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2020年12月30日发(作者：月经不来有哪些原因呢)
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盆 底 功 能 障 碍 性 及 生 殖 器 官 损 伤 性 疾 病
第 一 节 压 力 性 尿 失 禁
【 槪 述 】 压 力 件 昧 失 续 urinary incominrnre , SUI )是 指 腹压的 突 然 增 加
导致床 液 不 自主 流 出
9 其 特点 是 正 常状 态 下 无漏 尿 .而 M 压突然 增高 时漏 塚 ， 由
此引发 的 一 个社 会 和 卩生 问 睡
B 中 H 2006 年 流行 病《金 a 示， SUI 在成年 女 性发
生 率为 18.9^6 分 为两 甩
: 90 呢 以 上为 解 別 S 压力 性 尿 失禁 .为 盆底 ffl 织 松 她引
起 不到 10%的 患 者为 尿 进 内括 约 肌 障碍 ?， 为 先 天发 育异 常所 致 。
【诊 断 要 点 1
原则 :应以 痖 状 为主 要 依 据， 结 合 体格 检 査 和特 殊 枸 査综 合 诊 断，
1. 临 床表 现 SU 1 足 蛀 状诊 断 性 疾病 ,80%的 SII 患者 伴 有 膀晄 嘭 出 。
2. 检 査
U )压 力 试验 及 丨 小时 尿垫 试验 : i ￡实尿 失?为 压 力 件和 严 里 程度 。
(2) 指 压 试 验:抬 ft 榜 胱预 S 尿 失禁 现 象 消失 为 阳 性_
(3) 棉 签 试掩 :在靜 息 及 做 Valsalva 动 作时 角《 差 小于 15<^说 明解 則 支 持良
好；负 度 差 大于 30°, 说明 解到 支 持 薄弱 〗 5°-30 U .姑 果 +碥定 。
(4) 尿 动 力学 检 査 ( t 2 括 膀 胱 内压 测 定 和尿 汍 申 测定 h 了 解 膀晄 内 压
情 况 ，
有 无非 自 主 性 逼 城 肌 收 缩,， 可用 来 鉴 别尿 失 禁 类 沏 以 及 手 术预 后
的 评 估。 存
在 通 尿 肌 不 稳 定 打 +宜 手 术 治 疗 。 术 前 遇 床 肌 FE 力 过 高 、 尿 流 率
醎
弱 << 15 ml ?) 、残 余尿 (>100 ml )的 患 者 提示 出 口 梗附 ,术 G 姑 发味 棑 尿 陣
碍 ，
【分 度 】 SU 1 分轻 ， 中 、重 度 ， 临床 常 用 主客 埂 分度 相 结 合的 方 法
9
1. 主 现 分 度 轻 失 禁 发 生 在 咳 嗷 和 打 喷 疇 时 ，至 少 每 周 发 作 2 次 ；
中 *: 尿失禁 发 生在 走 路 快等 H 常 活动 时 重 度 ： 在站 立 位 时即 发 生 尿
失 禁 《
2.客 观 分度 推 荐 以丨 小 时《 垡 试 验为 基 准 ， 轻度 ： <2 g 中 度 ： >2-10
g
重
度 :>10-50 g 扱 重 度 : >50 g c
【治 疗 原 则】
1. 非 手术 治 疗
0)用 于 轻，中 度 压 力性 床 失 禁治 疗 和 手术 治 疗 前后 的 辅 助治 疗 ,症状
改 菩率
30% -60% 。
(2) 方 法:包 栝盆 底 肌 肉锻 炼 ( Kegel 锻 炼)增 加盆 底肌 肉张 力 、盆底 电 剌 激、
