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2021年1月2日发(作者：【什么是假性怀孕】假性怀孕的症状_假性怀孕怎么判断妈)

排卵障碍性异常子宫出血诊治指南（完整版）

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常
见的症 状，指不符合正常月经周期“四要素”（即月经的频率、规律性、经
期长度和出血量）的正常参数范围、 并源自子宫腔的出血[1-3]。本指南参
照国际妇产科联盟（FIGO）和国内的指南[2]，将AU B限定于生育期非妊
娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后
出 血。FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性AUB”
替代“大出血”的概念， 并将AUB的常见病因分为两大类9个亚型，为方便
记忆，按英语首字母缩写为“PALM- COEIN”，即：P 表示子宫内膜息肉
（polyp）所致AUB、A表示子宫腺肌病（adeno myosis）所致AUB、L
表示子宫肌瘤（leiomyoma）所致AUB、M 表示子宫内膜恶变和不典型
增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB、C 表示全身凝血相关
疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、O 表示排卵障碍性
（ovulatory dysfunction）AUB（简称：AUB-O）、E 表示子宫内膜局
部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、I表示医源性< br>（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、N表示未分类（not yet classified）
的AUB（简称：AUB-N）。其中AUB- O最为常见，约占AUB的50%[4]。

排卵障碍包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足[3]。无排卵主要由下
丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴 ）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，
生育期也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催 乳素血症、甲状腺


和肾上腺疾病等引起；无排卵可以是持续的，也可以是间断或暂 时的。无
排卵时卵巢无黄体形成和孕激素分泌，引起子宫内膜增殖过度和不规则剥
脱而导致AU B，常表现为不规律的月经，频率、规律性、经期长度和出血
量均可异常。稀发排卵如不超过60 d， 可以随访观察，但更长时间的稀发
排卵的处理与无排卵相似。黄体功能不足可表现为经间期出血
（inter-menstrual bleeding，IMB）。大多数AUB- O能通过药物取得
良好的治疗效果。

AUB-O 的诊断
AUB- O诊治的核心是明确诊断。需结合病史、查体、辅助检查，排
除导致AUB的其他可能病因，得出AUB -O的初步诊断，并予以积极治疗；
如治疗效果不佳，需重新考虑诊断是否确切，进行进一步的检查。

一、诊断

1. 病史：
对AUB 患者，最重要的 是询问出血史，至少记录近3次的子宫出血
情况；不同年龄段考虑不同的常见病因；应注意询问性生活情 况和避孕措
施以除外妊娠或产褥相关的出血；询问既往检查的发现，包括是否有
“PALM”的 证据（B超、MRI或病理检查），特殊的手术史如剖宫产史、
子宫动脉栓塞史等（AUB-N）；注意 询问体质量、情绪、日常生活的变化，


询问异常出血的诱因（AUB-O），有无急性AUB及AUB-C的病史；AUB
与服药或治 疗的关系（AUB-I）；IMB是否有规律、有无诱因、是否合并
其他不适；询问既往药物治疗历史及 其效果。

2. 查体：
初诊时需查体，尤其是对于急性AUB及治疗效 果不满意的AUB患者。
全身查体需注意一般情况包括生命体征，及时发现相关线索，如肥胖、消
瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反
跳痛等。有过性生活者均建议 使用阴道窥具并行盆腔检查，有助于确定出
血来源，排除子宫颈、阴道病变；无性生活者必要时经肛门直 肠检查盆腔，
可发现盆腔包括子宫的异常。

3. 辅助检查：
推荐2项基本检查：血常规检查，评估出血严重程度并除外AUB-C；
B超检查，排除或发现“PAL M”、AUB-I、AUB-N的线索[2]。

诊断AUB-O 最常用的手段是基础体温测定（BBT）以及估计下次月
经前5~9 d（相当于黄体中期）的血清孕酮水平测定。

有条件时应尽量选择早卵泡期检测FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮


和促甲状 腺素（TSH），有助于分析无排卵的病因；但在获得检测结果前
不必等待，应及时给予患者必要的治疗 ，尤其是对急性AUB患者。

诊刮或宫腔镜检查：对年龄≥45岁、长期不规律子宫出 血、有子宫内
膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超检查提示子宫内膜过
度增厚并 且回声不均匀、药物治疗效果不满意者应行诊刮并行病理检查，
以除外子宫内膜病变；有条件者推荐宫腔 镜直视下活检[2]。

二、鉴别诊断
明确诊断AUB-O，关键需排除下列情况。

1. 妊娠相关疾病：怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时，建
议检查血或尿hCG。

2. PALM-CEIN：酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要时
行宫腔镜 、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀疑子宫动静脉
瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。A UB-E使用抗纤溶药物或孕激素内
膜萎缩法治疗有效。

