教师姓名

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1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理
高莉丽 徐敏 贾丽丽 王红 谢坤
（南京军区南京总医院儿科，江苏 南京 210002）

【
摘要
】
总结1例手足口病并发多脏器功能衰竭患儿的护理。根据患儿护理 难点我们采取了冰毯降温、血管保护等针对
性护理措施。经精心护理，患儿转危为安，康复出院。
【
关键词
】
手足口病；多器官功能衰竭；护理

Nursing care of a child with hand, food and mouth disease complicating
multiple organ failureGAO Li-li, XU Min, JIA Li-li, WANG Hong, XIE
Kun
【
Abstract
】
This paper summarizes the nursing care of child with hand, food and
mouth disease complicating multiple organ failure, such as use of ice-blanket and
strategies of vessel protection. As a result, the child recovered well and was
discharged after rehabilitation.
【
Key words
】
Hand, food and Mouth Disease; Multiple Organ Failure; Nursing
Care


手足口病（hand, food and Mouth Disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性
传染病， 常见科萨奇病毒A16型和肠道病毒71型（EV71型）。多数患儿表现为手、足、
口腔等部位的皮疹 、疱疹，大多预后良好。但少数患儿可表现为严重的中枢神经系统损害，
引起神经源性肺水肿、无菌性脑 膜炎、急性迟缓性麻痹等，病情进展迅速，病死率高。2008
年4月，安徽省阜阳市及其周边地区发生 由EV71型肠道病毒引起的手足口病，疫情波及
范围广，重症病例多，在短时间内死亡人数多。200 8年5月5日至6月5日，我院医疗
队赶赴安徽省毫州人民医院指导救治工作，帮助控制疫情，病死率得 到控制。5月8-29日，
成功救治1例手足口病并发多器官衰竭的患儿。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
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患儿男，15个月。因手足口病II期（ 神经系统受累阶段）于2008年5月8日入院。
为控制病情，立即使用大剂量丙种球蛋白调节免疫功能 和大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同
时配合降颅降压、抗病毒、退热等综合治疗。5月10日凌晨，患儿 病情加重，出现四肢冰
冷，血压为16993mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识不清， 潮式呼吸，口腔内涌出大
量粉红色泡沫样痰液，插胃管引流出大量咖啡色液体。即入重症监护室抢救，给 予机械通气、
心电监护等。5月14日，患儿意识逐渐清楚，刺激后有咳嗽反射。多次复查血气分析均提
示在正常范围，试脱机后，患儿呼吸平稳，血压心率稳定，血氧饱和度均在95%以上。给
予拔 除气管插管，改用鼻导管吸氧。5月21日患儿病情稳定，由重症监护病房转入普通病
房。继续观察治疗 1周后痊愈出院。
2 护理
2.1 严密观察病情变化，准确记录出入量
患儿入 院后尽管采取了及时有力的救治措施，但病例仍然发展迅速，入院2d后进展为
手足口病III期（心肺 衰竭期）。针对这种情况，严密观察患儿病情变化，准确记录出入量：
①密切监测生命体征，每半小时监 测患儿体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度及末梢循环
情况，监测血糖，1次2h。患儿病情发展迅速 ，进展快，进入重症监护病房后，给予一对
一的特别护理，密切观察患儿各阶段的病情变化，并随时报告 医生。当患儿出现呼吸循环衰
竭症状时，我们发现后及时报告医生并配合救治，为成功救治赢得了时间。 ②准确记录出入
量，限制液体入量，达到出入平衡，减轻心肺负荷。用输液泵严格控制输液速度，详细记 录
患儿输液量、药量、尿及便量等。每小时统计比较1次出入量，有变化时及时通知医生，
并按 医嘱调整输液量和速度。由于严格执行了出入平衡的原则，患儿尽管在抢救中用药多，
但未造成不良伤害 ，给后期康复打下了良好的基础。③定期监测血气，及时将血气分析结果
报告医生，根据医嘱随时调整呼 吸机参数。
2.2 气管管理
患儿入院2d后，出现心、肺、脑、消化系统等多器官功能衰 竭。表现为四肢冰冷、血
压升高、意识不清、潮式呼吸，口腔内涌出较多粉红色泡沫样痰液，插胃管引流 出大量咖啡
色液体等，生命垂危。给予做好气道管理：①迅速气管插管给予机械通气，开始1周内患儿痰液黏稠时行糜蛋白酶雾化吸入，2次d，使痰液稀释，易于吸出，同时保持气道的湿
化，避免刺 激性干咳。②保持口鼻、咽气道通畅：用棉签蘸温水清除患儿口腔、鼻、咽喉部
的分泌物，4次d。③按 程序吸痰：痰多时，按照吸痰-湿化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物
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[1]
，做到每次充分吸痰，每次负压不超过80mmHg，吸痰时间不超过15s，吸痰前后给予< br>1-2min纯氧吸入，并湿化气道1次。
2.3 高热护理
患儿入院前已经出现连 续5d低热并精神差，入院后2d体温持续升高至39℃左右，使
用药物及冰袋物理降温后体温仍然高居 不下，2d后出现意识不清。因此对患儿进行高热护
理：①降温及预防高热惊厥，保护大脑，预防脑缺氧 ；使用冰毯降温，使用冰毯前检查电冰
毯性能是否良好，然后将冰毯铺于床单下，使用患儿颈部以下的躯 体均在冰毯上，不触及颈
部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓。正确连接电源线、导水管，水箱内放适 量的蒸馏水。
为了持续监测体温，防止传感器探头脱落，避免交叉感染，用一次性指套包好肛温传感器探
头，并在大腿内侧妥善固定好肛温传感器探头。冰毯降温速度不宜过快，以每小时降温
1.0- 1.5℃为宜，3-4h内达到治疗温度，控制肛温在36℃左右
[2]
。②冰毯降温中注意观 察
患儿心率、血压、尿量及肢体循环情况，发现患儿肢端发绀、寒战时，适当调整高毯温，脚
底 置热水袋。每半小时测量1次体温，并与冰毯温度对照，随时观察降温效果并做好记录
[3]
。
③患儿降温后大量出汗，及时更换衣服和床单，以免受凉，增加舒适度。
2.4 输液管理
患儿在抢救过程中每天使用大量抗感染、降血压、补充电解质的药物，此外，还使用了
甘露醇和 甘油果糖等高渗性药物，增加了静脉穿刺及血管保护的难度。因此，我们认真做好
输液管理：①静脉选择 ：我们选用弹性好、较粗直、便于观察的部位进行静脉穿刺，并采用
交替注射法，如左右上肢静脉交替使 用，使损伤的静脉得以修复。②血管保护：患儿输入甘
露醇、甘油果糖等高渗性药物4h后，用热毛巾热 敷局部，毛巾温度大约40℃左右，以防
止烫伤
[4]
。此外，在患儿体温得到控制， 肛温在36℃左右的情况下，我们还应用了滴注温
热溶液的方法
[4]
。据文献报道< br>[5]
，静脉输液温度最低限为15℃，最高35℃，当液体维持在
最低限时，发生静脉 炎的几率较高，患儿的自觉症状也较重，血管使用次数减少。因此，我
们根据治疗用药的理化性质和患儿 的感觉调整液体温度为25-35℃。③药物作用的观察及
护理：在使用输液泵推注硝普钠注射剂时，我 们遵守使用要求，注意避光，并观察实际药量
与目标药量是否相等，当有误差时及时监测血压并报告医生 进行调整，大剂量甲基强的松龙
可引起感染、高血压、消化道出血等不良反应，为此，我们做好消毒隔离 ，并密切观察患儿
病情变化，及早判断有无用药不良反应出现，避免患儿发生交叉感染。
2.5 消毒隔离
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手足口病是肠道病毒传染的 ，传染 性强。患儿唾液、痰液、胃液、尿液、粪便等都具
有传染性，因此做好消毒隔离非常重要。①紫外线循环 机每日早晚消毒空气1次，每次
30min。②患儿的分泌物、呕吐物、排泄物用3%漂白粉澄清液处理 2h，再倒入下水道。
③凡接触过患儿的医护人员严格进行卫生洗手，防止交叉感染。④用0.5%-1 .0%氯胺溶液
对患儿的日常用品、餐具等进行消毒处理；患儿衣服用500mgL含氯消毒剂浸泡30 min
后清洗；患儿床单送洗衣房单独清洗消毒
[6]
。

