萧然女子医院宫颈癌的筛查

2021年1月1日发(作者：宝宝头型几个月会定型)
宫 颈 癌 的 筛 查
（昆明医科大学第三附属医院、云南省肿瘤医院妇瘤科 高碧燕）
一、宫颈癌筛查的意义
宫颈癌筛查属于宫颈癌的二级预防，进行宫颈筛查可以发现早期病变， 有效
降低宫颈癌的发病率和死亡率。在北美洲、澳大利亚及欧洲等有完善筛查制度的
国家和地区 ，宫颈癌的发病率和死亡率都明显下降。我国北京、上海和天津等一
些大城市已开展大规模宫颈癌筛查。
宫颈细胞在致癌因素下出现异常增生，经过癌前病变阶段(CIN)发展成为宫
颈浸润癌，这一 过程大约需要若干年时间。而宫颈位于阴道顶端，借助扩阴器及
妇科检查即可窥见，这就为进行宫颈筛查 提供了很有利的机会。如果定期对妇女
进行的宫颈筛查，在癌前病变阶段就发现病变，并通过对癌前病变 的干预及处理，
就可有效地阻止其发展为宫颈癌。如果一个女性能参加规律的宫颈筛查，并在出
现癌前病变时接受适当的处理，那么她的一生就不会患宫颈癌。如果每一个女性
都进行规律的筛查，宫颈 癌将有可能从疾病谱中消失。
二、筛查的步骤
筛查是指在没有出现症状之前通过某些方法发 现癌前病变和早期的癌症。这
些方法都具有安全、无创、简单易行、可重复进行的优点。宫颈癌前病变( ClN)
及宫颈癌的诊断可分“三步走”，这三步循序渐进，又称为“三阶梯”筛查法。
第一步（初步筛查）
筛查的方法有宫颈细胞学检查和(或)高危型HPV检测，主要目的是从 人群中
筛选出宫颈可疑有问题的女性。
（一）宫颈细胞学检查
(1) 传统的巴氏涂片 医生用窥器暴露宫颈后，用木制刮板轻轻刮取宫颈表面含
有上皮细胞的分泌物和细胞 ，涂于玻璃片上，经固定和染色后在显微镜下观察，
以期发现癌变或异常增生的细胞。其敏感性及特异性 分别在50%～80%和85%～
90%之间。巴氏涂片的推广和运用存在一些问题。首先，建立高标准 细胞学检查
需要相应的细胞学技术人员，需要经过长期严格的培训和若干年实践。其次，巴
氏涂 片的准确性受许多因素的影响，如取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水
平等，假阴性率约为15%～ 40%。鉴于巴氏涂片已有多年应用基础，在已经建立
了细胞学筛查系统的地区，巴氏涂片仍可作为子宫 颈癌筛查的常用手段之一。
(2)液基薄层细胞学检查(TCT) 该方法是医生用窥器暴露宫颈后 ，使用宫颈胶制
细胞取样刷刷取宫颈细胞，并将细胞储存于保存液内，然后经过离心、分层等技
术使细胞单层分布于玻片上，在显微镜下进行观察。优点是在制片过程中，去除
了血液、粘液及过多的炎 性细胞的干扰，避免了细胞过度重叠使玻片上的不正常
细胞容易被观察，并且使固定的细胞核结构清晰、 易于鉴别，识别高度病变的灵
敏度和特异度分别为85%和90%左右。与巴氏细胞学涂片技术相比，使 发现低度
和高度病变的敏感度提高10%～15%。因此，液基薄层细胞学检查较巴氏涂片有
更 高的敏感性和准确性，已被广泛应用于临床。
尽管宫颈细胞学检查可以比较准确地发现宫颈细胞轻 微的病变，但少数情
况下仍可能漏诊某些病例，这与取材的质量、制片的过程及阅片人员的经验都有很大关系。筛查通常是每年一次。即使有一次漏诊，在接下来的筛查过程中还有
机会发现问题。同时 宫颈细胞学检查仅仅代表细胞的异型性，它只能作为一项筛
查实验，所提供的意见将有助于临床的进一步 检查，其结果只能成为临床最终诊
断中的一个因素，并有可能和临床最终诊断并不一致。
（二）高危型HPV检测
高危型HPV持续性感染是宫颈癌的致病原因。目前临床常用的H PV检测方法
为杂交捕获法(HC-2)或基因分型检测。可同时检测13种高危型别的HPV。其方< br>法也是用胶制细胞刷刷取宫颈细胞，然后把胶刷放在盛有保护液的瓶子内。再进
