药流注意事项尖锐湿疣诊治指南及治疗流程

2020年12月30日发(作者：女性上环疼不疼)

尖锐湿疣诊治指南
疾病简介：
尖锐湿疣(condyloma acuminatum)又称生殖器疣，是由人类乳头瘤病毒
(human papilloma vi rus，hpv)感染引起的好发于外阴及肛门的性传播疾病;主
要由hpv6、11等型引起。由于引 起尖锐湿疣的某些hpv亚型与生殖器癌如宫颈
癌的发 生有关，因此格外需要重视。
病因介绍
尖锐湿疣是由hpv引起。hpv是一种dna病毒，核心为dna双链，外绕以蛋白质的衣壳，衣壳由72个亚单位的壳微粒组成。它们排列成立体对 称的20面
体。dna双链与 其外包绕的外壳合称为核壳体的包绕。核心dna双链构成了hpv
的基因组，有7900个核苷酸碱基 所组成，它们编码约9个蛋白 质成分，e1-e7、
l1、l2分别为编码蛋白质的9个基因，e组基 因为病毒dna复制所需要的基因。
l1、l2基因编码病毒颗粒衣壳蛋白质。
乳头瘤病 毒对宿主有高度的种属特异性，hpv的惟一宿主是人类。实验动物
包括鼠类动物均不能被感染，hpv 的组织培养也至今尚未成功，因此为研究工作
带来一定的困难。
hpv有许多不同的类型 ，以往多采用血清学的方法，依照抗血清对hpv衣壳
蛋白结合的特异性进行分型，但由于hpv至今尚 未能培养，无法大量制 备抗原
及相应的抗血清，血清学的分型方法难以实际应用。分子生物学技术的出 现，使
我们能从hpv的基因型进行分型，采用分子杂交技术，已有120多个亚型 被确
定，约40种涉及生殖道感染，不同类型hpv可造成不同临床表现。
与宫颈癌和宫 颈上皮内瘤变有关的hpv称高危型，包括16、18、31、33、
35、39、45、51、52、 56、58、59、68型等;与 外生殖器尖锐湿疣等良性病变
有关的hpv称低危型，包括6、11 、42、43、44型等。高危型hpv的持续感染是
宫颈癌的主要原因。
疾病症状
好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见，也可见
于阴茎、包皮、 龟头及尿道口等部位。
患者大多为处于性活跃期的中青年。发病前多有不洁性接触史或配偶有感染
史。潜伏期1～8个月不等，平均3个月。临床上偶可见儿童发病，一般系通过
接触污染的用具 如毛巾等而传染。
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典型损害
初发损害为小而柔软的淡红色丘疹，针帽或米粒大，逐渐增大，且数量逐渐
增多，成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物，表面高低不平，质地 柔
软。如不及时 治疗，疣体将逐渐增大，有的成为大的菜花状，基底有蒂;有的彼
此融合，成为大块状，淡灰色，表面呈 乳头瘤状，可以有糜烂、溃疡、有分泌物，
因继发感染可致恶臭。患者一般无自觉症状。
几个特殊部位的尖锐湿疣
(一)男性尿道口
尿道口的疣状赘生物，表面可以是光滑 的也可呈乳头瘤样，颜色潮红，表面
湿润。检查时需将尿道口的黏膜充分暴露，方能见到疣体。有时hp v病毒可沿尿
道逆行向上，造成尿道上皮的感染，此时需作尿道镜检查。尿道口虽不是尖锐湿
疣 的好发部位，但治疗困难，且容易复发。
(二)女性宫颈
宫颈口上皮是从阴道复层 鳞状上皮向宫颈管柱状上皮相移行的部分，虽不是
尖锐湿疣的好发部位，但一旦为hpv16、18型所 感染，上皮细胞多易发 生非典
型增生，乃至发生侵袭性癌。宫颈上皮感染多见亚临床感染，以3%～5 %醋酸溶
液浸湿的纱布敷在局部，以阴道镜检查损害更为清晰易见。
(三)肛门周围
肛周皮肤多皱褶，且行走时多摩擦，因此一旦发生尖锐湿疣常常多发。初起
时为多数丘疹， 以后疣呈赘状生长，可呈大的有蒂菜花状，更多见扁平、表面 有
小乳头的斑块状。由于继发感染，分泌 物常有难闻的臭味。个别病例病变可出现
在肛门的黏膜上皮。发生在肛周的，应注意询问有否同性恋，肛 交史。
(四)口唇及咽部黏膜
偶可发生在口腔及咽喉部黏膜上皮，表现为小的、潮 红、柔软、表面呈乳头
