贝特佳抗生素的合理使用

2021年1月7日发(作者：有高血压能不能吃鸡蛋)
抗生素的合理使用
柳州市中医院 关建国
一、 抗生素的种类、基本性质和特点：
（一） β内酰胺类抗生素：
此类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类及其半合成衍生物。其共同特点为
1、 在结构上都有一个β内酰胺环。
2、 都是繁殖期杀菌剂。
3、 作用机制均为抑制敏感菌细胞壁的形成而致细菌死亡。
A 、青霉素类：
（1） 青 霉素G：本品对链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、脑膜炎球、淋球菌、螺旋
体、白喉、炭疽杆菌、厌氧球菌 敏感，但对G
---
杆菌、结核杆菌、真菌、立克
次体及病毒均耐药。
（2） 半合成耐酶青霉素：此类药物作用与青霉素G相似，其特点是耐青霉素酶，
用于对青霉 素G产生耐药的葡萄球菌的感染。主要品种有：苯唑青霉素、邻
氯青霉素。
（3） 半合成广 谱青霉素：此类抗生素作用机制与青霉素G相同。对G+球菌的作用
不及青霉素G，对G
---
杆菌有较强抗菌作用。主要品种有：氨苄青霉素、羟氨
苄青霉素、羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素等 。
B 、头孢菌素类：
（1） 第一代头孢菌素：共同特点：1、对G+菌（包括耐药 的金葡菌）的作用较强，
对肠杆菌科细菌感染基本无效，对绿脓杆菌与厌氧菌耐药。2、对各种β内酰< br>胺酶不稳定，易致耐药。3、对肾脏具有一定的毒性，与氨基糖甙类抗生素合
用或强利尿剂合用更 明显。常用品种：先锋Ⅰ、先锋Ⅳ等。
（2） 第二代头孢菌素：共同特点：1、对G+菌（包括耐药 的金葡菌）和多数肠杆
菌科细菌同具抗菌性，但绿脓杆菌对其耐药， 2、对各种β内酰胺酶稳定，3、
对肾毒性小。代表品种：头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛（西力欣）等。
（3） 第三代头孢 菌素：共同特点：1、对G+菌有一定抗菌活性，但较第一代弱，
对G
---
菌作用较 强，明显超过第一、二代。2、体内分布广，可用于治疗敏感
菌所致的各种感染，3、对β内酰胺酶高度 稳定，4、肾毒性低。常用品种：
先锋必、复达欣、菌必治等。
C、氨基糖甙类抗生素：
此类药物在其化学结构中均有2—3个氨基糖分子和脂环族，由配糖链相连接。
其共 同特点：1、对多数G
—
杆菌与少数耐药的金葡菌有较强抗菌活性，但细菌易产
生氨基 糖甙酶而使其失效。2、通过影响细菌蛋白合成而发挥杀菌作用，3、链球菌
属对本类药耐药居多，4、 治疗剂量与中毒剂量接近，对听神经及肾脏有毒性，5、
对老人、孕妇、婴幼儿尽可能慎用或免用。常用 品种：庆大霉素、链霉素、卡那霉
素、妥布霉素等。

D、大环内酯类抗生素：
这是一类结构相似，作用于细菌蛋白质合成而达到快速抑菌目的 的广谱抗生
素。共同特点：1、对G+菌有较强抗菌活性，对G
—
菌或其它一些病原体 如支原体、
立克次体、滴虫阿米巴原虫亦有抑制作用。2、毒副作用有：胃肠道反应，肝功能
损 害、皮疹、高浓度静脉用药引起静脉炎等。常用品种：红霉素、乙酰螺旋霉素，
麦迪霉素、白霉素、交沙 霉素等。
E、氯霉素：
本品为广谱抗生素、对G+、G
—
菌、支原体、立克次体均有快速抑制。适用于
伤寒、副伤寒、恙虫病、布氏杆菌病和厌氧杆菌引起的感染 。本品可通过血脑屏障，
有利于治疗敏感菌引起的化脓性脑膜炎（包括流脑）。副作用：骨髓抑制，早产 儿
循环衰竭。
F、四环素类：
—
对G+、G菌均有抑菌作 用。用于立克次体、布氏杆菌病、支原体肺炎、霍乱、
副霍乱、衣原体感染。副作用：肝肾毒性。此类药 还包括：1、土霉素：仅用于肠
道感染，2、强力霉素：抗菌谱与四环素相似，但抗菌活性强2—10倍 ，为治疗霍
