曾宝宝异常分娩(难产)考点

2020年12月31日发(作者：一岁半宝宝的教育)


异常分娩（难产）
异常分娩（难产）
（1）子宫收缩乏力的病因
（2）子宫收缩乏力的分类
（3）子宫收缩乏力的临床特征
（4）子宫收缩乏力对母婴的影响
1.产力异常 （5）子宫收缩乏力的处理
（6）子宫收缩过强的临床特征
（7）子宫收缩过强对母婴的影响
（8）子宫收缩过强的诊断
（9）子宫收缩过强处理
（1）骨产道异常
异常分娩
（2）骨盆狭窄的类型及诊断标准
2.产道异常 （3）骨盆狭窄对母儿的影响
（4）骨盆狭窄的临床处理
（5）软产道异常
3.胎位异常
（1）持续性枕后位、枕横位
（2）高直位
（3）前不均倾位
（4）面先露
（5）臀先露
（6）肩先露
（7）复合先露


本章内容架构：
4.异常分娩的诊治要点
（1）诊断
（2）处理
掌握 ③
①病因
②分类
③诊断
④对母儿的影响
⑤分娩机制
⑥妊娠期和分娩期处理
掌握 ②
掌握 ①
熟悉 ③
熟悉 ②
了解 ①
掌握 ③
②
①
③
②
掌握 ③
③
②
③
③
①
①
掌握 ②
③
①





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一、难产概述


>>宫口扩张——主要取决于产力（子宫收缩力＋宫颈条件）
>>胎头下降——主要取决于产道（骨盆）
【难产——临床表现】
1.产程曲线异常
2.母体表现
3.胎儿表现


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1.产程曲线异常

潜伏期延长
老数据

潜伏期——从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4～6cm），称为潜伏期
初产妇＞20小时、经产妇＞14小时称为潜伏期延长
潜伏期——从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm
潜伏期延长——超过16小时
活跃期——从活跃期起点（4～6cm）至宫颈口开全，称为活跃期
活跃期延长 活跃期宫颈口扩张速度＜0.5cmh称为活跃期延长
当破膜且宫颈口扩张＞6cm后（等于6cm临界值也属于此范围）：
活跃期异常
·若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时；
活跃期停滞
·若宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时
——称为活跃期停滞
老数据
活跃期——宫口从3~10cm
活跃延长——超过8小时
第二产程——从宫口开全到胎儿娩出
胎头下降延第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cmh，经产妇＜2cmh，称为胎头
缓
第二产程异胎头下降停
常 滞
长
下降延缓
第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞
第二产程延未实施硬膜外麻醉者：初产妇＞3小时，经产妇＞2小时；
实施硬膜外麻醉镇痛者：初产妇＞4小时，经产妇＞3小时


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——产程无进展（胎头下降和旋转），称为第二产程延长
老数据
第二产程——从宫口开全至胎儿娩出
第二产程延长——初产妇＞2小时，经产妇＞1小时
（共用选项题）
A.第二产程停滞
B.第二产程延长
C.潜伏期延长
D.活跃期延长
E.活跃期停滞
1.26岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，至次日2时宫口开大2cm，应诊断为
2.28 岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时宫口开大4cm，产程图显示明显加速，20时查宫口
开 大7cm，应诊断为
『正确答案』C、D

2.母体表现
（1）产妇全身衰竭症状：
√产程延长——产妇烦躁不安、体力衰竭、进食减少。
√严重者——出现脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，肠胀气或尿潴留。
（2）产科情况：
√子宫收缩——乏力或过强、过频；
√宫颈——水肿或扩张缓慢、停滞；
√胎先露下降——延缓或停滞；
√严重时，子宫下段极度拉长——出现病理缩复环、子宫下段压痛、血尿、先兆子宫破裂甚至子宫破
裂。
头盆不称或胎位异常时：
√先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通——发生胎膜早破。
3.胎儿表现
（1）胎头未衔接或延迟衔接
临产后胎头高浮，宫口扩张5cm以上胎头仍未衔接或才衔接为衔接 异常——提示入口平面有严重的头
盆不称或胎头位置异常。
（2）胎位异常
胎头位置异常是导致头位难产的首要原因，包括：
>>胎方位衔接异常——如高直位、不均倾位。
>>内旋转受阻——如持续性枕后位及枕横位。
>>胎头姿势异常——如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾。
以上胎头位置异常使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞，继发宫缩乏力。
（3）胎头水肿或血肿
产程进展缓慢或停滞时，胎头先露部位软组织长时间受产道挤压或牵拉使骨膜下血管破裂，形成胎头
水肿（又称产瘤）或头皮血肿。
（4）胎儿颅骨缝过度重叠
分娩过程中， 通过颅骨缝轻度重叠，可以缩小胎头体积，有利于胎儿娩出。但骨产道狭窄致产程延长
时，胎儿颅骨缝过 度重叠，表明存在明显头盆不称。
（5）胎儿窘迫
产程延长，尤其第二产程延长，导致胎儿缺氧，胎儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象。


