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马伊琍文章离婚切口妊娠

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-06 18:08

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2021年1月6日发(作者:【油麦菜】油麦菜怎么做好吃_油麦菜的营养价值)

切口妊娠

子宫切口妊娠

全称为【全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕
处妊娠】(cesarean scar pregnancy, CSP)
【定义】:孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切
口处,随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌
层粘连、植入,严重者可穿透子宫造成
子宫破裂。
是因剖宫产后子宫切 口愈合不良、瘢痕宽
大或瘢痕上有微小裂孔,胚胎着床于子宫切口瘢
痕的微小缝隙上。是少见的 异位妊娠类型,它是
剖宫产术后一种罕见而危险的远期并发症之
一 。随着妊娠进展,有可能导致阴道大出血或子
宫破裂而切除子宫,甚至危及患者生命



【发病率】:异位妊娠,其发生率为0.45%。在
有剖宫产史的异位妊 娠中占6.1%,
发病率呈上升趋势。

诊断为CSP的时间与上次剖宫产术的间隔时间:
长短不一,6个月----12年, 有报道18年,多
在术后6年以内。

【CSP的两种结局】:
1、一种 是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局是
继续妊娠,个别形成低置胎盘或前置胎盘,有可能
生长 至活产,但胎盘植入的机会大大增加,若植入
较深、面积大应切除子宫,否则会大出血危及产
妇 生命;
2、一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植,形


成早期妊娠绒毛植入,在妊娠早期就可有出血发
生。

简而言之,CSP危 害大且后果严重,应及时诊断、
恰当治疗,但到目前为止,仍缺乏规范化的临床
诊断及治疗方案 。

【辅助检查】
1、血β-HCG:与正常孕妇没有差别,与相应的
妊 娠周数基本符合。高血清β
-HCG水平说明胚床活性好,
血运丰富,盲目清宫易引起大
出血。
2、B超:子宫增大,内膜增厚;子宫前壁峡部
原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块。



诊断标准:(B超)子宫内无妊娠孕囊;宫颈管
内无妊娠囊; 妊娠囊生长在
子宫峡部前壁;妊娠囊与膀
胱之间肌壁菲薄。
(彩超)不仅能准确判断孕囊的位置,
并能观其周围血流的情况 ,
为治疗(药物介入 清宫时
机)提供参考。

【分级】根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分
为4级。
0级:未累及肌层,与肌层分界清楚;(可采用
药物保守治疗)
1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚;(采用


药物治疗加清宫术)
2 级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜
层;(需结合局部血流情况选择治疗方法,血流
不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者
可行子宫动脉栓塞术加清宫术)
3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向
突起;(采用子宫动脉栓塞加子宫修补术)
需注意,清宫术前必须复查阴道超声,探查团块周
边的血流情况,若血流丰富切不可盲目清宫。

【治疗】
一经确诊应立即终止妊娠
目的:杀死胚胎排除妊娠囊,保留生育功能和止
血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。



1. 药物治疗
早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治
疗。
甲氨蝶岭(MTx)全身或局部应用,B超引导下向
妊娠囊内注药杀胚,或口服米非司酮杀胚
同时应密切监测血、尿β一HCG的变化。
多需清宫,若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收,
则可不予行清宫术。

甲氨蝶呤全身疗法:方案1:第1、3、5天予
MTX lmgkg肌注,第2、
4、6天予四氢叶酸
0.1mgkg肌注,6d为1
个疗程
方案

2:单剂量

MTx50mgm2隔天注射,
6d为1个疗程
局部疗法:包括妊 娠囊内注射、宫颈局
部注射法。阴道超声的引导
下穿刺注射,计量
1mgkg 。部注射MTx能
有效杀死胚胎,减少因胚胎
生长造成的子宫破裂,且用
药量少。
米非司酮的应用:可使胎盘血供减少,绒毛和蜕
膜组织缺血、变性、坏死、
易剥脱
50mg,l次12h 3-5天
甲氨蝶呤联合米非司酮:
MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎


组织,导致胚胎死亡。 而米非司酮竞争孕酮受体,
拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织
发生萎缩性坏死,导 致胚胎死亡,二者配合有协同
作用。
药物治疗过程中密切观察HCG、B超、阴道流
血情况和血象。