乱的首选药。
G、林可霉素类：
1、林可霉素：对 G+球菌、厌氧链球菌、梭状芽胞杆菌类杆菌有抗菌活性，
尤其适合金葡菌和厌氧菌混合感染，引起的骨 髓炎。抗菌谱与红霉素相似，竞争点有
拮抗，不宜联用。
2、克林霉素：疗效与林可霉素相似，但其抗菌活性较强。
H、多肽类抗生素：
1、杆菌肽：属繁殖期杀菌剂，抗菌谱与青霉素G相仿。口服肌注毒副作大，
临床应用受到限制，目前以 眼科用药为主。
2、多粘菌素B：属静止期杀菌剂，抗菌谱窄，仅对某此G
—
杆菌如大肠杆菌、
肺炎杆菌、绿脓杆菌敏感。
3、多粘菌素E：与上相同。
I、 其它抗生素：
1、 万古霉素：繁殖期杀菌剂，对G
—
、G+菌及梭状芽胞杆菌均有抗菌活性活
类。本品 毒性较大，临床限用于耐药金葡菌所致严重感染。特别是前述细菌引起的伪
膜性肠炎（二重感染）。
2、磷霉素：繁殖期杀菌剂，对G
—
、G+菌及绿脓杆菌均有抗菌活性，特别适
用于骨髓炎。
3、甲硝唑：主要用于滴虫病、厌氧菌的感染。
J、全合成抗生素：
1、磺胺类：慢效抑菌剂、抗菌谱广。常用品种用：复方新诺明和磺胺嘧啶（能
透过血脑屏障，用于治疗流脑）。
2、硝基呋喃类：（1）：呋喃妥因：用于尿路感染。（2）呋喃唑酮（痢特灵）
：主要用于敏感菌所致肠道、胃感染。本药对幽门螺杆菌有抗菌活性，故常用于胃
溃疡的治疗。
3、喹诺酮类：本品具有抗菌谱广，杀菌力强、不易耐药，与第 三代头孢类抗
生素效能相当，故临床应用很广泛。常用品种有：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等。
K、抗病毒、结核、霉菌药物：（略）。
二、 临床上如何做到合理使用抗生素
合理使用抗生素，主要体现在：1、把握用药指征。2、选择有效的药物和适当的
剂量。3、最 大限度发挥疗效，避免毒副作用。4、尽可能做到经济有效。具体应注意
以下几方面：
（一） 详细了解每种抗生素的理化特性，抗菌谱、体内分布、毒副作用、代谢
方式及排泄途径。
（二） 把握用药指征
1、 有细菌感染的证据：
（1）、血、痰、尿、大便以及各种渗出、分泌物培养出致病菌。
（2）血象：WBC总数及中性增高（不一定）。
（3）临床表现：肺部：咯脓痰，扁桃体脓点，尿、大便化验有较多白细胞和脓
球以及皮肤粘膜可见的化脓性感染等。
（4）临床上排除病毒感染而强烈提示细菌感染的。
2、 病毒感染使用抗生素无效，故不宜用。
（三） 如何选择抗生素
1、 根据细菌培养加药敏试验选择有效抗生素。此点有时不易做到。
2、 根据经验和感染部位选药：一般来讲，呼吸道感染以G+球菌多见，但有免
疫缺损者或老年人，特别是原有慢支病史或存在院内感染，则G
—
菌亦可能是致病菌；
尿道和胆道感染以G
—
杆菌多见，但金黄色葡萄球菌，肠球菌和厌氧菌亦不少见；皮肤
感染以金葡菌多见，但G
—
菌亦可见。
3、 对严重感染、混合感染应首选杀菌类药，抑菌类药疗效差，易耐药。选药原
则为：一种β内酰胺类加一种氨基甙类。具体选择应视致病菌和药敏结果而定。
4、 根据抗生素在体内分布特点和感染部位选择。不同抗生素在体内分布和浓度
不同。如林可霉素、克林霉素、磷霉素等在骨组织中浓度高，更适合骨感染；红霉素、
强力霉 素、四环素及喹诺酮在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度，如前列腺炎，
可根据病原菌选用上述药物 ；氯霉素、磺胺嘧啶、雷米封、甲硝唑等能透过血脑屏障，
这此药适合敏感菌所致脑膜炎的治疗。当脑膜 有炎症时，一些三代头孢菌素、乙胺丁
醇、氨苄青霉素、青霉素G、四环素等，在脑脊液中可达有效水平 ，可选用。
5、 根据抗生素的代谢特点和感染程度选择抗生素。重症深部感染应选用抗菌
作用强、血药浓度高、组织内药物浓度均高的抗生素。如早期金葡菌败血症，先锋IV
属非代 谢型药，半衰期长，血药浓度高，故常选用。凡深部组织感染如肺、肾盂、心