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【处理】
处理原则——以预防为主，应综合评估子宫收缩力、胎儿大小与 胎位、骨盆大小以及头盆关系是否相
称，等等，综合分析决定分娩方式。
1.阴道试产
若无明显的头盆不称，原则上应尽量阴道试产。为了避免随意诊断难产，应注意：
①第一产程宫颈扩张4cm之前，不应诊断难产；
②人工破膜和缩宫素使用后，方可诊断难产。
试产过程中，若出现产程异常，根据不同情况及时处理。
2.剖宫产
产程过程中一旦发现严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位，应停止阴道
试产 ，立即行剖宫产术结束分娩。
◇骨盆绝对性狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露或臀先露尤其是足先露时——应行择期剖宫产
术。
◇产力异常发生病理性缩复环或先兆子宫破裂时，不论胎儿是否存活——应抑制宫缩同时行剖宫产术。
◇产程中出现胎儿窘迫而宫口未开全，胎头位置在≤+2水平以上——也应考虑行剖宫产术。




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四两拨千斤：难产经阴道分娩的处理措施：
第一招：哌替定100mg肌注
第二招：缩宫素静滴 +-人工破膜
第三招：手转胎头
第四招：产钳、胎头吸引

二、产力异常

【分类】


一、子宫收缩乏力


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【原因】

【例题】
关于异常分娩产力异常病因不正确的叙述是

A.头盆不称或胎位异常，胎先露下降受阻，导致继发性宫缩乏力
B.子宫肌纤维过度伸展
C.产妇恐惧
D.羊水过少
E.临产后使用镇静剂
『正确答案』D

【子宫收缩乏力——对母儿的影响】
（1）对产妇的影 响：由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中
毒、低钾血症。第二 产程延长，膀胱受压形成尿瘘。易引起产后出血，产后感染。
（2）对胎儿的影响：协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利；不协调性宫缩乏力不


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能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。

【例题】
与子宫收缩乏力无关的项目为
A.产程延长、停滞
B.产后出血
C.胎儿窘迫、死产、新生儿窒息
D.胎膜早破
E.产褥感染
『正确答案』D

【子宫收缩乏力——临床特点和诊断】
协调性宫缩乏力
（低张性）
不协调性宫缩乏力
（高张性）
注意
■两种乏力的临床表现、对母儿的影响、处理完全不同
（一）协调性宫缩乏力（低张性）

症状 子宫收缩有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱、持续时间短、间歇长或不 规则宫缩高峰
时手压子宫底部有凹陷。
原因 多为继发性，临产早期宫缩正常，于第一产 程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，使产程延长或
停滞，多伴有胎位或骨盆异常。此种宫缩乏力对胎儿 影响不大。
产程图 活跃期延长、第二产程延长、胎头下降延缓或停滞。
（二）不协调性宫缩乏力（高张性）
症状 极性倒置——宫缩起自子宫下段，为无效宫缩；节律不 协调——宫缩间歇期子宫壁不完全松弛；
产妇自觉下腹部持续疼痛——拒按，烦躁不安；胎儿- 胎盘循环障碍——更容易导致胎儿宫内窘迫。
原因 多为原发性，多见于初产妇。
产程图 潜伏期延长
※宫缩乏力核心考点※

原因
特点
协调性宫缩乏力
（低张性）
头盆不称、胎位异常
→多为继发性
宫缩持续时间短、
间歇时间长
不协调性宫缩乏力
（高张性）
初产妇年龄过大、过小
→多为原发
极性倒置，
子宫下段持续性收缩
持续性下腹痛，拒按，胎位不清，产临床表现 宫缩高峰时手压宫底有凹陷


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妇烦躁，呼叫
对母儿的宫腔内压力低，
影响
对产程的
影响
对母儿影响小
活跃期和第二产程延长
无梗阻的前提下，增强子宫收缩——
处理
①人工破膜：宫口≥3cm；
位正常、头盆相称