膀胱训 练 、 阴道 局 部 雌激 素 和 P ? 肾上 腺 家 能激 动 剂 治疗 (盐酸 米 多 君
2. 5 me TW ,
共 4 周 ，不 主 张 终 生服 药 a 可 发生 恶 心 、口 干 、疲 乏 和头 痛 等副 反 应 。
高血 压、
心血管 疾 病 、甲 状 腺 功能 亢 进 、哮 _患 者禁 用 )。
2. 手 术治 疗
- 37 - 第 一 篇 普 通 妇 科
(1) 一 般在患 者 完 成生 育 后 进行 。
(2) 耻 骨 后膀 胱 尿 道悬 吊 术 中 S 常 用 的为 Burch 手术， 适 用 于解 到 劫 压
力
性尿失 策 ， 远期 效 果 持久 ， 仍 为金 标 准 术式 。 可 以经 腹 腔 镜或 开 腹 路
径 完 成 。
(3) 1996 年 箪 于 吊 床 假 说 基 础 上 的 耻 骨 后 路径 经 阴 道 无张 力 尿 道
中段 悬
吊 带术 ( TVT ),已 被 公 认为 一 线 手术 方 法 。远 期效 果 作 常肯 定 ，但 有 膀
胱损 伤 、 耻
骨后血 肿 、 肠管 和 大 血管 损 伤 的风 险 。
(4) 2001 年 开 始 的 闭 孔 路 径 经 阴 道 无 张 力 尿道 中 段 悬 吊带 术 代 表
手术 是
由内向 外 的 ( TVT _0)手 术，为全 世 界 应用 最 多 的方 法 。因 无 需膀 胱 镋 检
査 ? 较 TVT
更方便 。治 愈率 与 耻骨后 路径 接近 ，减 少了 膀胱 损伤 、肠 损 伤 的 并发症 ，
但 腿
痛发生 率 明 显增 加 ^
(5) 2007 年 国 际 上新 推 出 的单 切 U 阴 道 无 张 力尿 道 中 段悬 吊 带 术,逬
一 步
减少了 悬 吊 带手 术 的 并发 症 ， 近期 临 床 效果 肯 定 ，远 期 疗 效尚 有 待 于
观 察 。
(6) 合 并 POP 的 SUI 如选 择 尿道 中 段 悬吊 术 ,抗 尿 失 禁手 术 和睨垂 的 手
术 可
同时进 行 ， 但抗 床 失 禁的 吊 带 拉紧 前 应 完成 脱 垂 修复 手 术 。
(7〉 Kelly 的 阴道 前 窄 缝合 术 以 及 由此 发 展 而 来 的 尿 道下 筋 膜 折 黉缝
合 术 ,
由于复 发 率 岛， 对 SU 1 为 主 诉就 医 的 患者 不 作 为推 荐 的 治疗 方 法 。
( 陈 娟 朱 兰 )
第 二 节 盆 腔 器 官 脱 垂
盆腔 器 官 脱垂 (pelvic u rK an pmlapse )是 各 种 病因 导 致 的盆 底 支 持薄 弱 ， 进
而
盆腔脏 器 移 位， 连 锁 引发 其 他 盆腔 器 官 的位 置 和 功能 异 常 。，
一、 子 宫 脱 41
子宫 从 正 常位 S 沿 阴道 下 降 .宫 颈 外口 达 坐 骨棘 水 平 以下 .甚至 子 宫 全
部 脱
3 2 — 第 一 簞 縷 a 妇 科 出 阴 道 口以 外 ， 称子 宫 脱 垂 ＜ utcrinc
prolapse ) 0
【 诊 断要 点］
1. 了 解 既 往分 娩 情 况，
2. 有 办 僅 性咳 暾 及 粳秘 史 。
3. 有 无 压 力性 尿 失 禁。
4. 盆 肸 检 奄麻 气 用 力时 子 色 脱垂 的 程 度及 压 力 性尿 失 禁 的悄 况，宫颈
有无
延长 .阴道 的 后 喈膨 出 程 度，阴 遒 有无 炎 症 ，有 xm 疡形 成 。注意 有 无 合
并 小 肠 fli .