3 讨论
本例患儿入院时已进入手足口病II期，2d后快速进入III期，出现多器官功能衰竭的
表现，对医护人员挑战大。治疗重点是保护心、肺、脑功能。护理上配合治疗要点，加强机
械通气维护 管理，密切观察患儿病情变化，保护静脉，合理使用现代护理器具，如冰毯降温、
紫外线循环风消毒等。 在本例患儿降温过程中，降温毯在体温调节中发挥了重要作用；初始
对患儿进行物理降温采用了冰袋冰敷 额部及大动脉处。由于冰袋与体表接触面积不多，降温
速度慢，达不到降温效果。使用降温毯后，不仅方 便省力，而且降温效果确切，很快达到了
治疗需要的温度。除此之外，患儿发热还具有反复性，降温毯可 以很好地调节患儿体温变化，
控制肛温在36℃左右，在降低大脑耗氧，防止高热惊厥在发挥了重要作用 。

参 考 文 献
[1] 虞美慧. 气管插管患者的气道护理[J]. 现代中西医杂志，2008，17(2A)：292.
[2] 陈韶雯. 电冰毯应用于中枢性高热的护理体会[J]. 护士进修杂志，2007，22(4A)：661.
[3] 万艳慧. 医用电冰毯治疗中枢性高热的疗效观察及护理[J]. 实用临床医药杂志：护理版，2007，2：38.
[4] 陆玉全. 静脉炎的预防性护理[J]. 中国实用护理杂志，2004，20(5A)：62-63.
[5] 吴妙玲. 化疗性静脉炎及渗漏损伤护理研究进展[J]. 中国实用护理杂志，2000，16(7)：4.
[6] 郝慧杰，高秀丽. 手足口病患儿的护理[J]. 实用医药杂志，2008，25(A)：207.

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年 月 日

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