【例题】
A.低张性宫缩乏力 B.高张性宫缩过强
C.不协调宫缩乏力 D.正常子宫收缩乏力
E.继发性宫缩乏力
G1P0，临产，宫口开大5cm，宫缩短而弱，间歇长，产程进展慢，属于
昨晚6时起有腹部阵痛，一夜未睡，今晨就诊，宫缩持续10～20秒，间隔10～15分钟。先露 头，未
入盆，宫口开大0~1cm。
『正确答案』A 、C

【子宫收缩乏力——处理】
（一）协调性宫缩乏力的处理
原则：针对病因处理：
宫腔内压力高，易发生窘迫
潜伏期延长
协调宫缩，恢复正常极性——
①哌替啶：100mg；
若未纠正→剖宫产
②缩宫素静滴：协调性宫缩乏力、胎心良好、胎②吗啡：10mg；

1.一般处理：

解除产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪（指导其休息、饮食及大小便）
及时补充膳食营养及水分等，必要时可静脉补充营养及水分和给予导尿等措施。
对潜 伏期出现的宫缩乏力，可用强镇静剂如哌替啶100mg或吗啡10mg肌内注射，绝大多数潜伏期宫缩
乏力者在充分休息后可自然转入活跃期。



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重点重点重点：人工破膜注意事项：
（1）之前：检查胎儿有无脐带先露
（2）之时：破膜时机应在宫缩间歇期
（3）之后：一听、二看、三记录
重点重点重点：缩宫素使用注意事项：
（1）原则：是以最小浓度获得最佳宫缩
（2）用法：一般将缩宫素2.5U配制于0.9%生 理盐水500ml中，从1～2mUmin开始，根据宫缩强弱进
行调整。
调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mUmin为宜。
最大给药剂量通常不超过20mUmin。
维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。
对于不敏感者，可酌情增加缩宫素给药剂量。
（3）要求：应用缩宫素时，应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况。
重点重点重点：评估宫缩的方法：
（1）触诊子宫。
（2）电子胎心监护。
（3）宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo单位（MU）。
MU的计算——是将10分钟内每次宫缩产生的压力（mmHg）相加而得。
重点重点重点：缩宫素剂量加减的依据
根据宫缩情况调整剂量——若10分钟内宫缩＞5次、持 续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注
缩宫素。
根据MU调整剂量——一般临产 时宫缩强度为80～120MU，活跃期宫缩强度为200～250MU，应用缩宫素
促进宫缩时必须达 到200～300MU，才能引起有效宫缩。
重点重点重点：缩宫素注意事项
若发现血压升高——应减慢缩宫素滴注速度。
由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少——需警惕水中毒的发生。
有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者——不宜应用。
外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1～6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。



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（二）不协调性宫缩乏力的处理
原则：调节宫缩，恢复极性，严禁应用缩宫素。
药物：给予哌替啶100mg、吗啡10mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。
结局：经上述处 理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或头盆不称，均应行剖
宫产术。


【例题】
初产妇，28岁，妊娠38周。昨晚6时起有腹部阵痛，一夜未 睡，今晨就诊，精神疲惫，宫缩持续10～
20秒，间隔10～15分钟，宫缩弱，肛查：先露头，未入 盆，宫口开大0～1cm，前羊膜囊不明显，骨盆测
量无异常，最恰当的处理措施为
A.温肥皂水灌肠
B.缩宫素静脉滴注
C.人工破膜
D.哌替啶100mg肌内注射
E.补液支持疗法
『正确答案』D

【例题】
初产妇，26岁，规律宫缩10小时，
胎心142次分 。枕左前，胎儿体重3500g。骨盆测量无异常。本例正确处置应为
A.严密观察产程进展
B.肌注大剂量哌替啶
C.静脉滴注缩宫素
D.立即行人工破膜
E.立即行剖宫产术
『正确答案』D

S+1，胎膜未破。


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二、子宫收缩过强
【分类】



1.协调性子宫收缩过强
【临床特点和诊断】
宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。


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（1）急产：
若产道无阻力——产程常短暂，初产妇总产程＜3小时分娩者，称为急产，经产妇多见。
（2）病理缩复环：
若存在产道梗阻（如头盆不称、胎位异常）或瘢痕子宫——会导致病理性缩复环和子宫破裂。
【处理】
有急产史的孕妇，在预产期前1～2周应提前住院待产。
临产后不应灌肠。
提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。
胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。
产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合。
若急产未来得及消毒接产者，给予抗生素预防感染。
2.不协调性子宫收缩过强
（1）强直性子宫收缩