站立 位 ， 一 w 抬 卨 ，患 者 增 加捆 压 时 ，检 丧笪 杨明 道 隔 内有 无 小物 旸
管
5. 高 龄 (65 岁 以上 )患 者应 査 锌 功能 和 《 声心 动 及 相关 内 科 疾病 检 査
并 评
价，
6. 注 意 足 否合 并 宮 颈延 氏 。
【 治 疗原 《 *1】
- 38 - 第 一 篇 普 通 妇 科
*.生 活 方 式十 預
(*) 应 该 保待 足 够 的水 分 摄 人并 且 在 规律 的 间 嗝时 间 内 排空 榜胱《 ＞
( 2 ) 应 该理 议 排 便费 力 的 妇女 增 加 纤维 的 描 人，推 荐每 日 纤 堆摄 入 的
标 ?f
置是 25~30 g 。
( 3 ) 应 该避 免 一 过性 或 tft 性 的?腔 内压 力 壜 尚(如 排便 时 过 分用 力 、慢
件
咳嗽 或 经 常负 數 ＞ 。当负 重 时 应该 采 取 正鴯 的 铎 体机 制 (如华 t 物 时
弯 曲 除 盖
讶部 挺 直 )。
( 4 ) 超 重#应 减 轻体
( 5 ) 临 床 t 还应 该 正 确处 瑁 好 伴发 的 腹 吐增 高 疾 病。
2. 非 手 术 疗法
(1) 盆 底肌 肉 锻 埯 ft 物 理 打法 可 增 加盆 底 肌 肉群 的 张 力， 盆 底 肌肉
(肛提
叽)锻 炼 适用 于 W 内 分 期轻 度 或 POP - Q 分 期 丨* 和 11 度 的 子宫 晚 垂荇
及手 术 前 后
辅助 治 疗 ， M 咐 患 者 行收 缩 肛 n 运 动 .用 力 收 縮 盆 底 肌 肉 3 秒 以 L
后 放 松，
句 次 10~15 分 钟 ， 秘 日 2 ~3 次 ^
(2) 放 費 子 莒 托
3 子 宫 托 ft —种 支 恃 子宵 和 阴 道壁 并 使 K 维 持 在 阴道
内 而 不 脱 出的 工 具 ^以 下 悄 况艽《 a 用 子 宮 托治 疗 :患 者 全 身状 况 不
适宜 做 手 术；
期 、产 后 及 末完 成 生 育者 膨 出面 溃疡 f 术 前 促进 溃 疡 面的 愈 合 。子 宫
托也
玎能 造 成 阴道 剌 激 和《 疡 ,，子 K 托 碗间 断 忭 地取 出 、淸 洗 并 帘旃 放 背 ,
否 则 可能
会发 生 瘘 、嵌 顿 、 出血 和 感 染等 严 ?后 果 。
(3) 中 药和 针 灸 :补 中 益气 汤 (丸 )等有 促 进 盆底 肌 张 力恢 》 、 缓解 状 的
作
用，
3. 手 术 治 疗对 晩 幸 《出 处 女 犋的 有 症 状的 悤 S 可 芩虑 手 术治 疗。 根 据
患
者不 同 年 齡、生疗 及 性 牛活 C 求 及全 身 谜 哚状 况 ，治 疗应 个 体 化。手术 的
主 轚 U
的& 缓解 症 状 ，恢 M 正 常的 解 剖 位 S 和 脏 神功 能 ,冇 满 意的 性 功 能许
能 够 堆持
............... — ......... _ 第 四澴 — 盆底 功 能障 W 性及 生 殖 器宮 掏 伤 性疾 病 一
33 -
效果。 合 并 压力 性 尿 失禁 患 者 应 M 时 行抗 床 失 禁手 术 。
( I )曼氏 手 术 ( manchester 手 术)： 包 括阴 道 前后 费 錄 补、 主 韧 带编 fe 及 宫
颈
郎分切 除 术 ? 适 用于 年龄 较 轻 、苜 颈 延 长的 子 宮 权垂 患 者 。
<2)经 阴道 子宫 全切 除 及 阴道 前 后 鹫修 补 术 :适 用 f 年龄较 大 、无 涛 考 虑
生
育功能 的 郎 分 POP 々 111 度 患#， 但 术 后复 发 儿 率较 高 。
(3) 阴 ffl 封闭 术 :分阴 道半 封 闭 术(又 称 LrForl 手 术 )和 阴 道 全封 闭 术 。将
阴 道前 后 哦 利 离 创 面 相 对缝 合 以 邪分 或 完 全 封 闭 阴 进 。术 后 失 去
性 文 功 能 ， 故
仅适用 于 年 老体 弱 不 能 W 受 较 大手 术 者 。
(4) 盆 底里 建 芋术 :通 过 吊带、网 片或 缝 线 固定 于 骶 骨前 或 齪 _轫 带 等 盆
底
支撑结 构 上 ，可 经 阴 道或 经 腹 腔镜 或 开 腹完 成 。
二 . m 道 酋 出
阴道 前 華 皤出 多 W 榜 眈和尿 道膨 出 所致， 以 膀 抚蟛 出 常 见.常 伴有 不 同
程度
- 39 - 第 一 篇 普 通 妇 科
的子宫 蜕 承 。明 道 前 出可 单 独 存在 ， 或 合并 阴 道 后％ 膨 出 。
【诊 断 要 点】妇科 检 杳 是 4:想 #屏气 下 评 价膨 出 的柙 度 ，多 采 用 POP - Q
分 度 .