行HPV的DNA 的测定。用这种高危型HPV检测技术发现宫颈病变比细胞学检查具
有更高的敏感度，HPV检测与细胞 学检查合用敏感性可达100%。
检测HPV的意义：
(1)HPV检测作为初筛手段可浓 缩高风险人群，比通常采用的细胞学检测更有效。
此外，可根据感染的HPV类型预测受检者的发病风险 度，决定其筛查间隔。对细
胞学和HPV检测均为阴性者。阴性预测值可达90%～100%，表明其发 病风险很低，
可将筛查间隔延长到8～10年。细胞学阴性而高危型HPV阳性者，发病风险度较
高，应定期随访。
(2)对于未明确诊断意义的不典型鳞状细胞腺细胞(ASC-USAGUS ) 和鳞状上皮
内低度病变(LSIL)，HPV检测是一种有效的再分类方法。如HPV阴性则可当正常< br>处理，如HPV阳性，则应进行阴道镜检查，从而发现子宫颈上皮内瘤变(CIN )。
因此推荐临床上应用HPV检测处理细胞学可疑涂片。
(3)HPV检测可单独应用或与 细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的筛查。在子宫
颈癌高危人群中进行大规模的筛查更具价值。
(4)用于子宫颈上皮内高度病变和癌症治疗后的监测。
(三)肉眼检查
肉眼 检查是指用化学溶液涂抹子宫颈使其染色后，不经任何放大装置，用
普通光源照明，肉眼直接观察子宫颈 上皮对染色的反应，来诊断子宫颈病变。用
3%～5%的冰醋酸染色的方法简称VIA ( visual inspection with acetic acid )，
用5%的碘液染色的方法简称VILI ( visual inspection with Lugol’s iodine )。
由于肉眼观察假阳性和假阴性均较高，在条件允许的情况下， 应该与细胞学
联合使用。与细胞学相比，肉眼观察可靠性相对较低。但鉴于成本低，易于实施，
在细胞学技术受限的发展中国家和地区可作为子宫颈癌初筛的一种方法。
第二步（阴道镜检查） 是对筛查出来的可疑的女性进行阴道镜检查，医生在镜下进一步观察这些妇
女的宫颈、阴道、外阴等 处是否有病变，并了解病变的部位、大小和范围。阴道
镜是一种内镜、可在强光源下用双口立体放大镜或 电子监视器直接观察子宫颈和
下生殖道上皮的病变，分为光学和电子两种，是早期诊断子宫颈癌及癌前病 变的
重要辅助方法之一，阴道镜检查最大的优点是可发现肉眼看不见的亚临床病变，
并在可疑病 变处定位活检，从而提高活检的阳性率和诊断的准确率。
第三步（阴道镜检查的指引下取材病理）
阴道镜检查的指引下是由医生在阴道镜检查的指引下对异常部位用活检钳
取少量宫颈组织送病理 检查，再根据病理报告做出明确诊断。
三、筛查建议
(一)筛查对象
任 何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象(因为21
岁以下的子宫颈癌患者极为罕 见，而且从HPV感染到CIN至少需要3～5年时间，
即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可 能性也很高；过早筛查可能导致
不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加)。 高危妇
女人群定义为有多个性伴侣、性生活过早、HIVHPV感染、免疫功能低下、卫生
条件 差性保健知识缺乏的妇女。某些情况下不需要进行子宫颈癌筛查，如因其
他良性疾病切除子宫后的妇女。
(二)筛查起始和终止年龄
尽管子宫颈癌也可发生在21岁左右的年轻妇女，但最常 见于40岁左右的妇
女。通常从发现瘤样病变到发展成浸润癌，大约需要10年时间。30岁左右是癌< br>前病变高峰期。