（2）子宫痉挛性狭窄环：

【例题】
子宫痉挛性狭窄环属于
A.协调性宫缩过强
B.不协调性宫缩过强
C.协调性宫缩乏力
D.不协调性宫缩乏力
E.强直性子宫收缩
『正确答案』B

【子宫收缩过强——对母儿的影响】
对母体的影响：
宫缩过强过频，产妇多烦躁不安、吼闹。
产程过快致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤。
子宫破裂、产褥感染及产后出血。
对胎儿及新生儿的影响：
胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息、死亡。


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胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。
来不及接产易发生坠地，可致骨折、外伤、感染。
【例题】
某初产妇妊娠40周， 估计胎儿体重可达4000g，因宫口开大缓慢，以5%葡萄糖＋缩宫素5单位静脉点
滴，但产妇烦躁不 安，疼痛难忍，腹部检查发现下腹脐耻之间出现一凹陷，胎心尚在正常范围内，血性尿。
1.其处理方法为
A.继续滴缩宫素，待宫口开全后作会阴切开助产
B.产钳术助产
C.胎头吸引术助产
D.会阴切开后头皮钳牵引助产
E.停滴缩宫素并立即剖宫产
『正确答案』1.E

【例题】
2.导致上述情况的医源性因素可能为
A.缩宫素应用不合理
B.分娩方式选择不当
C.解释安慰工作做的不够
D.观察不仔细
E.胎位判断错误
『正确答案』2.A

三、产道异常

---产道异常---
一、骨产道异常
二、软产道异常

一、骨产道异常



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※骨盆各平面狭窄的临床表现及诊断：


（一）骨盆入口平面狭窄
【诊断：骨盆测量】
骶耻外径＜18cm
对角径＜11.5cm
【分类】单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆。



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单纯扁平骨盆——骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常

出口平面，坐骨结节外翻。
【狭窄的程度分级诊断及处理】
分级 定义 骶耻外径 对角径
11.5cm
入口前后径 诊断
10cm
意义
Ⅰ级 临界性狭窄 18cm

佝偻病性扁平骨盆——骨盆入口呈横的肾形，髁 岬向前突，骨盆入口前后径短。尾骨呈钩状突向骨盆
多数可以经阴道分娩，可试产
轻度头盆不称
Ⅱ级 相对性狭窄 16.5～17.5 10.0～11.0 8.5～9.5 试产难度明显增加
Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤16cm ≤9.5cm ≤8.0cm 明显头盆不称 必须以剖宫产结束分娩
骨盆入口狭窄的试产可等到宫口扩张至4cm以上。
试产后胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张停滞或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。
（二）中骨盆及出口平面狭窄→同时存在
【诊断：骨盆测量】

【分类】
男型骨盆（漏斗骨盆）、类人猿骨盆。
【中骨盆狭窄的分度】
I级 临界性狭窄
坐骨棘间径10cm
坐骨棘间径加中骨盆后矢状径13.5cm；
Ⅱ级 相对性狭窄
坐骨棘间径8.5～9.5cm
坐骨棘间径加中骨盆后矢状径12.0～13.0cm；
Ⅲ级 绝对性狭窄
坐骨棘间径≤8.0cm
坐骨棘间径加中骨盆后矢状径≤11.5cm。
【骨盆出口平面狭窄的分度】
I级 临界性狭窄
坐骨结节间径7.5cm



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坐骨结节间径加出口后矢状径15.0cm；
Ⅱ级 相对性狭窄
坐骨结节间径6.0～7.0cm
坐骨结节间径加出口后矢状径12.0～14.0cm；
Ⅲ级 绝对性狭窄
坐骨结节间径≤5.5cm
坐骨结节间径加出口后矢状径≤11.0cm。
【骨盆的类型】




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漏斗骨盆——骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，状似漏斗得名。 其特点是中骨盆及骨盆出口
平面均明显狭窄

窄导致难产。

横径狭窄骨盆——骨盆各平面横径均缩短，入口平面呈纵椭圆形。常因中骨盆及骨盆出口平面横径狭

形骨盆。
【中骨盆、出口平面——狭窄的处理】
1.中骨盆平面狭窄的处理：



偏斜骨盆——骨盆失去正常形 态及对称性，包括跛行及脊柱侧凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸
若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘 水平或更低（过去了）
若胎头双顶径未达坐骨棘水平（过不去）
——可经阴道助产。
——应剖宫产。