要 r 解 有 无 压力 性 尿 失禁 存 在 ，
【 冶 疗 职 明 】无 症 状 的 POP 々 n 度以 内 患者 不需 治疗。重 度 有症 状 的
思 宥
应行阴 通 前 壁修 补 术 .加 用 医用 合 成 网片 或 生 物补 片 来 达到 加强 炫
补 、减 少 复 发
的作用 。 合 并压 力 性 尿失 禁 者 应间 时 行 抗 w 失 禁 手术 ， 也 可采 用 放 w
子 宮 托 和
&底 肌 肉珉 炼 等 非手 术 治 疗-
三 . 明道后壁膨出
阴进 后 窄 澎出 可 以 单独 存 在 .也 常 合并 阴 道 职壁 影 出 : i 亩肠 向 Wifi 后
壁屮
段逐渐 》出 ，在 阴 道 口能 见 到膨 出 的 阴道 后 5?皸 _，称 直 杨嘭 出 ，阴 道 穹
3:处支
待 组织 薄 弱 对 形 成 直 肠 子宮 陷 凹 疝， 阴 进 后 穹 降 向 阴 迫内 脱 出 ，
甚 至 脱 出 至 阴
进 口外 ， 内 有小 肠 ， 称旸 膨 出 。
【 诊 哳 《 点 】 妇 科 检 奄 膨 出 的 程 度 以 屏 气 下 评 价 .多 采 用 Pop . g 分
度 ，要 注 .0:是否 合 并 直杨 臃 出 或砀 膨 出 3 肛门 指 诊 时注 意 肛 f 】 括约
肌 功 能，
还 应注 意 盆 底肌 肉 m 织的 检 丧 ，主 要 了 解舡 提 肌 的肌力 和生 s 裂 隙宽
度
3
【治 疗 》 則】 POP-QD 度 以 内阴 邇 后 壁膨 出 而 无症 状 各 .不 需 治疗 ， 有 痖
状
的 阴道 后 璺 嘭出 伴 会 明 眸旧 性 裂 伤苒 ,应行 阴 逍 后壁 及 会 阴修 补 术 a
加 用 两 用
合成网 片 或 生物 朴 片 叫加 强 局 耶修 复 ， 对* 度 膨 出修 S 有减 少 复发 的作
用 ， 也
可采用 放 ff 子 宫 托 和盆 底 肌 肉明 炼等 非手 术 治 疗，
四.