状的疣状赘生物。可发生在口交者。
巨大型尖锐湿疣
是指形状巨大的尖锐湿疣，可以拳头大小，表面呈乳头瘤状，因继发感染，
分泌物常有难闻的臭味。好发 于男性的包皮黏膜面及龟头，偶也可见于肛周及 女
性阴道。巨大型尖锐湿疣实质是一个疣状癌。病理为 低度鳞状细胞癌的改变。虽
然它极少发生转移，但损害可向深部穿透。在男性可侵及尿道，产生许多窦道 ，
从 中排出脓液及尿。
亚临床感染
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是指上皮细胞已经受到hpv感染，但尚无出现肉眼可见的变化。亚临床感染
可以通过醋白 试验清晰地显示出来。
hpv病毒携带者
采用敏感的分子生学技术即聚合酶链反应 (pcr)，从尖锐湿疣患者的配偶或
性伴侣的外阴部或阴道拭子标本中提取的dna作模板，进行扩增 ，发现有相当比
例的配偶或性伴侣hpv检出阳性。他(她)们临床上既无尖锐湿疣的损害，也无亚临床的感染，可以说是hpv携带者。
冰山现象
泌尿生殖器部位上皮感染hp v后，可表现出一个相当宽的谱状表现。从毫无
临床及显微镜下改变的hpv携带者;到出现显微镜下改 变，但无内眼可见 改变的
亚临床感染;到出现肉眼可见典型临床改变的尖锐湿疣损害。事实上，在临床 上
出现典型尖锐湿疣表现只是受染hpv人群中的一小部分，绝大多数处于 hpv携
带者或亚 临床感染的状态。有的学者将其称之为冰山现象，即临床上出现典型尖
锐湿疣表现的人数就如同浮动在大 洋中冰山露出水面的那一小部分，而巨大 的
冰山主体即hpv携带者及亚临床感染者则还隐藏在水面之下。
生殖器上皮感染hpv 后是否出现临床表现主要取决于hpv的类型，感染的部
位及机体的状态，尤其是细胞免疫的状态。如前 所述，有20余个hpv 亚型可引
起尖锐湿疣，主要是hpv6、11、16、18及33型。双方性 接触时易受损伤的男性
包皮系带旁，冠状沟，女性后联合为临床上最易出现损害的部 位。机体免疫功< br>能有缺陷，尤其当细胞免疫功能有缺陷者，如长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂
者易发生尖锐湿疣 ，且疣体生长速度较快。
实验室检查组织病理改变
表皮呈乳头瘤样增生，棘层肥厚 。表面有轻度角化亢进及角化不全。在棘细
胞及颗粒层内可见空泡化细胞，细胞胞体较大，有一圆形深染 的核，核周空泡 化，
淡染，在核膜及浆膜间有丝状物相连，使细胞呈猫眼状。空泡化细胞是尖锐湿疣< br>的特征性所见，在棘细胞中、上层更为明显。真皮浅层血管周围中等密度浸润，
以淋巴细胞为主，还可见浆细胞浸润。真皮乳头部血管扩张，乳头增宽，上延。
醋白试验
以3%～5%的醋酸溶液浸湿的纱布包绕或敷贴在可疑的皮肤或黏膜表面，3～
5分钟后揭 去，典型的尖锐湿疣损害将呈现白色丘疹或疣赘状物，而亚临 床感
染则表现为白色的斑片或斑点。醋白 试验对辨认早期尖锐湿疣损害及亚临床感染
是一个简单易行的检查方法。对发现尚未出现肉眼可见改变的 亚临床感染是一个
十分有用的手段。醋白试验简单易行，应作为尖锐湿疣患者的一个常规检查手段，< br>有助于确定病变的范围，进行指导治疗。但醋白试验并不是个特异性的试验，对
上 皮细胞增生或外伤后初愈的上皮可出现假阳性的结果。
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阴道镜检查(colposcopy)
阴道镜是特殊的放大镜，主要用于对宫颈阴道 部黏膜的观察，可用于外阴及
阴道上皮的检查。阴道镜可将宫颈表现放大20～40倍，对宫颈上皮的亚 临 床感
染，癌前期病变的早期发现，早期诊断有很大帮助。患者在检查前24小时内应
避免阴 道冲洗及性交。宫颈以3%～5%醋酸溶液浸湿的纱布敷贴3分钟后以阴 道
镜检查将有助于发现hpv 的亚临床感染。对境界清楚的白色斑片或斑点，应进一
步取材作组织病理学检查。宫颈上皮内瘤样病变( cervical intraepithelial
neoplasia, cin)可分为3级。
细胞学检查