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2.出口平面狭窄的处理：
——剖宫产，不能试产！

※骨盆测量的应用
（1）骨盆外测量（先）

（2）骨盆内测量（后）
※骨盆测量的应用
（1）骨盆外测量（先）
骨盆外测量各径线＜正常值2cm或以上——为均小骨盆。
骶耻外径＜18cm——为扁平骨盆。
坐骨结节间径缩短，坐骨切迹＜2横指，耻骨弓角度＜90°——为漏斗骨盆。
骨盆两侧斜径或侧直径相差＞1cm——为偏斜骨盆。
（1）骨盆内测量（后）
对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄
——扁平骨盆。
坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜3横指
——中骨盆平面狭窄。
坐骨结节间径＜8cm，应测量出口后矢状径，若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm
——骨盆出口平面狭窄。
【例题】
骨盆测量低于正常值的径线为
A.髂棘间径24cm
B.髂嵴间径27cm
C.骶耻外径20cm
D.坐骨棘间径8cm
E.坐骨结节间径9cm
『正确答案』D

【例题】
下列哪项不适于判断中骨盆狭窄
A.坐骨结节间径
B.坐骨棘间径
C.坐骨棘内突程度


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D.坐骨切迹宽度
E.骶凹曲度
『正确答案』A
『答案解析』坐骨结节间径反应出口横径大小。



【例题】

下列哪项骨盆测量值不支持漏斗骨盆的诊断
A.耻骨弓的角度＜90°
B.坐骨结节间径＜8.0cm
C.对角径＜11.5cm
D.坐骨切迹＜2横指
E.坐骨结节间径与后矢状径之和＜15.0cm
『正确答案』C

『答案解析』中骨盆狭窄＋出口狭窄＝漏斗骨盆

【例题】
胎头浮动时，估计头盆关系的方法是
A.跨耻征阳性者一定是头盆不称
B.令孕妇排尿后，仰卧，两腿屈曲
C.胎头低于耻骨联合前表面为跨耻征阴性
D.胎头与耻骨联合前表面在同一平面为跨耻征阳性
E.检查者一手置于耻骨联合上缘，另一手将胎头向宫底方向推压
『正确答案』C
跨耻征检查方法：

嘱孕妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手将胎头向盆腔方向推
压。

【例题】
A.女型骨盆
B.单纯扁平骨盆
C.类人猿型骨盆
D.男型骨盆
E.漏斗骨盆
1.骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，骨盆入口横径正常
2.骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄
3.骨盆入口呈长椭圆形，入口、中骨盆及骨盆出口和横径均狭窄
4.骨盆入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽
5.骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄


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『正确答案』1.B 2.D 3.C 4.A 5.E

【例题】
测得初孕妇坐骨结节间径7cm，出口后矢状径7cm，现妊娠39周，估计胎儿约32 00g，宫缩正常，宫口
开大2cm，正确的分娩方式应该是
A.产钳助产
B.剖宫产术
C.等待自然分娩
D.静脉注射缩宫素
E.会阴切开
『正确答案』B

【例题】
初产妇，26岁。宫口开全1 小时40分，先露+1，枕右后位，宫缩由强转弱50分钟，宫缩间隔由2分
钟延长为6～8分钟。
1.本例最可能的原因是
A.骨盆出口狭窄
B.骨盆入口狭窄
C.产妇乏力、肠胀气
D.原发性子宫收缩乏力
E.中骨盆狭窄
『正确答案』E



2.下列哪项处理不恰当
A.胎心监测（OCT）
B.吸氧
C.静滴催产素
D.重新估计胎儿体重
E.检查耻骨联合上方是否有压痛
『正确答案』C

3.尽快结束分娩的措施是
A.急诊剖宫产
B.胎头吸引术
C.产钳助产
D.静待自然分娩
E.待宫口开全后再讨论分娩方式



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『正确答案』A

（三）骨盆各平面狭窄对母儿的影响：

4.其他影响：
→继发性宫缩乏力
→胎头软组织水肿（产瘤）、颅内出血
→先兆子宫破裂或子宫破裂
【例题】
骨盆入口狭窄对母儿的影响不包括
A.胎位异常
B.不衔接
C.宫缩乏力
D.不能内旋转
E.胎膜早破
『正确答案』D

二、软产道异常
【分类】



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【处理】



四、胎位异常




一、持续性枕横位、枕后位



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【定义】
分娩过程中，胎头以枕横位、枕后位衔接，下降过程中，有5% 不能转向前方，直至分娩后期仍位于母
体骨盆后方或侧方，致分娩发生困难者。






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【分类】

【病因】
◆骨盆异常（中骨盆平面狭窄）：
——常发生于漏斗骨盆，即男型骨盆、类人猿型骨盆。
◆胎头俯屈不良
◆子宫收缩乏力
◆其他：前置胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。

