李依瑾淋巴结肿大之间的鉴别诊断

2021年1月3日发(作者：埋线避孕有什么副作用)
淋巴结肿大之间的鉴别诊断
发表时间：2010-01-09发表者：丁建 (访问人次：2193)
一、感染性淋巴结肿大
（一）非特异性淋巴结炎
由局部组织的急慢性感染引起的相应引流区域的淋巴结肿大称非特异性淋巴结炎一般
急性炎症时肿大的淋 巴结有疼痛及压痛表面光滑呈严格的局限性有时可见淋巴管炎所致的
“红线”自原发病灶走向局部肿大的 淋巴结局部皮肤可有红肿热痛的炎症表现往往伴有发热
及白细胞增高经治疗后淋巴结常可缩小慢性非特异 性淋巴结炎常为相应区域的慢性炎症的
结果肿大的淋巴结硬度中等常无局部红肿热痛的急性炎症表现
急性非特异性淋巴结炎的特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存如面部五官或
头颅的 急性感染常引起颈部颌下耳后枕后等处的淋巴结肿大；躯干上部乳腺胸壁的急性感染
引起腋窝淋巴结肿大 ；下肢及会阴部感染引起腹股沟淋巴结肿大慢性非特异性淋巴结炎最常
见的部位是颌下淋巴结多见于过去 有鼻咽喉或口腔感染者其次是腹股沟淋巴结由下肢及生
殖器官的慢性炎症所致
（二）特异性感染性淋巴结肿大
1、淋巴结结核
分为原发性和继发性两种，无其 他原发结核病灶可寻者为原发性淋巴结结核，在胸肺腹
或生殖器等病灶之后出现者为继发性淋巴结结核。 淋巴结结核最好发部位是颈淋巴结群，结
核杆菌大多经扁桃体龋齿侵入形成原发性淋巴结结核，少数继发 于肺或支气管结核，颈部一
侧或双侧多个淋巴结肿大，大小不等，初期肿硬无痛，进一步发展淋巴结与皮 肤及淋巴结之
间相互粘连融，合成团形成不易移动的团块，晚期干酪样坏死液化形成寒性脓肿，进而破溃
慢性溃疡瘦管形成，愈合后留有瘢痕，较严重病例可有全身结核毒性症状如低热盗汗消瘦
等。

2、丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎
斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起 慢性淋巴管炎和淋巴结炎临床症状根据病变部位而异
最常见于腹股沟淋巴结若并发下肢淋巴管回流受阻可 引起下肢橡皮肿诊断依靠居住流行区
局部症状嗜酸性粒细胞增多夜间检查外周血找到微丝蚴
3、性病性淋巴结肿大
（1）软下疳：乃杜克（Ducrey）嗜血杆菌（软性下疳链杆菌）引起的生 殖器疼痛性溃疡表
面覆盖绿色坏死渗出物一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大明显疼痛及压痛易化脓破溃溃疡基 底
脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌
（2）性病性淋巴肉芽肿： 由沙眼衣原体L1L2和L3血清型所致主要病变在淋巴组织起初在
外生殖器肛门直肠等处可出现无痛小 丘疹或溃疡数日后即愈此后腹股沟淋巴结肿大疼痛破
溃可出现多发瘘管女性的淋巴结病变多在直肠周围后 期淋巴结纤维化鉴别主要赖于病史病
理及病原学检查
（3）腹股沟肉芽肿：是肉芽肿杜诺凡（Dono- vania）杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛
性肉芽肿性溃疡鉴别主要靠组织涂片找到（Dono- vania）小体
（4）梅毒性淋巴结肿大：感染梅毒3周左右在外生殖器出现硬性下疳之后1周左右 常出现
对称性腹股沟淋巴结肿大质硬不红不痛不融合不粘连诊断主要靠病史下疮史皮疹及血清学
检查等
（5）艾滋病（AlDS）性淋巴结肿大：易出现致命性条件感染如卡氏肺梅子虫肺炎病程中可
并发肿瘤如Kaposi肉瘤有些人发展为慢性淋巴结综合征表现为全身淋巴结肿大以腹股沟淋
巴结肿大最为明显诊断主要靠病史及血清学检查
4蛇毒性淋巴结炎 被毒蛇咬伤除出现局部症状外往往还引起相应部位的淋巴管及淋巴结发
炎诊断主要靠病史
（三）全身性感染引起的淋巴结肿大
很多全身感染性疾病都可致淋巴结肿大范围一般较广疼痛 或压痛可不明显常伴有发热肝脾
肿大等常见的有如下几种
1、传染性单核细胞增多症
由EB病毒引起多见于青少年病程呈自限性一般1～2周主要表现为不规则发热咽峡炎淋巴结
肝脾肿大 血中淋巴细胞增多并有异常淋巴细胞出现血清嗜异性凝集试验阳性
2、风疹
风疹病毒引起的 常见呼吸道传染病多见于小儿淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义发
热1～２后皮疹迅速布满躯干及 四肢手掌及足底常无疹淋巴结肿大最常见于耳后枕骨下颈
后部为其特征皮疹一般持续3 d后消退肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复
3、麻疹
多见于小儿起初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑（Koplik spots）为本病早期特征发热
