孙光周乳腺结节入院记录

2021年1月1日发(作者：喝贝因美奶粉好吗?已解决)

*** HOSPITAL
入院记录

姓名：***


姓名：
性别:
年龄：
民族：
职业：
婚姻：
***
女
40岁
汉族
[职业]
[婚姻]
出生地：
现住址：
联系方式：
入院日期：
记录日期：
病例陈述者：
[出生地]
***

2020年04月16日 08:15
2020年04月16日 10:37
本人
住院号:***

主 诉: 发现左侧乳腺肿物1天。 现病史：患者于1天前发现左侧乳腺肿物，约花生米大小，局部无红肿热痛，无乳头内陷、溢
血、溢 液，无皮肤局部凹陷、水肿，无月经前肿物胀痛不适及增大变硬等，无头晕，心慌、
气短，无低热等。院 外未治疗。为求进一步诊断来我院就诊，门诊以“乳腺肿物”收住我科。
患者自发病以来精神尚好，饮食 、睡眠好，大小便无异常，体重无变化。
既往史： 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病 史，否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接 种史不详。
个人史： 生于[填写出生地][新建L单元]，久居兴河东二区83号1-604。入院 前14天内没有武
汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或 居住
史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家
或地区的 发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住
史，无化学性物质、放 射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：
配偶及[自己填写]体健。
家族史： 否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 年 月 日
体格检查

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,月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。

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入院记录

姓名：***

T：[体温]℃ P：[脉搏]次分 R：[呼吸]次分 BP：[收缩][舒张]mmHg
一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤
黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋
巴结：全身浅 表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无
眼睑水肿，结膜无异常，眼 球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外
耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形 无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，
口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤， 齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体
无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居 中，肝颈静脉回流征阴性，
甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及 叩痛，乳房查
体见专科。肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感 ，
叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆
起 ，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[心率]次分，律齐，各
瓣膜听诊区未 闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率[脉率]次分，脉律规整，
血管壁中等硬度。周围血 管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：腹平坦，对称，
无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛 、跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，
腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋 间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音
正常，4次分。外生殖器：外生殖器拒查。肛门及直肠 ：肛门及直肠无疤痕及溃疡。无痔核。
脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸 形，活动自如，肌力、肌
张力未见异常，关节无异常，下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触 觉无异常，
肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双< br>侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：两侧乳房对称 ，未见明显肿块隆起。皮肤无橘皮样改变，未见局限性凹陷。两
侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移， 未见乳头溢液溢血。左乳外上象限触及一约2.0x2.0cm
大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面 无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，可活动。左
乳未触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大 淋巴结。

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住院号:***

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入院记录

姓名：***

辅助检查
检查日期
[检查日期]
项目
[项目]
检查号
[检查
号]
[检查日期] [项目] [检查
号]
[检查日期] [项目] [检查
号]


初步诊断
1.恶性肿瘤术后靶向治疗
[初步诊断]


[医生签名]
[结果] [检查单元]
[结果] [检查单元]
结果
[结果]
检查单位
[检查单元]
住院号:***

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