【诊断】
症状
◎衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢；
◎产妇自觉肛门坠胀、排便感；
◎宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳；
◎当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时；
◎活跃晚期、第二产程延长。



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体征
◎胎心位置：脐下偏外方、偏后清晰
◎肛查或阴道检查：
盆腔后部空虚；
小囟门（枕骨）位置——在骨盆的左（右）侧——枕横位
小囟门（枕骨）位置——在骨盆的左（右）后侧——枕后位
胎头矢状缝——位于骨盆斜径（枕后位）或横径（枕横位）
耳廓朝向——骨盆后方（枕后位）或侧方（枕横位）
◎B超：可辅助诊断


解题技巧
枕骨=小囟门
小囟门在3点 枕左横
小囟门在9点 枕右横
小囟门在5点 枕左后
小囟门在7点 枕右后
持续性枕横位、枕后位



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【处理】


【手转胎头的方法】
转动目标：正枕前位或正枕后位
转动方向：同向旋转、就近原则
枕后位→向后旋转45 °→正枕后位→以前囟或鼻根为支点→俯屈娩出
枕横位→向前旋转90°→正枕前位→以枕骨为支点→仰伸娩出




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正枕后位娩出：胎头俯屈较好时——以前囟为支点
胎头俯屈不良时——以鼻根为支点

【持续性枕横位、枕后位——对母儿的影响】
1.对产妇的影响

常导致——继发性宫缩乏力、产后出血、产褥感染、产伤和手术产率增加；
胎头长时间压迫产道——可导致生殖道瘘。
2.对胎儿及新生儿的影响
第二产程延长、手术助产机会增多——常出现胎儿窘迫、新生儿窒息。

【例题】（1～3题共用题干）
女，孕1产0，足月临产14小时，宫口开7cm，产程进展缓慢 。胎心140～150次分，胎头矢状缝与
坐骨棘间径一致，枕骨在母体左侧，S＋1。
1.其诊断是
A.枕右前位 B.持续性枕右横
C.持续性枕左后 D.持续性枕左横
E.持续性枕右后
『正确答案』D


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2.上述产妇临产30小时，查：平脐处可见缩复环 ，下段压痛，胎心微弱，已破膜，羊水混浊，宫口近
开全，先露头，S＋1。其诊断考虑为
A.高张性宫缩乏力
B.胎盘早剥
C.先兆子宫破裂
D.子宫破裂
E.痉挛性狭窄环
『正确答案』C



3.下列处理哪项恰当
A.立即剖宫产
B.产钳术
C.胎头吸引器
D.穿颅术
E.待其自然分娩
『正确答案』A


二、臀先露



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【分类】

【臀先露——病因】
1.胎儿发育异常

胎龄愈小，臀先露发生率愈高——晚期流产儿、早产儿臀先露高于足月产儿；
臀先露时——先天畸形儿及低出生体重儿的发生率明显升高。
2.胎儿活动空间因素
——胎儿活动空间过大或过小均可导致臀先露。
【臀先露——对母儿的影响】
1.对产妇的影响
易发生——胎膜早破、继发性宫缩乏力、产后出血、产褥感染、产伤和手术产率增加。
2.对胎儿及新生儿的影响
易发生脐带脱垂；
后出胎头牵出困难，常发生——脊柱 损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤、
颅内出血等，围产儿发病率与死亡率增 高。
【诊断】
季肋部胀痛；
子宫呈纵椭圆形；
继发性宫缩乏力；
胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；
B超
【处理】
（1）妊娠期处理：
30周前——可自行转为头先露；
30周后——膝胸卧位
激光照射或艾灸至阴穴
外转胎位术（36～37w）


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（2）分娩期处理：
①剖宫产指征：
狭窄骨盆、软产道异常；
高龄初产、有难产史、胎儿窘迫；
胎儿体重＞3500g
不完全臀先露（单足双足）
②决定经阴道分娩的处理
第一产程：
防破膜—— 侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠。
一旦破膜—— 一听二看三记录——了解有无脐带脱垂。
若有脐带脱垂—— 胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。

屁股出来了—— 宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。
第二产程：
1.导尿，排空膀胱
2.会阴侧切（初产妇必做）
3.娩出方式有3种：自然分娩
臀助产（最常用）
臀牵引（禁用）
臀助产（部分臀牵引）
胎儿自然分娩至脐部，胎肩及胎头由接产者协助娩出
脐部娩出后，应2～3分钟左右娩出胎头，不超过8分钟。
避免脐带受压过久而导致死产
第三产程：
1.预防产后出血，胎盘娩出后肌注缩宫素。
2.检查软产道，有裂伤及时缝合，
3.常规缝合侧切伤口。
4.给予抗生素预防感染（操作多，产程长）。
防出血、防感染、防裂伤