3. 甲状腺、肾上 腺、肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌情选择
相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。



诊断关键点
●AUB-O 诊治的核心是明确诊断，需结合病史、查体、辅助检查，
排除导致AUB 的其他病因
●推荐血常规及B 超2 项基本的辅助检查，其他酌情选择
●鉴别诊断：妊娠相关疾病、PALM-CEIN 和其他导致AUB 的病因

本指南采用牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别，见表1。




AUB-O 的治疗
AUB-O的治疗原则是，急性出血期维持一般状况和生 命体征，积极
支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防
子宫内膜 增生和AUB复发。有生育要求者行诱导排卵治疗，完成生育后
应长期随访，并进行相关的科普教育。由 于AUB-O涉及从初潮到绝经的
各年龄段，不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不 同，
涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量。

止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药
（combined oral con traceptives，COC）、高效合成孕激素内膜萎缩法
和诊刮[2]。目前，国内因无静脉或 肌内注射的雌激素制剂，且口服制剂起
效慢，不建议在急性AUB止血期常规使用大剂量雌激素内膜修复 法。辅
助止血的药物有氨甲环酸和中药等。方法的选择应综合考量患者的年龄、
出血量、出血速 度、贫血严重程度、是否耐受、是否有生育要求等。

一 无排卵或稀发排卵AUB- O的常用治疗方法
对于急性AUB，除积极性激素治疗外，需同时配合止血药、抗贫血等
辅助治疗手段，改善患者的一般情况，维持稳定的生命体征。



下 述各种治疗方法的先后顺序与治疗效果的优劣无关，需根据患者的
具体临床表现及需求选择最合适该患者 的治疗方法。

（一）出血期止血

1. 孕激素：
也称“内膜脱落法”、“药物性刮宫”。适用于一般情况较好，血红蛋白≥
90 gL者。对于急性AUB建议肌内注射黄体酮20 mgd×3 d；对于出
血淋漓不净、不愿意肌内注 射的患者选用口服孕激素制剂，如地屈孕酮（其
他名称：达芙通）10～20 mgd[5]、微粒化黄体酮胶囊（其他名称：安
琪坦、益玛欣、琪宁）200～300 mgd、甲羟孕酮（其他名称：安宫黄
体酮）6～10 mgd，连用7～10 d。停药后1～3 d发生撤退性出血，约
1周内血止。

2. 短效COC：
止血 效果好、止血速度快、价格低、使用方便，但禁用于有避孕药禁
忌证的患者。常用的短效COC包括炔雌 醇环丙孕酮片（其他名称：达英
-35）、屈螺酮炔雌醇片（其他名称：优思明）、屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（ 其
他名称：优思悦；止血时后4片白色安慰剂不需服用）、去氧孕烯炔雌醇
片（其他名称：妈富 隆、欣妈富隆）、复方左炔诺孕酮（左炔诺孕酮炔雌


醇）等。方法为1 片次，急性AUB多使用2～3次d，淋漓出血者多使
用1～2次d，大多数出血可在1～3 d完全停止；继续维持原剂量治疗3
d以上仍无出血可开始减量，每3～7天减少1片，仍无出血，可 继续减
量到1片d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。

3. 高效合成孕激素：
也称为“内膜萎缩法”。适用于血红蛋白含量较低者。使用大剂量高效< br>合成孕激素，如炔诺酮（其他名称：妇康片）5～10 mgd、甲羟孕酮10～
30 mgd[6-8]，连续用药10～21 d，血止、贫血纠正后停药。也可在出
血完全停止后，维持原剂量治疗3 d后仍无出血即开始减量，减 量以不超
过原剂量的13为原则，每3天减量1次，直至每天最低剂量而不再出血
为维持量，维 持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。

4. 手术治疗：
对于有诊刮指征（见上文）或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊刮（或
宫腔镜检查直视下活检）、子宫内 膜病理检查作为首次止血的治疗选择，
同时可发现或排除子宫内膜病变；对于近期已行子宫内膜病理检查 、除外
了恶变或癌前病变者不必反复刮宫。对于难治的、无生育要求的患者，可
考虑子宫全切除 术，不推荐子宫内膜切除术。

（二）调整周期



01. 孕激素定期撤退法：
推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或 地屈孕酮[9]。
月经周期第11～15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮10～20 mgd
或微粒化黄体酮胶囊200～300 mgd，共10～14 d，酌情应用3～6个
周期。

02. 短效COC：
适用于经 量多[10]、痤疮[11]、多毛[12]、痛经[13]、经前期综合征[14]、
有避孕要求[1 5]的患者，可达到“一举多得”的作用，服用方法与避孕方法
相同。

