蒸汽清洁机好用吗水电解质紊乱病例讨论习题参考答案

2020年12月31日发(作者：惠氏启赋奶粉质量好吗已解决)
水电解质紊乱病例讨论习题参考答案

病例1：
患者:女性,23岁,工人.
主诉:午后低热,盗汗,腹痛三年,反复发作.
现病史:三年前自觉乏力,午后低热,盗汗 ,腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进两个月来发
作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部 肿块,近日来出现阵发性绞痛,多在
右下腹,伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食,饮水均引起呕吐,腹胀. 即日由于频繁呕吐,出
现脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无尿而急诊入院.
入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻
治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200 ml,平均每天静脉补液(5%
葡萄糖液)2500 ml。术后2周,患者出现肌肉软弱无力,肢体瘫 软,不能翻身,偶尔有麻
木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状.
实验室检查:血清[K
+
] 2.4 mmolL,血清[Na
+
]140 mmolL.心电图(ECG)显示:S—T段压低,T
波低平和增宽,有U波.
问题：
1）

病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？
2）

导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？
3）
此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？
参考答案：

1)治疗前等渗性脱水：判断依据①频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低 血容量的
原因；②脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿 少,无尿，均为低
血容量表现；③血清[Na
+
]140 mmolL，为实验室依据。

治疗后低血钾： 判断依据①禁食，胃肠减压7天，为低血钾原 因；②肌肉软
弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身
乏 力等症状，为低血钾临床表现③血清[K
+
] 2.4 mmolL为低血钾实验室
依 据；④心电图(ECG)显示:S—T段压低,T波低平和增宽,有U波.为低血
钾心电图表现。

2）等渗性脱水的原因：盗汗；进食,饮水均引起呕吐；禁食,并连续做胃肠减压
7天；低 血钾的原因：禁食,并连续做胃肠减压7天

3)治疗过程中未补充电解质并加大补液量。因为 病人在禁食、胃液抽吸时已经出
现水电解质紊乱但是5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加
入含K
+
Na
+
电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量＋ 继续损失量＋生
理需要量，应在5000ml左右。

常见问题
：
1)TB为结核
2)有的同学只注意到低血钾，但是没有注意到等渗性脱水。虽然血钠浓度正 常，但是病人
有明显的脱水体征，加上病史支持，故还应考虑到脱水的问题。
3）不能停止胃 肠减压，因为术后病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。属于常
规治疗手段。


病例2
患者：男性，41岁。
主诉：五天前感冒，发热三天，口服感冒 冲剂退热药好转。但食纳欠佳,伴有呕吐,无腹泻
及尿异常等情况。2天后因四肢软弱无力，抬头困难， 眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神
志淡漠，全身乏力，症状加重而入院。
既往史:健康，否认类似发作史，否认家族史。
查体:脉搏86次min ，呼吸16次min ，血压15.969.31 kpa，四肢软弱无力，两膝
腱反射消失。
实验室检查:血[K
+
] 1.7 mmolL，血pH7.5，尿酸性。ECG:窦性心率，T波低平，U波明
显，ST段压低。
治疗:给予复方氯化钠注射液500 ml加10%KCl 20ml静脉滴注并口服KCl 13g,次日使
用20%枸橼酸钾90 ml,分3次口服.第三天清晨,病人能自行下床活动.血K升至
4.02 mmolL,以后四肢肌力逐渐恢复正常。
问题：
1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？病因是什么？
2）导致“恶心，呕吐，腹胀， 神志淡漠，全身乏力，四肢软弱无力，两膝腱反射消失”的
机制是什么？ 导致心电图改变的机制是什么？
3）为何患者血pH显示弱碱性，尿液酸性？
参考答案：

1)治疗前低血钾：病因为频
食纳欠佳,伴有呕吐
；

2）低血钾对神经肌肉的影响：兴奋性
↓

超极化阻滞：
细胞外液K
+
浓度急剧↓ → 细胞内、外钾浓度比值↑→细胞内
K外流↑→∣Em∣↑→静息电位距阈电位（－70 mV）之间的距 离↑,处于超级
化阻滞状态，除极化则发生障碍，使兴奋性降低或者不发生兴奋，从而引起肌
肉 无力，甚至呈迟缓性麻痹。
+
临床表现：①骨骼肌系统：
（机制：兴奋性↓、细胞内能量代谢障碍 ）
<3.0mmoll 肌无力，四肢乏力;

〈2.5mmoll肢体软瘫张力↓，减弱消失腱反射，

②胃肠平滑肌：（机制：超极化阻滞、糖原合成减少）

食欲下降，消化不良，腹胀、恶心、呕吐、便秘、胃蠕动减弱

低血钾对心肌细胞的影响

细胞外液低钾→ 心肌细胞膜对K的通透性↓→ K外流↓→∣Em∣↓→复极化3期K
外流减慢，超长期延长: T波宽而低，u波明显
+++

急性低钾血症→ K
+
外 流↓→复极化2期Ca
2+
内流加速→心肌细胞内Ca
2+
浓度↑→兴奋-收缩耦联↑→ 心肌收缩性↑（ST段下降）
3) 低血钾对酸碱平衡的影响 代谢性碱中毒
+++
发生机制：①细胞外液K浓度↓ → 细胞内液K向细胞外转移 → 细胞外液的H交换 → 细
胞外液pH值↑；
+++++
②肾小管上皮细胞内K浓度↓ → 肾小管K-Na交换↓，H-Na交换↑ →
－++
重吸收HCO
3
↑ → 尿排K↓，排H↑
低钾血症的特点：“反常性酸性尿”，即血液为碱中毒尿液却呈酸性尿
常见问题
：
1)病因为导致水电解质紊乱的原因，并非诊断依据；
2)患者血压正常，血容量没有减少，所以不支持脱水的诊断。
3)反常碱性尿的机制中没有钠泵活性改变的问题。