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【例题】
臀先露孕妇于妊娠26周来院就诊，应采取的处理措施是
A.内转胎位术
B.暂不需处理
C.左侧卧位
D.外转胎位术
E.胸膝卧位
『正确答案』B

【例题】
初产妇，26岁，妊娠38周，不完全臀先露，胎心良好，胎膜未破，估计胎儿体重＞3 800g。最恰当的
处理方法是
A.等待自然分娩
B.抬高孕妇臀部
C.缩宫素静脉滴注
D.人工破膜
E.行剖宫产术
『正确答案』E


三、肩先露

【定义】
胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。
是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。
【肩先露——病因】
与臀先露相似，主要见于：
经产妇腹壁过于松弛
早产儿
前置胎盘
子宫畸形
羊水过多


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骨盆狭窄

【诊断】
临床表现：宫缩乏力、胎膜早破、胎儿上肢或脐带脱出。

腹部检查：子宫呈横椭圆、宫底高度低于孕周、宫底及耻骨联合上方空虚、胎心在脐周两侧最清楚。
忽略性（嵌顿性）肩先露——胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈被拉长，上肢脱
出于 阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方。


（1）能与检查者右手相握+胎头在母体左侧=肩左前（LScA）
（2）能与检查者右手相握+胎头在母体右侧=肩右后（RScP）
【处理】
（一）妊娠期处理：
孕30周后发现者，及时纠正
方法：同臀位（膝胸卧位、激光、针灸、外倒转）



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上述方法均失败者：提前住院决定分娩方式
（二） 分娩期处理：
→剖宫产
【例题】
下列各种胎方位的分娩经过何项是错误的
A.枕前位多能自然分娩
B.持续性枕横位，无头盆不称者可吸引器助产
C.枕后位临产后多能转成枕前位
D.横位足月活胎，可经阴道分娩
E.单臀先露可阴道助产
『正确答案』D

【例题】
胎儿一手脱出阴道，能与检查者右手相握，胎头位于母体腹部左侧，其胎位是
A.肩左前
B.肩左后
C.肩右前
D.肩右后
E.肩左横
『正确答案』A



四、胎头高直位
【概念】
胎头以不屈不仰姿势衔接于盆骨入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致者。
【分类】
（1）胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，为胎头高直前位 。


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（2）胎头枕骨向后靠近骶岬者，为胎头高直后位。

【胎头高直位——病因】
1.头盆不称——最常见原因
2.腹壁松弛或腹直肌分离——肚皮太松
3.胎膜早破
【诊断】
临床表现：
（1）高直前位：
入盆困难——活跃早期宫口扩张缓慢或停滞；
一旦入盆——产程进展顺利；
若不入盆、不衔接——活跃期停滞。
（2）高直后位：
不可能入盆、衔接——胎先露高浮，活跃早期延缓和停滞；
即使宫口开全，也易发生滞产——先兆子宫破裂或子宫破裂。
腹部检查：
（1）高直前位：
胎背靠向腹前壁——不易触及胎儿肢体；
胎心位置在腹中线——位置偏高；
（2）高直后位：
胎儿肢体靠向腹前壁——有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。
阴道检查：
胎头矢状缝——在骨盆入口的前后径上；
高直前位时——后囟在耻骨联合后、前囟在骶骨前；
高直后位时——反之。
B超


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高直前位时——可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；
高直后位时——在耻骨联合上探及眼眶反射。
【胎头高直位——处理】

【分娩机制】
（1）胎头高直前位：应充分试产。
* 试产指征：若骨盆正常、胎儿不大、产力强。

* 约半数以上可阴道分娩：加强宫缩促 使胎头俯屈并转为枕前位经阴道分娩。当胎头克服入盆困难而
下降直达盆底时，除无内旋动作外，其分娩 机制与枕前位相同。
* 若试产失败，则剖宫产。
（2）胎头高直后位：一经确诊应进行剖宫产。

五、前不均倾位
【概念】
枕横位入盆的胎头侧屈，以其前顶骨先入盆的一种异常胎位，称前不均倾位。


矢状缝向后靠近骶岬——前不均倾
矢状缝向前靠近耻骨联合——后不均倾



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【前不均倾位——两种情况】

诊断：
右枕横位
前不均倾位
前顶骨＝左顶骨
左顶骨先露
左顶骨产瘤（产瘤大部分位于前顶骨）

诊断：
左枕横位
前不均倾位
前顶骨＝右顶骨
右顶骨先露
右顶骨产瘤（产瘤大部分位于前顶骨）
【病因】
常发生于——头盆不称、扁平骨盆、骨盆倾斜度过大腹壁松弛或悬垂腹