子宫 切 除 术后 a 年 舲 、 绝经 和 损 伤等 因 京 蛘致 的 盆 底舫 脱 结构支 持 减
弱，
阴
ifl 穹 降 S 端 向下 移 位 .发 生 阴迫 穹 隆 膨出 8
【 诊断 要 点 】仔 细 洵 问现 病 史，特 别 要注 意 想 #主 诉 ? 主现 症 状 、排 梗
习惯
等：检 g 以 屏 气 下评 价 彫 出的 程 度 ，多采用 POP ^ Q 或 JulUm 分 度:^ 可见 阴
道 口 嗜
黏膜呈 球 状 物膨 出 ， 81 进 松弛 。 如 合并 有 肠 彩出 ， ffi 谂 4 触 及 疝 囊
内 的 小 肠，
注意检 杳 阴 道前 后 .膨 出 悄 況， 了 解 膀胱 和 直 肠功 能 。
【 治疗 原 则 I
1. 生 活 方式 干 預 及非 手 术 疗法 见 子 宮脱 垂。
2. 手术 治 疗 W 据患 #不 M 年龄 、 生 育要 求 及 全分 鏟 味 状况 ， 治 疗应 个
体 化。
可以选 择 以 下常 用 的 手术 方 法 .合 并 压力 性 尿 失禁 A 在 应同 时 行 抗尿
失 禁 手术
B
(1) 盆 底重建 手 术 ：通 过吊带 、网 片 和 缝线 阴 定 于《 #前 或 骶榦 韧 带等 盆
底
支撑结 构 t , si 经阴 讲 成 经 M 腔 镜 或开 腹 完 成。
(2) 阴 道全封 闭 术
: 均 阴进 舫 后 壁朝 离 创 面相对 缝合完 仝 封 闭阴 道 。术 后
失
去性交 功 能 .故 仅 适用 于 年 老体 弱 不 能耐 受 较 大手 承 者。
- 40 - 第 一 篇 普 通 妇 科
【 预防 】同 子 宮脱 垂 。子 宮脱 垂 行 子宮 忉 除 术，为 防 止将 来 阴 道穹 降 膨
出 发
生 ,在 切 除子 宮 关 闭盐 聍 W 两后 将 子 宮骶 韧 带 ，主 韧 带残堪 缝合于 阴道
顶 端 。 对
fi 度 子 宮脱 垂行 子苒 切 除术 时 .应 考 虑 同时 行 盆 底 ift 建 手木 。
( 王 巍 未 兰 〉
第 三 节 泌 尿 生 殖 道 瘘
生 殖道 与 泌 尿道 之 间 的仟 何 部 位形 成异 常 通 m 躭 构 成了 屎 瘙 ，尿 液
自 阴进
排 出 ， 不 能 控 制 。 塚 楼 根 祸 解 刑 位 費 分 为 膀 胱 阴 进 娀 道 阴 道 瘘 .
膀 胱
尿 道 阴 逍 瘘 、 膀胱 宮 颈 瘘、 膀 胱 宮颈 m 道 瘘.输 尿管 阴 道 痦及 膀 晄 子
宵 瘘 。
根 据病 变 程 度耐 分 为 簡妒 味 瘘 ，复 杂 尿壊 和 极 复杂 尿 瘘 :? 简 单尿 痿
指 臃晄
阴 道 痿瘘 孔 M 径 ＜ 3 rm ,尿 道 明 进 瘘 楼 孔 貞 柃 ＜ U ? n 蕙 杂尿 瘿 指
膀晄 阴 道 痦 痿 孔
直 径 3 c ? n 或瘘 孔 边 缘距 输 尿 管开 14＜ 0. 5 cm ,尿 道 阴迫 瘘 瘘 孔良 径 ＞
I CTH :其 他少
见的尿 瘘 均 归类 为 《 复余 W ?。
【 诊断 要 点 】
1. 首先 需 要 明确 的 SW 出 的 液体 为 尿 液.这 可以 通 过 生化 检査 来比 较 鉍
出 液
与 尿液 .血液 中 的 电解 质 和 肌酐 来 明 确。味 液 中 的电 解 质 和肌 酐 水 平
为 血 液 中的
数倍， 如 果 馘出 液 的 电解 质 和 肌酐 水 平 铑近 拔 液 则典 度 怀 疑有 尿 瘘
的存 在 。