3～５d出疹手心足底亦有疹出疹时全身淋巴结肝牌可肿大
4、猫抓病
主要通过猫的抓咬所致的急性传染病以往认为是一种病毒目前更倾向于为一种细 小多形性
革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后1－2周相应引流区域淋巴结肿大有压痛有的淋巴结可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培
养阴性饱和 银染色找到多形性革兰阴性小杆菌
5、恙虫病
为恙虫病立克次体感染传播媒介恙螨幼虫叮 咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死结褐色痂
称焦痴焦痂附近淋巴结肿大压痛不化脓全身浅表淋巴结轻度 肿大皮疹常于第5～7d出现斑
疹或斑丘疹胸背腹部较多部分病例可有肝脾肿大自然病程3周左右外斐反 应Oxk株阳性可确
诊
6、布氏杆菌病
有长期发热多呈弛张热部分呈波浪型最具特 殊性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触
史血清凝集试验有助于诊断
7、腺鼠疫
淋巴结肿大为流行时最先出现的病变腹股沟淋巴结最先累及依次为腋下颈部淋巴结常有较
重的全身症状 淋巴结肿痛可软化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊
8、猩红热
淋巴结肿大多在颈部及颌 下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培
养常有乙型A组链球菌生长
9、钩端螺旋体病
常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占20％全身淋巴结肿大1 5％最常见为腹股
沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过1:400效价为阳性有较高 特异性
和灵敏性
10、鼠咬热
由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出 现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿
大有压痛皮疹等
11、弓形虫病
称弓形体病为 人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳
类动物及人为中间宿主人的感 染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不
一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋 下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症
状确诊有赖于病原及免疫学检查
12、兔热病 < br>是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大呼吸道症状眼结膜
充血等有 野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应
13、黑热病
患者有高热肝脾淋巴结肿大贫血白细胞减少骨髓中可找到利什曼小体
二、肿瘤性肿大
1、白血病
白血病常有淋巴结肿大，但其肿大的程度对各型白血病并无鉴别意义。一般说 来急性或
慢性淋巴细胞性白血病时，淋巴结肿大较明显。急性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病也可有淋巴结肿大。但其部位数目均不如淋巴细胞白血病那样广泛和明显，根据血和骨髓
中细胞类 型及原始细胞的特征和细胞化学染色等，可资鉴别慢性粒细胞性白血病以巨脾和白
细胞总数明显升高为特 征。外周血中大多为幼稚和成熟中性粒细胞可与慢性淋巴细胞性白血
病鉴别，后者淋巴结可肿大并粘连成 团块，此时质硬但无压痛，肝脾肿大也常很明显血象及
骨髓象检查可资鉴别。
2、恶性淋巴瘤
分为Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤两类。二者均以慢性进行性无痛 性淋巴结肿大为特
征，于颈部锁骨上窝或腋下者易早期发现；于胸部腹部者在未出现压迫症状之前不易早 期发
现。肿大的淋巴结早期较软能活动无压痛增大迅速时则质较硬可有轻压痛有时肿大的淋巴结
可暂时自行缩小易误诊为淋巴结炎晚期除广泛的淋巴结肿大外还有肝硬肿大及全身毒性症
状诊断主要靠淋 巴结针吸活检或淋巴结活检表现为正常淋巴结构被破坏Hodgkin病表现为
细胞多形性及特征性Re ed－sternberg（R-S）细胞（镜影细胞）；非Hodgkin淋巴瘤表现