2.宫动脉栓塞术(UAE)
有学者认为:是目前首选的治疗CSP行之有
效的方 法,认为是可以代替子宫切除控制盆腔
出血的惟一方法。
介入疗法:对患者实施麻醉后,从其 右侧股动脉
进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子
宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨
喋 呤50-100 mg双侧灌注,后采用


明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再
次造影确认动脉血流中断后,完成检
塞治疗术。
介入治疗的必要性和优点: 及时止血
术中同时MTX灌
注可杀死胚胎组织,
有利于手术清宫
48小时后:1周内
清宫时栓塞血管尚
未复通(12-24天),
术中出血会明显减
少,可避免切 除子
宫,并保留生育功

介入并发症:一般不会有严重并发症,有些术后


会引起低热,腹痛,一般不需特殊
处理。
有文 献报道有发生泌尿系统损伤
的危险,为避免可选择精细子宫动
脉栓塞术,将导管插到子宫动脉上
行支,以避免膀胱支和输尿管支栓
塞,但微导管价格昂贵,栓塞技术
要求高,临床应用 受到限制。
【补充】:
有研究认为:药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫:
根据子宫前 壁疤痕水平、肌层的完整
性等具体情况决定,
刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间
的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱
与子宫之间的空间或向凸向膀胱,


手术切除子官下段切口妊娠并行修
补术是较为安全有效的方法

3.手术 手术治疗是CSP最终的治疗方法
(1)局部病灶切除加修补术 :
开腹和腔镜两种
适用于:药物保守治疗后阴道出血较多,血
HCG持续不降,或下降 缓慢,下降后反弹者;
或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿
块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层 的危险时
HCG下降速度快:1周左右

有学者认为
局部病灶切除是最佳 治疗方
案,理由是手术不仅可有效终止妊娠,同
时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能


另有学者认为
:手术创伤大,目前又无明
确资料显示其疗效优于 清宫术及药物治
疗,故不宜作为CSP首选的治疗方案(以
上充分体现了CSP目前尚无统一治 疗方
案)
(2)子宫切除术:
适用于无法控制的大出血如:子宫破裂,胎
盘植入,为抢救患者生命,或没有生育要
求的妇女,应该慎重选择。尽量避免。

【预防】
主要方法:认真选择和严格剖宫产指征、重视产
后避孕指导
预防关键:提高剖宫产手术质量及缝合技巧 手
术缝合避免过密、过多、过紧,尽可


能避免损伤子宫内膜,同时围手术期
合理使用抗生素,减少子宫切口不良
愈 合,避免剖宫产切口妊娠的发生。
(剖宫产后再孕应常规超声检查,确定胚胎附着
部位,尽早 明确诊断,终止妊娠,减少大出血及
子宫穿孔破裂的危险。)

【病理诊断标准】:
手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌
层内见到绒毛组织即确诊为CSP。

【护理】
1心理护理
由于患者在手术前的心理压力比较大,这时需
要护理人员及时与患者和患者家属做好沟通交


流,对他们提出的问题给予详细耐心的讲解,并
重点介绍这类手术安全性以及护理方 案,同时介
绍相关的成功病例和术后恢复情况,增强患者的
自信心和消除紧张的心理反应,使其 主动配合治
疗和护理
[1]

2生活护理
为了预防腹压增 加或体位改变,应多嘱咐患
者注意休息,以免引发活动性出血。为预防大便
用力、腹泻造成内出 血情况,在患者日常饮食中,
禁止使用生硬、冷或辣等刺激性食物。为保持大
便通畅,可多食用 水果和蔬菜
[3]

专科护理
1术前准备
按照医生嘱咐术前给予常规化验和检查,准
备好会阴部和穿刺处皮肤,准备血液,抽取血交


叉,在术前8h内禁食禁水,进行药物过敏试验,
留置导尿
[2]
。有护理人员讲解此项手术的方法、
目的、注意事项和优点,让其了解手术的安全性
和有效性, 医护人员用激励的关心患者,增加其
信任感,消除恐惧的心理反应,主动配合治疗。
2术中护理
向患者讲解使用药品时会产生不适感,如栓
塞剂、对比剂、甲氨蝶 呤等,尽量减轻患者的不
适感,如在注射甲氨蝶呤时,注射速度应控制在
患者无不适感为宜。尽 量延长药物在子宫内的停
留时间,使药效充分发挥,从而提高治疗效果
3术后护理
(1)生命体征:密切观察患者生命体征的变
化,进行心电监护。观察并记录患者的血压、心
率 、呼吸、体温的变化,30min次,至少检查


