均码是多大孕产妇个案调查表

2021年1月2日发(作者：甘油三酯高吃什么食物)
精品
附件二
危重孕产妇
监 测
孕产妇个案调查表

填表说明：
一、调查人群：所有入院的孕产妇（包括流产、引产、异位妊娠及正常分娩者）。
二、调查时间：从孕产妇入院之日开始至出院之日结束。
三、个案表格包括A、B、C三个部分，每部分的表头为调查对象。
四、必填的部分不能留空项，如果信息不详或不能提供，请在相应项目的每个空格内填“S”。
五、调查项目解释：
A部分为必填项，每一项目都必须填写；
编号4 出生年月：请填写阳历，若为阴历，换算成阳历后填写。
编号6 受教育情况：以终止教育时的情况为准。
编号9 产前检查次数：产前检查是指需要到正规医院的产 科医师处进行相关的诊疗活动，不包括单纯的辅助检查及入院当天检查。
编号13 若孕产妇已终止妊 娠（包括流产、引产、分娩、异位妊娠治疗后），选择答案1并继续填写B部分，若未终止妊娠选择答案
2，
B部分不填。
编号22-27 若为多胎妊娠，填写第三胎及以上新生儿情况时，请使 用新的表格，按新生儿出生顺序编号，仅填写项目22-27，并将
此
表附着在产妇表格后面，一起上报，项目27在产妇出院时必须填写。
编号32 每个选项后面有对该选项的详细解释，请参照相应指标并认真填写。

6.受教育情况：
1=大学或以上（含大专） 2=高中中专 3=初中4=小学 5=

7.妊娠次数（包括此次怀孕）

8.产次（不包括此次分娩）

9.产前检查次数（不包括此次住院检查）

10.既往剖宫产次数

11.本次有无与妊娠，分娩，产褥与流产相关的合并症或并发症
（1=是 2=否，如果是，C部分必填）

12.出院时孕产妇生命状态 1=存活 2=死亡
（如果死亡，C部分必填）

13.孕妇是否终止妊娠 （1=是 2=否）
（如果是，回答B部分，如果否，B部分不填）

20.本次妊娠孕产妇是否接受过以下任何一项医疗措施（1=是 2=
（可多选）
a）使用缩宫素预防产后出血
b）使用其他子宫收缩药物预防产后出血
c）为剖宫手术预防性使用抗生素
-可编辑-
1.辨别码


A

所有孕产妇

医院全称： 南京江北人民医院
住院号：


身份证号码：

2.入院日期： 20 年 月 日

3.出院或死亡日期： 20 年 月 日

4.出生年月： 年 月

5.婚姻状况：


1=单身离异丧偶其他 2=已婚 3=同居



14.终止妊娠的日期 20 年 月 日

15.入院前是否已经终止妊娠（1=是 2=否）
B


终止妊娠的产妇（问题13=1）

精品

16.终止妊娠的地点
1=省（地市）级医院 2=县（区）级医院
3=乡镇（街道）医院 4=村卫生室 5=家中 6=途中
7=民营医院 8=个体诊所 9=其他

17.最终终止妊娠的方式
1=阴道分娩
5=药物流产

a）清宫术
b）真空吸引术
c）钳刮术
d）异位妊娠的手术治疗（包括剖腹探查和腹腔镜）
e）其他方式（请注明）

19.终止妊娠孕周（使用完整孕周） 周+ 天
（说明：小于22周时，22到27题不填写）

2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产
6=其他
d）全身麻醉
e）硬膜外的麻醉镇痛
f）椎管内麻醉镇痛
21.本次妊娠胎儿数

22.分娩时的胎先露（多胎时按出生先后顺序填写） 胎儿1
1=头先露 2=臀先露 3=肩先露 胎儿2
4=混合先露 5=未特指（仅用于流产）
新生儿2
新生儿2
评分（新生儿1）1分钟 (新生儿2) 1分钟
5分钟 5分钟
10分钟 10分钟
26.体重（g） （新生儿1） (新生儿2)