一般人群在我国经济发达的大中城市，筛查起始年龄可考虑为25～30岁；< br>经济欠发达地区，筛查起始年龄应放在35～40岁。
高危妇女人群，筛查起始年龄应适当提前。
绝经后妇女，因为子宫颈逐渐萎缩等生理 改变，使得观察子宫颈病变和刮取
子宫颈细胞比较困难。特别是那些定期参加子宫颈癌筛查结果均为正常 的女性。
65岁后患子宫颈癌的危险性极低，故对于65岁的女性，只要在过去10年中有
三次 筛查结果是正常的，65岁后可停止筛查。
(三)筛查间隔
每年一次细胞学筛查， 连续三次均为正常者，可适当延长筛查间隔时间至3
年查一次，若连续2次HPV和细胞学筛查均为正常 者，可延长筛查间隔时间至3～
5年。由于癌前病变发展为子宫颈癌通常进展较慢，因此筛查可以间隔较 长时间，
即使如此仍有可能显著降低子宫颈癌的发病率和死亡率。因此，筛查方案的重点
应放在 那些高危妇女人群中，而不是放在筛查次数上。高危妇女人群，筛查间隔
时间应较短，最好每年筛查一次 。
(四)筛查方案
以下三种筛查方案供不同资源条件和人群风险度的选择
第一种 为最佳筛查方案：医生取材HPV检测和液基细胞学组合，二者联合使灵敏
度增大至98%，几乎没有漏 诊病例，特异度也可达80%以上。对于HPV阴性同时
细胞学正常或ASCUS的对象，发病风险很低 ，筛查间隔可以延至3～5年；对于
HPV阳性但细胞学正常的对象，每年随访一次；对于HPV阳性同 时细胞学异常，
包括ASCUS及HPV阴性但细胞学在ASCUS-H病变以上的对象，应进行阴道镜 检查
并多点活检进行病理检查。该方案筛查技术先进，漏诊率较低，但成本较高，适
宜于我国经 济发达地区和或经济条件较好妇女的筛查。
第二种为一般筛查方案:医生取材HPV检测和传统巴氏涂 片组合。与常规的单纯
用巴氏涂片筛查相比，漏诊率明显降低。对于细胞学ASCUS的病人进行了合理 的
分类，同时明确了需要随访对象的指导原则，该方案适宜我国中等发展地区妇女
的筛查。 < br>第三种为初级筛查方案:仅用肉眼观察(VIA或VILI)来筛查，虽然肉眼观察的灵
敏度和特 异度均较低，但从方法上讲，因操作者易于培训、费用低廉，适于贫穷
落后、卫生资源缺乏的地区。如在 质量加以控制，其灵敏度能达到70%以上，通
过筛查至少可以发现23以上的病人。但值得注意的是肉 眼观察的假阳性率较
高，如果有条件还需要进一步病理活检、明确诊断，减少过度治疗的人数。
四、筛查结果的处理：
(1)宫颈细胞学检查报告为“正常范围或良性反应细胞”：仍应坚持 进行定期规律
的宫颈筛查，一般每1～2年一次，如果连续三次检查均正常，由医生决定是否
延 长筛查的间隔。
(2)宫颈细胞学检查报告为“意义未明的非典型鳞状细胞(ASC- US)”：可3～6个
月后重复官颈涂片检查，亦可行HPV检测或阴道镜。
(3)宫颈细胞 学检查报告为“非典型鳞状细胞未排除高度上皮内病变(ASC-H)”：
应考虑做阴道镜检查和(或) HPV检测。
(4)宫颈细胞学检查报告为“低度上皮内病变(LSIL)”：应直接去做阴道镜检查。
( 5)宫颈细胞学检查报告为“高度上皮内病变(HSIL)”：应直接去做阴道镜检查。
(6)宫颈细胞 学检查报告为“非典型腺细胞(AGC)”：应尽快去做阴道镜检查，必
要时接受宫颈管的检查(宫领管 搔刮)和子宫内膜的检查(诊断性刮宫)。
(7)HPV检测阴性：如果用HPV检测作为筛查方法， 检查结果为阴性的妇女，可
以在3～5年后再进行下一次常规筛查。
(8)HPV检测阳性： 如果HPV检查结果阳性，可考虑再做宫颈涂片检查。但不可
过于紧张．因为绝大部分HPV阳性的妇女 即使不做任何处理，HPV也会在1～2
年内自动转阴。此外，宫颈涂片检查还可能发现更严重的病变细 胞，如鳞癌细胞
和腺癌细胞，这种情况更要尽快在医生的指导下做进一步的检查，如阴道镜检查、
宫颈活检等。