6次,待平稳后观察时间可改为4 h次
[3]
。(2)
穿刺部位护理:手术结束1d后密切观察穿刺部
位的情况 ,敷料需保持干燥,避免出现活动性出
血,若在穿刺点出现渗血现象,应及时向医生报
告。观察 足背动脉的搏动,30min次,以及肢
体的色泽、温度和触觉状态,若出现异常情况及
时向医 生报告
[5]
。(3)阴道流血护理:密切观察
阴道流血的性状、颜色和量,若发现异 常情况及
时向医生报告
[6]
。术后擦冼会阴部位,2次d,
并指导患者外阴 保持清洁,避免发生感染
[7]
。(4)
导尿管的护理:导尿应持续1d,注意加强护 理
导尿管,保持其通畅,避免脱落、受压、变形,
同时观察尿量、尿色。(5)饮食护理:术后 6h患
者则可进食,多食用营养丰富的食物,如高蛋白、
高维生素、富含铁质类的饮食,包括鸡 汤、鱼汤、


瘦肉、水果、蔬菜等。增强患者体质加快康复速
度。为了促进 对比剂的排除,平时患者需多饮用

[8]


出院指导:对患者 及家属进行流产后保健知识教
育,术后一月禁止性生活,避免重体力劳动及盆
浴,加强个人卫生 ,定期复查。
甲氨蝶呤药物的副反应
1可引起骨髓抑制和黏膜反应
在临床使 用中,甲氨蝶呤的主要毒性为骨髓抑制
和黏膜反应。甲氨蝶呤引起的骨髓抑制为剂量限
制性毒性 ,表现为白细胞和血小板减少,严重者
出现全血细胞减少,一般发生在用药后的4~14
天,2 1天后恢复;甲氨蝶呤还可造成黏膜损伤,
常出现胃炎、口腔溃疡及腹泻等,黏膜炎为甲氨


蝶呤的剂量限制性毒性。
此外,甲氨蝶呤的副作用还有:肝脏损害,有些
患者用药后会出现一过性肝功能异常,长期用药
可引起慢性肝纤维化;胃肠道反应,如胃炎、腹
泻、便血等;还可导致脱发、皮炎、色素沉着,
鞘内注射可引起化学性蛛网膜炎。
2减轻预防毒副作用
补充叶酸可以减少甲氨蝶呤的毒性。为减轻甲氨
蝶呤的骨髓毒性 ,不论是用大剂量治疗白血病等
肿瘤疾病,还是减少剂量后治疗类风湿性关节
炎,使用甲氨蝶呤 后配合补充服用叶酸片,可以
起到保护正常细胞的作用。减少剂量或者改变给
药方式可能会减轻 副作用。
一般只在口服用药没什么效果或者胃肠道
副作用很大时才用注射方式给药。每周用药不能


超过一天以上。使用过于频繁,会造成严重的副
作用。如果每周只用小剂量的话,一 般不会出现
白细胞降低,也很少会产生严重的副作用。
为减少毒性作用,使用甲氨蝶呤后,有 必要定期
做些辅助检查。在开始用药以前,要抽血做些常
规化验,包括肝炎的有关检查、拍胸部 X线片等;
服药以后,定期查血常规。刚开始用药时要查得
勤一些,使用维持剂量时,检查的间 隔可以长一
些。要定期检查血象、监测肝脏和骨髓改变。
由于怀孕的妇女使用甲氨蝶 呤可能会导致
新生儿缺陷,因此育龄妇女使用甲氨蝶呤期间必
须采取节育措施,不能怀孕。停药 后至少等一个
月经周期以后才能怀孕。甲氨蝶呤不会影响生育
能力,但是停药至少30天以上再 怀孕,才不会
影响胎儿的发育。哺乳期间也不要服用甲氨蝶


呤,因为它会通过乳汁进入婴儿体内。
同时,在使用甲氨蝶呤前就有肾脏疾病、叶< br>酸水平低等症状,或者本身存在某些感染和使用
某些药物,比如复方新诺明时,白细胞降低的可< br>能性也会增加。
由于喝酒会增加肝脏损害的风险,所以在服
用甲氨蝶呤期间不要喝酒。
骨髓抑制详见PPT



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