27.产妇出院时新生儿的健康状况 新生儿1
1=存活 2=死亡 新生儿2



31.如果出院为继续妊娠，出院状态为
1=治愈 2=好转
3=未愈 4=放弃治疗

32.对于死亡的孕产妇或者有合并症或并发症的存活孕产妇，
请指出是否出现以下任何一种情况（1=是 2=否）

心血管功能障碍
a）休克的临床体征（收缩压＜90mmHg、脉压差＜
20mmHg，心率＞120次分钟）
b）心脏骤停
c）乳酸酸中毒（PH＜7.1，乳酸＞5mmolL或45mgdL）
d）连续使用血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素等）
e）心肺复苏
呼吸功能障碍
f）紫绀（是由于呼吸功能障碍引起的发绀）
g）严重的呼吸急促（呼吸率≥40次分）
h）严重的呼吸过缓（呼吸率≤6次分）
i）严重的低氧血症
（持续60分钟血氧饱和度小于90%或PAO2FiO2＜200）
j）与麻醉无关的气管插管通气
肾功能障碍
k）对补液或利尿剂无反应的少尿
（尿量每4小时＜30ml或24小时＜400ml）
l）严重的急性氮质血症
（肌酐＞300umolL或＞3.5mgdL）
m）用于肾功能衰竭的透析
凝血功能障碍
n）血凝块形成障碍（凝血功能检查异常，无条件或紧急
-可编辑-
23.婴儿性别（1=女性 2=男性 3=不明） 新生儿1
18.终止妊娠时采用了以下哪些医疗措施（1=是 2=否）（可多选） 24.出生状态（1=活产 2=死产 3=死胎） 新生儿1
28.本次入院是否有以下任何一种情况（1=是 2=否）
a）出血
a1）流产相关的出血
a2）异位妊娠
a3）子宫破裂
a4）前置胎盘
（若为a4，已分娩者，终止妊娠前24小时内出血量 ml）
a5）胎盘早剥
a6）软产道撕伤
a7）宫缩乏力
a8）胎盘滞留
（若为a6-a8中任何一种情况，请填写出血量：
产后2小时 ml或24小时 ml）
a9）其他原因出血（原因 出血量 ml）
b）感染
b1）流产相关的感染
b2）产褥感染
b3）子宫切口感染
b4）泌尿系统感染
b5）上呼吸道感染
b6）血栓性静脉炎
b7）其他系统感染脓毒血症
c）高血压（入院时血压 mmHg）
c1）慢性高血压
c2）妊娠合并高血压
c3）轻度子痫前期
c4）重度子痫前期
d）其他情况
d1）心脏病
C

妇（问题12=2）
有合并症的孕产妇（问题11=1）或死亡孕产
精品
d2）栓塞疾病：血栓栓塞 羊水栓塞 空气栓塞
d3）肝病
d4）贫血（血色素 gL）
d5）糖尿病
d6）肾病
d7）肺病
d8）HIV+AIDSHIV衰竭综合征
d9）结缔组织病
d10）癌症
d11）合并其他疾病（注明疾病名称 ）
29.与本次合并症或并发症有关的干预措施或医疗服务的使用，请指
明是否使用了以下措施或服务（1=是 2=否）
a）使用硫酸镁作为解痉剂
b）其他镇静、抗惊厥剂
c）治疗性的静脉注射抗生素（排除预防性的抗生素使用）
d）输血或血液制品（可多选）
d1）全血 d2）红细胞悬浮液
d3）血小板 d4）白蛋白
d5）人纤维蛋白原 d6）其他
e）宫腔填塞
f）盆腔动脉栓塞术
g）针对宫外孕的手术（手术名称 ）
h）子宫切除术
i）进入ICU
j）其他手术治疗 k1）子宫修补术
（排除剖宫产） k2）其他手术

（如果孕产妇已分娩且存活，则问题30-31不填）
30.如未娩，孕妇死亡或者孕妇出院继续妊娠，请说明死亡或出院
时的孕周 （使用完整的孕周） 周+ 天

情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液不凝固表
明凝血功能障碍）
o）血小板≤50,000ul
p）大量输血（输全血≥1000ml或红细胞悬液≥5单位）
肝功能障碍
q）子痫前期患者发生黄疸
r）高胆红素血症
（胆红素＞100umolL 或 ＞6.0mgdL）
神经系统功能障碍
s）子痫抽搐
t）中度或重度昏迷（持续意识丧失大于12小时）
u）脑卒中
v）全身抽搐持续状态（为癫痫持续状态的一种）
子宫功能障碍
w）子宫感染或出血导致子宫切除

33.请说明到达医院时的状态（1=是 2=否）
a）到达医院是或入院24h内是否出现问题32中所列的
任何一种情况
b）到达医院是或入院24h内是否发生孕产妇死亡

34.关于转诊情况，请给予说明（1=是 2=否）
a）孕产妇从其他医疗机构转入
b）孕产妇被转送到更高一级别的医疗机构
c）孕产妇被转送到同一级别的医疗机构

数据收集者信息
数据收集日期：20 年 月 日

数据收集者签名：


-可编辑-