病例3
某男性患者
主诉：因呕吐、腹泻伴发热 4 天住院。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。
查体：体温 38.2 ℃，呼吸、脉搏正常，血压 14.710.7kPa （ 11080mmHg ），有烦躁不
安，口唇干裂。尿量约 700mld
实验室检查：血清钠 150mmolL ，尿钠 25mmolL 。
治疗经过：给予静脉滴注 5% 葡萄糖溶液（ 3000mld ）和抗生素等。 2 天后，情况不 见
好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更
少，血压 9.66.7kPa （ 7250 mmHg ），血清钠 122 mmolL ，尿钠 8 mmolL 。
试分析：（ 1 ）该病人治疗前发生了哪型脱水 ? 阐述其发生的原因和机制。
（ 2 ）为什么该病人治疗后不见好转 ? 说明其理由。应如何补液？
（ 3 ）阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。
参考答案

1)治疗前 发生了高渗性脱水。依据如下：①原因：发热，经皮肤丢失低渗液；呕
吐及腹泻，经胃肠道丢失等渗或含 钠量低的消化液；②患者血压正常，尿
量不少提示组织液（细胞外液）减少不明显，不具备等渗性脱水（ 细胞外
液减少明显）特征；③渗透压计算公式＝2（[Na
+
]＋[K
+]）＋尿素氮＋血
糖，根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高于310mmolL，故可诊断为< br>高渗性脱水

2）治疗过程补液量不足，且只补水未补钠，所以不见好转。补液量应为生 理需
要量＋继续损失量＋累计损失量，3000mld不足以满足补液需要，发热
导致皮肤蒸发 水增多，呕吐腹泻未纠正；病人在病因作用下体钠总量减少，
血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不 同，且病因未完全纠正还在继
续丢失钠，故应在补液时加入电解质。

3）治疗前病人 发生了高渗性脱水，细胞外液渗透压增加，口渴中枢兴奋，口渴
感明显；因细胞内液水移出细胞，补充细 胞外液，故血容量减少不明显，
血压正常；ADH分泌增加对水重吸收增加，尿量减少；脑细胞脱水，故 烦
躁不安；治疗后出现低渗性脱水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，故病
人出现血容量不足和 组织液减少表现；尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。

常见问题

1)低血钾 出现与否病例中并没有明显依据；按照常规考虑，应出现低血钾，但不作为本题讨
论重点；
2 ）高容量性低钠血症（水中毒）最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。此病例不具
备诊断标准（病 因不支持，治疗后血容量并没有增加）


病例4
：
患者男性，3 9岁。主因浮肿4年，尿量减少1月入院。4年前一次受凉后发烧、
咽痛，经肌肉注射青霉素后痊愈。2 0多天后颜面出现水肿，伴尿频、尿急。测血压不高，
查尿时发现尿蛋白（+），尿中有红、白细胞，诊 断为“急性肾小球肾炎”，经中、西药治
疗，水肿消退，尿基本恢复正常。一月前，因劳累后又感恶心， 且尿量明显减少，每日约
500mL，眼睑及双下肢出现水肿，血压25.313.3kPa（1901 00mmHg），疲乏无力。查体：
体温：37.6℃，脉搏：86次min，呼吸：19次min，血 压：21.313.3kPa （160100mmHg），
慢性病容，神志清楚，精神萎靡，双下肢凹 陷性水肿。左肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心
浊音界向左扩大，律齐，86次min，心尖部可闻及I ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾
未触及，右肾区叩痛。神经系统检查未发现异常。
实验 室检查：尿比重：1.008，蛋白：++，镜下红、白细胞少许。血清总蛋白：61gL，
白蛋白：3 5gL，球蛋白：23gL，血清钠：141mmolL，血清钾：3.7mmolL，尿素氮：39mmolL ，
肌酐：827mmolL。内生肌酐清除率：36mLmin。心电图检查提示左室肥大。
讨论患者病程中出现了什么水、电解质代谢异常？其发生机理如何？
参考答案
水肿。此病例水肿为肾性水肿。患者处于慢性肾功能衰竭急性发作期。①
尿素氮升高（正常值3.2 -7.1 mmolL），肌酐升高（正常值：53-106 mmolL），
内生肌酐清除虑减少（正常值80-120 mLmin）均提示肾小球滤过率下降，< br>病因为急性肾小球肾炎；②尿比重低（正常值1.015-1.025）提示肾小管
重吸收水增加 。

常见问题
：
1）

虽然患者尿有蛋白，但是总蛋白正常（60-80 gL）说明未出现低蛋白引起的水
肿；
2）

心尖部可闻及I～Ⅱ级收缩期吹风样杂音为二尖瓣关闭不全，心电图检查提示左
室肥大均为左心功能不全表现。左心功能不全首先导致肺水肿，可是肺部未闻及
干湿啰音，提示 没有肺水肿表现。左肺呼吸音低为左心肥大的后果。所以本例未
出现心性水肿。
3）

腹软，肝脾未触及，提示没有肝脏的肿大，故排除肝性水肿。正常人仰卧位屈膝
腹软为正常。若 出现移动性浊音（＋）为腹水表现。
4）

水肿的概念就是等渗液积聚，故没有“等渗性水肿”一说；
5）

患者血清钾正常故没有钾代谢紊乱