为单一形态的瘤 细胞或淋巴组织细胞无R-S细胞疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓此时和淋巴细
胞性白血病很难鉴别
3、浆细胞瘤
（1）多发性骨髓瘤：为浆细胞异常增殖的恶性肿瘤多见于40岁以上 中老年临床主要表
现为骨痛病理性骨折贫顺免疫球蛋白异常诊断主要为三个方面：
①骨骼有溶骨性损害；
②骨髓中异常浆细胞（骨髓瘤细胞）浸润大于10％；
③血 或尿中出现大量M蛋白多发性骨髓瘤。常有髓外浸润而引起淋巴结肿大骨髓瘤晚期
可在血中大量出现骨髓 瘤细胞常＞20%绝对值＞2.0×109L称为浆细胞白血病。
（2）原发性巨球蛋白血症：为 分泌大量IgM的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病发病
年龄多在50岁以上临床表现为贫血出血肝脾淋 巴结肿大及由于血黏度增高引起的神经症状
视力障碍雷诺现象血管栓塞症状等血清电泳出现M成分免疫电 泳证实为单克隆IgG骨髓中有
典型的浆细胞样淋巴细胞浸润可以确诊
（3）重链病：为 一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生并产生大量单克隆重链和重链片
段的疾病发病多在40岁以上临床表 现各异但多有淋巴结肿大持续蛋白尿无骨骼损害征诊断
主要靠血清免疫电泳及有关物理化学特性而定
4、组织细胞增多症
（1）恶性组织细胞病（恶组）：常表现为高热贫血出血淋巴结 肝脾肿大全血细胞减少
全身衰竭诊断主要靠反复骨髓涂片及淋巴结活检寻找形态各异的异常组织细胞和多 核巨噬
细胞该病应与反应性组织细胞增多相鉴别后者为数量增多而形态正常的组织细胞
（2）组织细胞增生症X：又称朗格罕（Lange-rhan）组织细胞增多症为一组少见的病
因不明 的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特征的疾病病变累及肝脾淋巴结肺骨髓
皮肤等又根据细胞分化 程度分为三型：①勒一雪（Letterer－Siwe病）多于1岁以内发病
高热红色斑丘疹呼吸道症 状肝脾淋巴结肿大为主要表现；②韩一雪一柯（Hand－Schuller-
Christian）病 多见于儿童及青年颅骨缺损突眼和尿崩症为三大特征；③骨嗜酸性肉芽肿多
见于儿童以长骨和扁平骨溶骨 性破坏为主要表现本症诊断及分型要根据临床放射及病理检
查综合考虑有条件证实组织细胞为朗格罕细胞 则诊断更为确切
三、变态反应性淋巴结肿大
1、反应性淋巴结炎
某些 药物或生物制品可引起机体发热皮疹淋巴结肿大等由普通化学药物引起者称药物
热如胼屈嗪甲基多巴异烟 肼苯妥英钠等各种疫苗等生物制品引起者称血清病
2、成人Sail病
成人患少年 型类风湿性关节炎主要表现为寒战高热淋巴结肝脾可轻度肿大并有一过性
红色斑丘疹而肌肉及关节痛并不 明显少数可并发多发性浆膜炎（心包炎胸膜炎等）白细胞增
多中性粒细胞为主血沉快但找不到明显感染灶 查血中类风湿因子抗核抗体狼疮细胞等均阴
性抗生素治疗无效大量水杨酸治疗或并用肾上腺皮质激素治疗 有较好效果除个别患者数年
后可发生关节畸形外其余多数预后良好但可复发
3、变应性亚败血症
又称做Wissler-Fanconi综合征多见于儿童主要表现为长期反 复发热反复发作的一过
性多形性皮疹及关节症状淋巴结肝脾肿大白细胞增高血沉快临床上类似败血症但血 骨髓培
养阴性抗生素治疗无效而皮质激素有效诊断本病须排除败血症风湿热及类风湿性关节炎本
症与成人Still病的区别在于本病多见于儿童关节症状轻很少引起关节畸形
4、急性坏死增生性淋巴结病
青少年多见主要表现为高热颈腋下肺门等处淋巴结肿大浅表淋巴结有 压痛一过性白细
胞减少抗生素治疗无效皮质激素治疗有效病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死周围有反应性
组织细胞增生无中性粒细胞浸润预后良好
5、系统性红斑狼疮（SLE）
多见于中青年女性有长期不规则发热典型皮疹关节症状多器官损害症状白细胞降低免
疫学异常等部分病例 伴局部或全身淋巴结肿大
四、其他淋巴结肿大
1、结节病
为病因不明的多 系统肉芽肿性疾病淋巴结肿大可达核桃大小质硬不粘连肿大的淋巴结
可在颈部滑车上腋窝并易侵犯深部淋 巴结x线可显示结节样肺泡炎肺门及纵隔淋巴结肿大
皮肤Kveim试验阳性结核菌素皮试阴性此点可与 肺门淋巴结结核及淋巴瘤鉴别淋巴结活检
示上皮样细胞肉芽肿但无干酪样变
2、脂肪沉积病
常见的有Niemann－Pick病Gaucher病多发于婴儿及儿童两种病临床 很相似均有原因不明的
肝脾淋巴结肿大骨损害神经系统症状全血细胞减少诊断及鉴别主要靠骨髓及脾穿刺 物中找
到特殊的泡沫细胞（Niemann－pick细胞）和葱皮样细胞（Gau－cher细胞）后 者亦可在慢
性粒细胞性白血病hodgkin病及多发性骨髓瘤的骨髓片中找到但其均不缺乏葡萄糖脑苷 脂
酶此点可资鉴别。