主要用于检查女性阴道或宫颈上皮有否hpv的感染。在被检部位刮取细 胞并
涂于玻片上，以95%酒精固定;常用巴氏染色法，镜下所见分为五级;ⅰ 级为正
常;ⅱ 级为炎症;ⅲ级为可疑癌;ⅳ级为高度可疑癌;ⅴ级为癌症。ⅱ级又分ⅱa及
ⅱb。ⅱa系炎症细胞;ⅱ b涂片中除炎症细胞外尚含少许轻度核异质细 胞。对涂
片示ⅱb的病例应随访，定期检查。为确定有否 hpv感染，需用特异性抗hpv抗
体，作组织化学染色或采用原位杂交技术。
聚合酶链反应(pcr)
取病变组织或可疑部位样品，提取dna，利用特异引物对目标dna予 以扩增。
引物可以是hpv通用引物，亦可以是针对某一型的特异引物。该法敏感性高，特
异性 强，但该方法应该在通过相关机构认可或认证的实验室进行开展。[2]
疾病诊断对于发生在外阴、肛周典型的疣状或菜花状肿物，可以作出尖锐湿
疣的临床诊断。
对早期及亚临床感染的损害，做醋酸白试验时则为阳性;同时应当作阴道镜
(女性)或尿道镜(男性)等 检查。
尖锐湿疣的确诊，则需要取病变组织作组织病理学检查。
确诊仍有困难者， 可以用组织化学的方法检查组织标本中特异的hpv抗原;
或者可以用原位杂交技术、pcr技术检测组 织标本中的hpv的核酸而确诊。
扁平湿疣
这是二期梅毒的特征性临床所见，表现 为肛周或外阴部扁平的丘疹，表面湿
润，约0.5cm大小，无蒂，表面也不呈乳头状或颗粒状。患者的 躯干部及掌跖部
可见皮疹。梅毒血清试验呈阳性。将扁平湿疣表面的分泌物印片置于暗视野显微
镜下检查，可见多数活动的梅毒螺旋体。
阴茎珍珠样丘疹
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发生在龟头冠状沟处，为皮色或淡红色针帽大柔软的小丘疹，表面光滑，沿
冠状沟排列成一 行或二行，系正常所见，无需治疗。醋白试验阴性。如不能确 诊
可定期随访，阴茎珍珠样丘疹的形态不 会发生变化，不会增大。有些成年男性的
包皮系带两侧可见一、二个如针帽大的白色丘疹，稍隆起皮面， 表面光滑，这也
是 正常所见，无需治疗。
女阴假性湿疣
发生在小阴唇的 内侧面，为多数淡红色丘疹，均匀分布，有的可呈鱼籽状。
组织病理学检查无挖空细胞，可以鉴别。
发生在外阴部的寻常疣
hpv普遍存在于自然界，由hpv1、2、4型等所引起的 寻常疣、扁平疣是皮
肤科的常见病。寻常疣的患者完全有可能通过自己的手将病毒自身接种 到外阴部。如果在耻部、阴茎根部、股内侧出现单发的绿豆至黄豆大丘疹，表面粗糙，
一般可认为是发生在 外阴部的寻常疣。如果发生在尖锐湿疣的好发部位，则判 断
较为困难。若患者否认不洁性交史，并在手 足或面部有寻常疣，则考虑是自身接
种所致的寻常疣。要确切的诊断则要采用pcr方法对致病hpv的 型别予以确 定。
hpv感染与生殖器癌的关系大量证据表明，hpv感染与生殖器癌，尤其是女
性的宫颈癌有明确的关系。
(一)女性宫颈上皮感染了hpv16或18型，约23患者在两年内发生中度至
重度的非典型增生。
(二)在宫颈上皮内瘤样病变cin2级及cin3级的损害内及绝大部分宫颈鳞癌
患者的 皮损可发现有hpv16或18型的感染。
(三)从分子水平已证实hpv16或18型的dna 片段整合至某些上皮基底细胞
的基因组中，这个致癌的dna基因片段认为是e6或e7。
(四)鲍温样丘疹病是一个发生在外阴部的原位鳞癌。有相当比例患者曾有尖
锐湿疣的病史，有的病人可 与尖锐湿疣伴发。
(五)巨大型尖锐湿疣，这是一个发生在生殖器部位的疣状癌，组织病理学上< br>呈低度鳞癌改变，病变系在原来尖锐湿疣的基础上，长期慢性刺激而演变成。
治疗中应予注意的几个问题
(一)复发
尖锐湿疣的判愈标准是疣体消失，一般在治 疗后3个月内治疗部位无再生疣
即为基本治愈。在治疗前对所有尖锐湿疣患者均应先作醋白试验，以辨认 出病变
范围，尤其是处于亚临床感染的病损，以减少复发。
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(二)再感染
对患者的配偶或性伴侣应作检查，如患有尖锐湿疣，同时进行治疗。否则，
可造成患者再感染。
