金坛妇科医院妇科宫腔镜诊治规范标准

2021年1月2日发(作者：婴儿米饼的做法)
妇科宫腔镜诊治规

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快 、住院时间短等优点，
已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。
宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，
已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。
一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证
(一)适应证
可疑宫腔的病变，均为宫腔镜检查的适应证。
1.异常子宫出血。
2.宫腔占位性病变。
3.宫节育器异常及宫异物。
4.不孕、不育。
5.宫腔粘连。
6.子宫畸形。
7.宫腔影像学检查异常。
8.宫腔镜术后相关评估。
9.阴道排液和（或）幼女阴道异物。
10.子宫膜癌和宫颈管癌手术前病变围观察及镜下取活检。
（二）禁忌证
1.绝对禁忌：无。
2.相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、 重度贫血：(3)急性或亚急性生殖
道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫 颈管狭窄、坚硬、难以扩：
(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的、外科合并 症不能耐受手术操作。
二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证
（一)适应证
1.久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。
2.子宫膜息肉。
3.影响宫腔形态的子宫肌瘤。
4.宫腔粘连。
5.子宫畸形。
6.宫腔异物。
7.与妊娠相关的宫腔病变。
8.子宫膜异常增生。
9.幼女阴道异物。
（二）禁忌证
与宫腔镜检查术相同。
三、术前评估
(一)宫腔镜检查
l.排除严重、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。
2.血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常
规。
3.心电图。
4.根据病情酌情增加相关辅助检查。
(.二）宫腔镜手术
1.完成上述宫腔镜检查项目。
2.辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五项等。
3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。
四、麻醉
1.宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔病变活检等小型宫腔镜手术。
2.静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。
3.硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔 镜手术，特别是子宫腔病变复杂，需要较好地
松弛宫颈，如直径>100px 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。
4.全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。
五、术前预处理（视手术需要酌情选择）
1.子宫膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素 释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，
使用2～3个月，抑制膜增生，薄化子宫膜：（2)机 械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫
膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。
2.子宫肌瘤 预处理：对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间突肌瘤，或黏
膜下肌瘤合并严重贫血 者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫
血。
六、手术时机选择
l.手术应选择在早卵泡期实施，此时膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。
2.术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。
七、术前准备
1.病情告知与知情同意。
2.宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩棒扩宫颈或给予米索前列醇 400pg阴道后穹隆放置，
以软化宫颈，便于术中宫颈扩。
3.术前禁食6h以上。
八、宮腔镜手术基本要求
l.体位：非头低位的 膀胱截石位。2.测宫腔深度与扩宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以
宫颈扩棒逐号扩宫颈至10--- 12号。
3.膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔压力设置为
80-10 0mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道空气：
术 中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。
根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系 统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可
选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。
九、宫腔镜手术基本操作
l.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀 对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。
2.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位 进行切除或分离，多用于宫腔
占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。
3. 电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激
光为能源实施上述 操作，主要用于子宫膜去除或凝固、止血。
4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操 作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美
蓝）通液，评估输卵管通畅情况。
十、常见手术技能与技巧
1.子宫膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈 管病变，对可疑病变部
位进行活检，注意活检组织的大小。
2.子宫膜息肉切除术： 根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法：对于有生育要求
的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注 意保护病变周围正常膜。
3.子宫膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫膜 。一般自宫底部开始至
两侧宫角及侧壁膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁膜。切除或凝固深度应包括 子宫膜全
层及其下方2～3mm的肌肉组织，切除或凝固围终止于宫颈口上方0.5-25px(部分切 除）或
下方0.5-25px(完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部膜的破坏深度，必要时 可
以环状和球状电极交替使用，尽量减少膜残留。
4.子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜 子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施
手术，(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完 整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，
以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电 极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，
再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴 道的肌瘤 在宫腔镜直视
下切断肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突 出部位切开瘤
体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之；术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌
瘤瘤体向宫腔移动：对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁掏挖，将肌瘤切除至与周围肌
壁平 行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进臂二次手术。(3)突向宫腔的肌壁间肌瘤：对
于可实施宫腔镜 切除的肌壁间突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议
手术中使用B超监护，以提高手 术安全性。
5.子宫中隔切除术：子富不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左 右交替至