内膜等，均应按这一原则选 药。
6、 临床医师应注意了解抗生素耐药率达70%，伤寒杆菌对氯霉素耐药率达90%，
四环素、庆大霉素和红霉素耐药问题也越来越严重。了解这些情况，对有效选择药物
非常重要。
三、 抗生素的联合使用
（一） 联合用药的目的：
1、 严重感染，估计单一药物难以控制，如混合感染、败血症、心内膜炎、绿脓
杆菌感染时。
2、 联合用药可减少细菌耐药。
3、 联合用药提高疗效，缩短疗程。
（二） 如何联用才属合理？
1、 根据抗生素作用于细菌的方式不同，一般将抗生素分为以下几类：
（1） 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、喹喏酮类、磷霉素、万古霉素、单
胺菌素类、 碳青霉烯类、利福霉素类。该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌
具有强有力的杀灭作用。
（2 ）静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素、短杆菌肽等。该类药物对静止期细
菌具有杀灭作用。
（3）速效抑菌剂：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素、克林霉素等。该类
药物通过不同途径抑 制细菌的蛋白合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下
也能杀菌。
（4）慢效抑菌剂：磺胺类。仅具抑菌作用。
2、 上述几类抗生素联用可出现以下几种情况：
（1） 繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂，一般可获得协同作用。
（2） 繁殖期杀菌剂+速效抑菌剂，一般呈拮抗作用。
（3） 繁殖期杀菌剂+慢效抑菌剂，一般不宜联用。特殊情况如化脑、流脑时，由
于前者不易透过血脑屏障， 而磺胺嘧啶能透过，故此时二者联用增强疗效，但二者不
能混合静滴。
（4） 静止期杀菌剂+速效抑菌剂联用，一般不发生拮抗。
（5） 速效抑菌剂+慢效抑菌剂，一般呈相加作用，联用意义不大，联用不当，可
造成二重感染、药物毒性增加等。
以上结果均为在实验室特定条件下所取得，与临床上的实际 情况有很大不同。联
合后所产生的结果，可因不同菌种和菌株而异，给药剂量大小和给药顺序也有相当大
的影响。如第一类的青霉素与第三类的氯霉素联合应用时，如后者先于前者或二者同
时应用，则 可能发生拮抗，如前者先于后者应用，则不出现这一现象。
四、 几类特殊病人用药应注意的问题：
（一） 老年人抗菌药物的合理使用
老年人组织器官萎缩、功能减退，药物的代谢减慢，对药物的毒副作用的耐受
力下降，临床选 择抗菌药物宜为低毒性的杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类。毒性较
大的氨基糖甙类抗生素，仅在确有指 征时作为联合用药，药物剂量应酌情减少。
（二） 肝肾功能不全病人用药
对肝肾毒性大的抗生素忌用。肾衰竭病人，凡经肾排泄的药物，应视肾功能减退
的程度，调整用药剂量，否则易致药物蓄积中毒。
（三） 幼儿用药
四环素类、喹诺酮类、氯霉素类，可分别引起牙齿、肝脏、骨髂病变和灰婴综合
症。临床上应避免使用。
（四） 孕妇用药
四环素可致骨发育异常及急性脂肪肝；磺胺引起新生儿黄疸；氯霉素致灰婴综合
症；甲硝唑、 利福平致畸；氨基糖甙类抗生素致先天耳聋。故孕妇忌用上述药物。妊
娠期可选用以下药物：此类药物毒 性低，或对胎儿无明显影响，也无致畸作用。
1、 青霉素类，头孢菌素类，其他B-内酰胺类
2、 大环内酯类，除红霉素酯化物外，红霉素，麦迪霉素等均无显著毒性，也不易透
过血胎盘 屏障，故可考虑应用。
3、 林可霉素和克林霉素，未发现对胎儿有明显影响，妊娠期应用。
4、 磷霉素毒性低微，可应用。