03. 左炔诺孕酮宫内缓释系统
左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel intrautrine system，
LNG- IUS）：机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素（LNG 20 μgd），
既有非常好的避孕作用 [16]，又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量
[15]，同时由于外周血中的药物浓度很低，对全 身的副作用较小[17-20]。

04. 促排卵：


希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。
如能排卵，即使暂时不能妊娠，排 卵后产生的孕激素可以调整月经。

05. 雌孕激素序贯治疗：
在少数 青春期或生育期患者，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考
虑是内源性雌激素水平不足；或绝经过渡期 有雌激素缺乏症状的患者，可
使用雌孕激素序贯治疗，也可使用复合制剂，如戊酸雌二醇片雌二醇环丙< br>孕酮片（其他名称：克龄蒙）、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片（其他名称：
芬吗通）。

（三）其他治疗
其他治疗对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性激素治疗可
达到更好的止血效果，可酌情同时进行。

1. 一般止血药：如抗纤溶药物氨甲环酸（其他名称：妥塞敏），每次
1 g，2～3次d，每月5～7 d[21-22]。

2. 丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加 子宫张
力，减少子宫出血速度，并有协助止血、改善贫血的作用，每个周期肌内
注射75～30 0 mg，酌情平分为多天多次使用。



3. 出血严重时需输血 、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红细胞、纤
维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血。

4. 对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁
剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。

5. 对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者，应及时应
用抗生素。

二 不同年龄段无排卵或稀发排卵

AUB-O患者的治疗方法选择

（一）青春期
青春期AUB- O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无
排卵或稀发排卵，孕激素缺乏[23]。

1. 出血期止血：


推荐孕激素内膜脱落法[24 ]、短效COC[25]治疗。不推荐高效合成孕
激素内膜萎缩法[26]，因不良反应较多。不推荐常 规使用诊刮或宫腔镜检
查，因子宫内膜病变的风险不高；仅在药物治疗效果不佳、怀疑或不能除
外子宫器质性病变时使用。

2. 调整周期：
推荐天然孕激素或地屈孕 酮定期撤退法[24]及使用短效COC[27]，可
连续使用3～6个月作为1个疗程，停药并观察效 果，如AUB复发，可积
极重新开始治疗。不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法，仅在少见的情况，
如孕激素治疗后不出现撤退性出血、考虑是内源性雌激素水平不足时使用
[26]。

（二）生育期
生育期AUB- O的常见原因是PCOS、高催乳素血症、肥胖、甲状腺
功能异常等。

1. 出血期止血：
推荐短效COC治疗、孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩
法[8 ,28]。酌情将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为出血量多、
需尽快止血的重要方法，此方法 止血或减少出血量的速度快，并可明确是
否有子宫内膜病变，但不建议反复使用。



2. 调整周期：
（1）有生育要求者：希望尽快妊娠者可予促排卵，包 括口服氯米芬、
来曲唑、中药等。推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退
法。证 据显示，地屈孕酮10～20 mgd不抑制排卵[9]。

（2）无生育要求者：①短 期内无生育要求者，推荐短效COC，既可
以避孕、又可调整月经周期，并有多种非避孕益处，如治疗痤 疮[11]、多
毛[12]、减少月经量[10]、缓解痛经[13]等。②长期（超过1年）无生育< br>要求者，推荐选择LNG-IUS；也可长期使用短效COC，可减少子宫内膜
癌、卵巢恶性肿瘤 等多种恶性肿瘤的发生率[28-29]，并可避免反复发作
的AUB-O。生育期使用短效COC推荐 长期连续使用，不建议间歇使用。

（三）绝经过渡期
绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭，
导致稀发排卵或无排卵。绝经过渡 期的持续时间平均为4~5年[30]，绝经
过渡期AUB-O易反复发生[31]，且子宫内膜增生、 子宫内膜癌的风险增
加[32]，需要长期管理。同时，随着年龄增加，出现高血压、糖尿病、高
血脂等的风险增加[32-34]，选择用药时需考虑对全身影响较小的、更安
全的治疗方案及药物。



1. 出血期止血：
推荐使用孕激素内膜脱落法[ 5]、高效合成孕激素内膜萎缩法[35]，相
对较安全。不推荐大剂量（2～3片d）短效COC止血 ，因可能增加绝经
过渡期患者的血栓发生风险。推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检
查作 为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择；对于近期已行子宫
内膜病理检查、除外了恶性情况者不 必反复刮宫。

