脉搏正常范围急性化脓性阑尾炎病历模板[1]

2021年1月3日发(作者：【每天喝豆浆好吗】喝豆浆的好处和坏处_天天喝豆浆好吗)
主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下 出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移
至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我 院就诊，门诊行血常规检查提示：
×
10
9
L、%、×
10
12
L、Hb150gL、PLT225×
10
9
L。故门诊拟急性化脓性阑 尾炎收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止
排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有：
输血史:■无 □有，血型：
外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：
个人史:到过传染病流行区:■否 □是：
。

饮酒:■无□有：平均 两天，时间

年；吸烟:■无□有：量支天,时间
年

月经史:（12）3-528-30（），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼： 肿瘤名称：
其他：

体 格 检 查
一般情况: T ℃ P 108 次分 R 23 次分 BP 12080 mmHg。
体重 60 kg；发育(■正常 □不良) 营养(□良好 ■中等 □不良)
体位自主 神志清楚
!

皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无

其他：
浅表淋巴结肿大:■无 □有：
头 颈: 巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重
瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏
口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张:■无□有 气管:■居中□偏移(□左 □右)
甲状腺:■正常 □异常：
其他：
胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清
心律:■齐 □不齐 心率 108 次分 病理性杂音未闻及
$$

乳腺:■正常 □异常：

其他：
腹 部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失
胃(肠)型:■无 □有 蠕动波:■
无 □有
腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□
有，
部位
其他：
触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
反跳痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
肝脏：肋下未触及


胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性

脾脏：肋下未触及
腹内(壁)肿块： 位置 ， 大小 cm× cm， 质地 ，活动度 ，
搏动，压痛
其他：
叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间
肝区叩痛(■无 □有) 脾区叩痛(■无 □有)
肾区叩痛(■无 □有) 移动性浊音：■阴性 □阳性
其他：
听诊：肠鸣音：3-5次分 □亢进 □减弱 □消失 气过水声(■无 □有)
<

血管杂音(■无 □有，部位 )

脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形： 压痛(■无 □有)， 部位：
四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:■正常 □异常
( )
下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡：无 下肢坏疽：
无
直肠肛门：未检。
外生殖器：未检
神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。
其 他：

专 科 情 况
$$

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下 未触及，胆囊未触及，肝
区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。 右下腹麦氏点压
痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声
及血管杂音。


辅助检查
1.血液常规检查 （2013-03-28我院）提示：×
10
9
L、%、×
10
12
L、Hb150gL、PLT225×
10
9
L。


初步诊断：
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后



医师签名:****
日期:2013-03-28




入院诊断：
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后
【


医师签名:****
日期:2013-03-28
2013-03-28 09:50

病例特点
:
1.患者***、女、57岁，住*组；
2.因转移性右下腹疼痛半天余收住入科；
3.查体：T37.2℃、P108 次分、R23次分、BP12080mmHg。神清，精神可。心
肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未 见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触
及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Mur phy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴
性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移 动性浊音阴性。肠鸣音正
常，未闻及气过水声及血管杂音；
4 .辅助检查：血液常规检查提示：×
10
9
L、%、×
10
12L、Hb150gL、PLT225×
10
9
L。

初步诊断
:
1.急性化脓性阑尾炎
^

鉴别诊断
:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴
别：

1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误
诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸
部体征如呼吸音 改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X
线，可明确诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结
广泛肿大，回肠 考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似
急性阑尾炎。但本病伴有高烧， 腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端， 为一种非特异性炎症，20－30岁的青年
人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出 ，刺激右下腹壁层腹膜，出
现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹 部体征也较
广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部
的 炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴
轻度休克症状。妇 科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存
在。
5.急性附 件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管
炎多发生于已婚妇女，有白 带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型
的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠 近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，
子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引
起右下腹急性炎 症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食
的诱因，发病突然且腹痛剧烈。 查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹
部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽 出上消化道液体。
7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞 痛发作史，
伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，< br>甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
8.急性美克尔憩 室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑
尾很接近。憩室发生急性炎症时， 临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。
9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右 下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。
但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部 、大腿内侧放散。
腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。
、

诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；

2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾
功能、空腹血糖、血脂 分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；
3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。
***


2013-03-28 10:25
今日随***主 治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收
住入科。查房时患者诉右下腹 疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心
慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正 常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及
明显异常。 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张 。肝脾肋下未触及，胆囊未触
及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区 叩痛阴性。右下腹麦
氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻 及气
过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：×
10
9
L、%、×
10
12
L、Hb150gL、PLT225
×
10
9L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结
果，诊断明确 ，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵
嘱执行。
**

：

2013-03-28 10:45

患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体
征及相关检查结果， 术前诊断为急性化脓性阑尾炎。患者身体状况可，术前相关检查未
见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊 在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已
完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症 （详见《手术知情同意书》）已详细
告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并 要求手术，以签字为
证。
**

2013-03-28 16:30
患者、女、56岁，因转移性 右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体
征及相关检查结果，术前诊断为急性化脓性阑尾炎 。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉
下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲 肠前位，长约7cm,粗
约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连 ，轻度明显溃烂，
并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患 者
生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心
电监 护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，
根据病情变化及时 调整治疗方案。
***

2013-03-29 08:00
今日随***院长代主任医 师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无
畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气， 睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波， 腹壁无静脉曲张。除切口区域
外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常， 未闻及气过水
声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。**长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继
续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进
胃肠功 能恢复。已遵嘱执行。
}

**

2013-03-30 08:00
今日查房：患者术后第二天，无 畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便
正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异 常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，
全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠 鸣音正常。腹部切口
换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观 察病
情变化。
**
2013-03-31 08:00
今日查房：患者术后第三天，无特殊不适 主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：
神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠 型及蠕动波，全腹无固定性
压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、 无渗出。继
续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。
***
2013-04-02 08:00
今日查房：患者术后第五天，无特殊不 适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查
体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦， 未见肠型及蠕动波，全腹无固
定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见 愈合良好，无
红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。
***
:

2013-04-04 08:00
今日随*主治 医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。
查体：神清，精神可。心肺听 诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无
固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。 肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切口
拆线，Ⅲ甲愈合。*主治详看病人后指示：患者术后恢复良好 ，现病情稳定，无需特殊处
理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒 。已遵嘱执
行。
手术日期: 2013-03-28 开始：11:30 结束：12:10
手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎
手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎
手术名称: 阑尾切除术
手术者: * 助 手：*
手术护士: * 巡回护士：*
麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者：*
[

麻醉用药：2%利多卡因

手术中用药：详见麻醉记录单。
手术所见：
麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm，逐层切
开皮肤、皮下组织等，护创进腹。
术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm ,粗约，呈急性化脓性炎症表
现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有 少量粪便外渗。
回肠、升结肠未见明显异常。
首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将 其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，
残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。随后提起阑尾，用直血 管钳在阑尾根部压榨一下，用7
号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约处的盲肠壁上用1号丝 线做一荷包缝合，
暂不打结。在阑尾结扎处的远侧处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋 入
残端。仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。术毕。
手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返
病房。切除之阑尾组 织经患者及其家人过目后送病理检查。







手术医师：*

记录日期：2013-03-28
《