中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织：当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离
中隔的同 时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。
完全中隔切除或分离时，自宫颈 口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全中隔相同。宫
颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产 分娩时处理。
中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。
6.宫 腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀
分离：肌性粘连多以 针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作
应沿宫腔中线向两侧进行，注意子 宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫膜的保护。宫
腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和 （或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安
全性。
7.宫腔异物取出或切除术：(1) 宫节育器：宫节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在
宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以 异物钳取出：对于残留肌壁间的节育器，酌情
联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留 ：依据残留组织类型及残留部位，
酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫膜的保 护：处理宫角部的残
留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔>切除应酌 情经药
物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。
8.宫腔镜输卵管间质部插管术：在宫腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作
为输卵管通畅 度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。
9.宫颈管赘生物切除术：对宫颈管赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管膜活检等。
十一、术中监测
1.生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。
2.灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体的灌流液量)，如该差值≥1000 ml，
应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当灌流液入量和出量差值达到
2000ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。
3.血清电解质：灌流液出入量差值≥1000ml时，酌情测定血清电解质变化。
4.B超监护：可提示宫腔手术切割围及深度，防止子吁宫穿孔。
5.联合腹腔镜手术：对复 杂的宫腔手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔病变需同时诊
断与治疗时，酌情选择。
十二、术后处理
1.观察生命体征，适时下床活动。
2.有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。
3.合理使用抗生素。
4.酌情选择预防宫腔粘连的方法。
5.酌情使用促进或抑制膜生长的药物。
十三、宫腔镜手术并发症防治
l.出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫膜下方肌层组 织破坏过深。出血的高危因
素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功 能障碍等。减
少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔
镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、围和手术种类确定。
2.子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔
过小及施术者 经验不足等。(1)临床表现：①官腔塌陷，视线不清：②B超声像图见子宫周
围游离液体，或大量灌流 液进入腹腔：③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜：4如有腹腔镜监
护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出 血、血肿或穿孔的创面：⑤作用电极进入并损伤盆、
腹腔脏器引起相应并发症症状等。（2）处理：首先 查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，
决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗 生素、观察：穿孔围大、可
能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3 )预防：①加强
宫颈预处理、避免暴力扩宫：②酌情联合B超或腹腔镜手术：⑧培训与提高术者手术技巧 ：
④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫膜。
3.灌流液 过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质
进入患者体，当超过人体 吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、
肺等重要脏器的相应改变，出现一系 列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、
呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏 睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺
功能衰竭甚至死亡。(1)诱因：宫高压、灌流介质大量吸收等 。(2)处理原则：昅氧、利尿、
治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防 治肺和脑水肿。特别
注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正 常血钠值
一测得血钠值)52%x体质量（kg)。开始补给量按照计算总量的13或12补给，根据患 者
神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na'、K'、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌< br>快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管，
引起脑 组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔灌流介质，发生低
钠血症的风险降低， 但仍有液体超负荷的危险。(3)预防：①宫颈和子宫膜预处理有助于减
少灌流液的吸收；②保持宫腔压 力≤100mmHg 或<< span=平均动脉压：③控制灌流液
差值在1000～2000ml：回避免对子宫肌壁破坏过深。
4.气体栓塞：手术操作中的组织气化和室空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循
环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、
P02 下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、
呼吸急促、心肺 功能衰竭而死亡。(1)处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭：
同时，输入生理盐水促进 血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。(2)预防：①避
免头低臀高体位：②手术前排空注水 管气体：③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤：
回加强术中监护与急救处理。
5.感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术：术后酌情使用抗生素预防感
染。
6.治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知
情同意义 务，切忌违反患者意愿强制施术。
十四、宫腔镜手术分级
(一)一级手术
1.宫腔镜检查术
2.宫腔镜定位活检
(二)二级手术
1.0型黏膜下肌瘤、直径<75px的1型黏膜下肌瘤切除术
2.子宫膜息肉切除术
3.宫颈管赘生物切除术
4.宫游离异物取出术
（三）三级手术
l.宫腔中度粘连切除及修复术
2.I型黏膜下肌瘤（直径≥75px但<125px)切除术
3.残留妊娠物切除术
4.宫异物切除或取出术
5.选择性输卵管间质部插管术
（四）四级手术
1.重度宫腔粘连分离术
2.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间突肌瘤切除术
3.直径≥125px的1型黏膜下肌瘤切除术
4.多发性黏膜下肌瘤切除术
5.先天性生殖道畸形矫治术
6.特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术
7.宫节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫异物取出或切除术
8.子宫膜切除术
9.剖宫产切口憩室修复术