2. 调整周期：
（1）LNG-IUS：可长期、有效 保护子宫内膜，显著减少月经出血量
[36]，并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用较少。1次放置 可维持5
年，可达到长期管理的效果，可作为绝经过渡期患者的长期、安全、简便
的选择，尤其 适用于经量过多的患者[37-38]。对于绝经过渡期较常合并
的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌 病、子宫内膜增生等有额外的治疗
益处[39]。

（2）孕激素定期撤退法： 推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，不增加
心血管疾病[40]和乳腺癌[41]的风险或风险较低。方法 同青春期、生育期，
但需长期管理，定期撤退出血，直至使用孕激素不能撤退出血、自然绝经
为 止。



（3）伴有明确雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌证，可启动激
素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT），推荐天然雌激
素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗， 有规律的撤退性出血[42]，可同时缓解
围绝经期症状[43]。

（4）短效COC：慎用，适用于经量多、有避孕需求、无使用禁忌证
的患者。1片d，21～24 d，规范使用。AUB-O常用的激素治疗方法选
择见表2。


治疗关键点


1. AUB-O 的治疗原则是：急性出血期维持一 般状况和生命体征，积
极支持疗法，尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防子宫内膜增生
和AUB 复发

2. 出血期止血：
（1）青春期推荐孕激素内膜脱落法或短效COC 止血法（1b 级证据，
A 级推荐）

（2）生育期各种常用的止血方法均可使用（1b级证据，A 级推荐）

（3）绝经过渡期应警惕子宫内膜病变，对怀疑有子宫内膜病变者，
推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜 病理检查作为首次止血的治疗选择，
但对病理结果未见异常者不必反复刮宫（1a 级证据，A级推荐）；止血
治疗推荐使用孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法（1b 级证
据，A 级推荐）

3. 调整周期：
（1）天然孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段的AUB-O 患者（1b 级
证据，A 级推荐）



（2）短效COC 适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O 的周期调整，
尤其是合并经量多、痛经、痤疮、PCOS、有避孕要求的患者（1b 级证据，
A 级推荐）

（3）LNG-IUS 可长期、有效保护子宫内膜、显著减少月经出血量，
并有安全可靠的避孕效果，对全身的副作用少，1 次放置可维持5 年，可
达到长期管理的效果。可作为长期无生育要求患者的长效、安全、简便的
选择，尤其适用于经量过多者（1b 级证据，A 级推荐）

4. 适当的辅助治疗，对维持一般状况和生命体征非常重要，与性激素
治疗配合可达到更好的止血效果（1b 级证据，A 级推荐）

三 黄体功能不足导致的AUB-O
大多数患者无症 状；有时表现为IMB，为有规律的、在可预期的月经
之间发生的出血。IMB病因的鉴别详见2014 年《异常子宫出血诊断与治
疗指南》[2]。建议先对患者进行1～2个周期的观察，测定BBT，对照 完
整的BBT记录后，IMB可分为4种情况[44-49]：

（1）卵泡期出血：BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7 d
后持续少量出血；


（2）黄体期出血：BBT 高温未降即少量出血，持续数天后随BBT下
降出血增多如月经量，然后血止；
（3）围排卵期出血，为排卵前后雌激素水平波动所致；
（4）无规律的IMB。前两者常与黄体功能不足有关。

在排除器质性病因后，如出血 不多、患者可以耐受、无治疗需求，可
以观察、随访，不用药。如有治疗需求，对于无生育要求者可采用 短效COC
治疗，可很好地控制周期[25]，治疗多种IMB[50]，尤其适用于有避孕需
求的患者[2]。推荐使用短效COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6
个周期；效果不佳者需排 除其他原因导致的IMB。对于有生育要求者，通
常可以酌情采用氯米芬或来曲唑促排卵，改善卵泡发育 和黄体功能，减少
IMB。

1. 卵泡期出血：也称月经期延长。主要因卵泡 发育不佳、子宫内膜修
复不良所致。可在少量出血期间，使用小剂量雌二醇1～2 mgd连续3～
5 d帮助修复子宫内膜，血止后停药；或氯米芬、来曲唑促排卵，促进卵
泡发育。

2. 黄体期出血：因黄体功能不足不能维持子宫内膜稳定而提前少量出
血。可在黄体期补充口服孕激素 （剂量及方法与上文调整周期相同），或
卵泡期使用氯米芬或来曲唑促排卵，通过促进卵泡发育而改善黄 体功能。



概念关键点
●黄体功能不足常导致IMB，按出血时间可分为卵泡期出血、黄体期
出血等
●短效COC 可很好地控制周期，适用于无生育要求的多种IMB（2b
级证据，B 级推荐）；有 生育要求者可以采用促排卵治疗，改善卵泡发育
和黄体功能；或于月经周期后半期加用孕激素，减少IM B；效果不佳者需
排除其他原因导致的IMB