【前不均倾位——诊断】
临床表现：


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胎头后顶骨不能入盆——胎头下降停滞，产程延长
前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压——产妇过早出现尿潴留
腹部检查
临产早期——耻骨联合上可扪及胎头顶部
前顶骨入盆后——不易触及胎头，形成胎头衔接入盆的假象
阴道检查：
后顶骨的大部分尚在骶岬之上——盆腔后部空虚，矢状缝后移
宫颈前唇受压——宫颈前唇水肿
尿道受压——不易插入导尿管

【前不均倾位——处理】
一旦确诊：剖宫产
【例题】

预防：临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，以防胎头以前不均倾位衔接。
23岁，初产妇，身高160cm，孕40周，规律宫缩12小时，阴道检查：宫口开大5cm，先露0，大囟在
3点，小囟在9点，矢状缝向后靠近骶岬，盆腔后部空虚，诊断为
A.左枕横位，后不均倾
B.右枕横位，后不均倾
C.右枕横位，前不均倾
D.左枕横位，前不均倾
E.右枕横位，均倾入盆
『正确答案』C



【例题】

关于临产后胎头呈前不均倾位的处理，下列哪项是恰当的
A.发现前不均倾位首先加强宫缩
B.人工破膜


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C.等待产程自然进展，第二产程助产
D.不论胎儿大小均可试产
E.剖宫产
『正确答案』E
『解题思路』一旦确诊为前不均倾位，除个别胎儿极小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均
应尽快以剖宫产结束分娩。


六、面先露
【概念】
胎头枕部与背部接触，胎头以极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。

【面先露——对母儿的影响】
1.对产妇的影响

额前位时——因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长；
颜面部骨质不能变形——容易发生会阴裂伤。
颏后位时——导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。
2.对胎儿及新生儿的影响
由于胎头受压过久——可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息
胎儿面部受压变形——颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响
吞咽及呼吸。
新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久，产后需加强护理。



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【诊断】
临床表现：临产后迟迟不入盆，产程延长；
腹部检查：胎头极度仰伸，胎体伸直、宫底位置高。
阴道检查：可触及颜面部（高低不平、软硬不均）。
B超：根据胎头枕骨及眼眶位置可明确面先露，并确定胎位。
【面先露——分娩机制】
颏前位——若其它正常可经阴道分娩。
颏后位——可于胎儿面部达盆底时向内旋转135°，转为颏前位分娩；机转失败→剖宫产。

【处理】

颏前位——初产妇→剖宫产；
经产妇→助产或剖宫产。
颏后位——剖宫产
---面先露阴道助产---
原则：手转胎头为颏前位
转动方向：向前内旋转，左逆右顺
转动角度：“后位”——P——135°
“横位”——T——90°
“前位”——A——45°
例如：颏左前——逆时针，转45°；
颏左后——逆时针，转135°
颏右前——顺时针，转45°；


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颏右后——顺时针，转135°

【例题】
面先露时，为转为颏前位分娩，颏后位可于胎儿面部达盆底时向内旋转
A.35°
B.100°
C.150°
D.135°
E.50°
『正确答案』D

【例题】
以下几种异常分娩的处理原则中，哪组不正确
A.持续性枕后位，先露低，宫口开全，应阴道助产
B.骨盆出口狭窄，不可试产
C.忽略性横位，宫口开全，胎心好，以剖宫产为宜
D.臀位，后出胎头娩出困难，可用产钳助产
E.头位，无头盆不称，第一产程延长，先露已入盆，产钳助产

『正确答案』E

『解题思路』头位产钳助产的必要条件之一是宫口开全，在尚未进入第二产程时不能用产钳助产。

【例题】（1～4题共用备选答案）
A.前顶骨嵌入，矢状缝靠近骶岬
B.胎头矢状缝位于骨盆横径上
C.后顶骨嵌入，矢状缝靠近耻骨联合
D.胎头矢状缝位于骨盆前后径上，枕骨靠近耻骨联合
E.胎头矢状缝位于骨盆前后径上，枕骨靠近骶岬
1.高直前位
2.后不均倾位
3.前不均倾位
4.高直后位
『正确答案』1.D；2.C；3.A；4.E




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