(三)男性尿道口尖锐湿疣治疗
建议以二氧化碳激光或光动力学治疗(pdt)破坏 疣体，数日后待创面愈合，
外用氟尿嘧啶溶液(250mg10ml注射液)滴于尿道口内，每天1～2 次。
(四)女性尖锐湿疣患者治疗
应以窥器配合醋白试验以检查宫颈上皮有否受到 感染。由于hpv16及18型
的慢性感染可导致宫颈上皮的非典型增生，乃至宫颈癌的发生，因此需对 宫颈尖
锐湿疣，包括亚临床感染的损害予以及时治疗。
(五)跟踪治疗
1 .对已经基本治愈的患者，建议外用干扰素软膏、5%咪喹莫特霜等局部刺激
作用小，无明显不良反应的 药物。以上外用药可每天一次或隔日一次，连续应用
2～3个月。
2.尖锐湿疣患者治愈 后应定期随访，一般2～4周1次，持续3个月，每次
随访均应行醋酸白试验。在完全治愈前，应嘱患者 避免性生活。
治疗流程：
参照中国疾病预防控制中心性病控制中心2006年颁布《性传播疾病临床诊
疗指南》，并作适当调整。
治疗方法的选择
(一)男女两性在外生殖器部位所见到的疣体，如果单个疣体直径< 5mm、疣体
团块直径<10mm、疣体数目<15个，则外用药物治疗。
(二)男性尿 道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和子宫颈口的疣体，
或男女两性的疣体大小和数量均超过上述 标准者，建议用物理方法治疗。
(三)物理疗法治疗后，体表尚有少量疣体残存时，可再用外用药物治疗。
(四)无论药物治疗或物理治疗，必需作醋酸白试验，尽量清除疣体损害，以
减少复发。

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尖锐湿疣治疗流程
治疗方法 治疗细则 一般适应症
0.5%鬼臼毒素酊：方法是将药液涂于疣体上，每天用药2
药物治疗1 次，连续3天为一个疗程。如果疣体没有脱落，则在休息首选的药物
4天后作第二疗程治疗，可连续用药三个疗程。
0.5%鬼臼毒素酊所代替：每周一次，每次用药药量不应超
药物治疗2 过0.5ml，1～4小时后将药液洗去；用药6次未愈应改用
其它疗法。
三氯乙酸溶液： 浓度从30%～80%不等，应由有经验的医
药物治疗3 护人员使用，不宜交患者本人使用。每日一次，将药液直
接涂于皮损上，用药6次未愈应改用其它疗法。
2.5%～5%氟尿嘧啶软膏：外用每天1～2次，至疣体脱落，
药物治疗4
若周围正常皮肤黏膜出现红肿、糜烂，则应暂停使用。
用于治疗hpv感染
5%咪喹 莫特（imiquimod）乳膏：一般在日常入睡前使用，
药物治疗5 引起的外生殖器和
隔日1次,疗程可达16周。
肛周尖锐湿疣。
药物治疗6 干扰素：需连续外用4～6周。
物理疗法

液氮冷冻：用棉签浸蘸液氮后，稍加压放置于皮损上数秒

钟，如此反复多次。每周1次，一般需数次治疗。
二氧化碳激光：在女性宫颈口、男性尿道口的尖锐湿疣难适于疣体较小的病
物理疗法2
以外用药，可采用二氧化碳激光治疗。 例。
光动力学治疗（pdt）：将新鲜配制的20% ala溶液持续外
敷于患处3小时，然后用150mjcm2的氦-氖激光连续照
物理疗法3 射20～30分钟。间隔1～2周治疗一次，一般1～3次可
治愈。治疗尿道口尖锐湿疣获得98%以上的治愈率，而且
复发率很低。
电灼：以电灼法在蒂部作切割是理想的治疗手段，剩余的适于有蒂、大的尖
物理疗法4
损害可采用冷冻、激光或药物等治疗。 锐湿疣。
手术：以手术方法将疣的主体切除，等伤口愈合后采用局
物理疗法5 适于大的尖锐湿疣
部药物或冷冻等手法。
免疫功能低下的尖
干扰素：100万u至300万u皮下或肌 肉注射，隔日或每
系统治疗1 锐湿疣患者可以选
周注射2次。有一定效果。
用。
左旋咪唑：有口服及外用二种。口服每天3次，每次50mg，鉴于部分尖锐湿疣
系统治疗2 服用3天，停11天为一疗程，可连续服用数个疗程。外患者的细胞免疫功
用系将左旋咪唑溶液涂于左前 臀屈侧。 能低下。
系统治疗3 其他免疫调节剂：如转移因子等。

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