2. 以漏 尿 为 主要 砟 状 ，尿 液不 能 控制 的 自 阴道 流 出。根 据 瘘 孔的 位
霣 ，坩 荇
可表现 为 持 钵 S 床 .体 位性 漏 尿 .压 力 件屎 失 软 或榜 咣充 盈性 漏 尿 等，
如 较 庇 位
的膀 桄 痿 孔 患者 在 站 立时 无 漏 尿， 而 平 卧时 判 漏 ?不 止 ;瘘 孔极 小 者
在 膀 抚 充 盈
时 方漏 尿 :一 侧 墻 尿竹 阴 道 癯由 千 健 侧輸 床 管 的《 液 进 人膀 胱 ， 因此
在 漏 尿 W
第 四 章 盆 欣 功 能 瘅 碍 性 及 生 殖 器 宵 损 伤 性 疾 病 _
35
.. ........ ................ .. ... ....... ... .............. .. ........... .. ......... .. ............. ???”??[
时仍自 主 排 尿。漏 尿发 生 的 时间 也 因病闵 不 间 而冇 区 別 ，坏 死 型尿 瘠多
在产 后
及 手 术 后 3 -U 0 开 绐漏 尿 ； f 术直 接 损伤 者 术后 即开 姶 漏 尿 :放 射撗 伤
所致 漏
尿发生 时 间 晚 R 常 合 并粦 痿 。
3. 组织 炎 症 增生 及 感 染和 尿 液 剌鳅 及《 溃 ，可 引起 外 阴 部痒 和 烧 灼痛 .
外 阴
呈 湿峰 .丘疮 样 皮 炎改 变 .继 发 感 染后 疼 痛 明显 ， 影 电 H 常 生活 。
4. 合 并尿 路 想 染者 有 厍 頻、 尿 急 、尿 痛 及下 腹部 不适 等 症 状。
5. 大 瘘 孔 妇 科检 食 极 钻 发现 ， 小 墦孔 则 通 过 触 換 瘘 孔边 缘 的 疤 痕
组 织 也可
明确沴 断 。如 患 者 系 盆睃 手 术后 .检奇 未 发 现瘘 孔 ，仅 见 尿 液自 Wifi 芎
隆 一 侧流
出 ，多 为 输 尿 管 阴 道 瘘 。检 眘 暴 露不 漪 意 时 ， 患 者 珂 取味 脚 卧 位，
用 单 叶 拉 构
将 阴道 后 壁 上提 ， 可 査见 位 于 耻骨 后 或较 高位 霣 的瘘 孔 ,，
6. 较 难碥 珍 时 ，可 行 7 列 辅 助 拎査 ：
(1) 亚 甲 蓝 试验 :将三 个 棉 球逐 一 放在 阴遒 顶 埔 ， 中 13 处 和 远端 。 用
稀释
的亚甲 曲 溶 液 200 ml 充盈膀 胱， 嘱 患 奔走 动 30 分钟 ， 然 后逐 一 取 出棉
球 ， 蓝染
- 41 - 第 一 篇 普 通 妇 科
提 示膀 輓 阴 道瘘 .若 染色 液 体经 阴 道 爷 I 41 流 出 为 镑咣 阴 通 瘘.目 苜颈
口 流 出为
膀 胱宮 颈 痿 或膀 胱 子 宮瘘 。 m 据 蓝 染 海锦 是 在 阴道 上 、 中、 下 段 估
卟 瘘 孔 的位
置 。 海 绵 无 色或 黄 染 提示 可 能 输尿 管 阴 道瘘 ＞
(2) 腚 *脂 试验 :靜脉 推注 靛明 脂 5 ml ,5~ 10 分 钟 见 艋 色 液 体 自 阴 道 顶
纗 流 出 #为 输尿 竹阴道 痿 。 也可 以仵 试验 的 数 小时 让 患 秆口 服 吡 啶使
尿 液 呈橘
色。如 粜 阴 道》 纗 的 海绵 染 成 捅色 .则充 分 摁 示存 在 綸 w 管 阴 m 癢 ,，
(3) 膀 胱 镘 、输 尿竹 镜拎 査 ：了 解猜 桄 容 枳、鉍 瞬 情况 .有无 炎 症 .结 石 、
《 室，
明确瘘 孔 的 位 S 、 大小、 数 B 及 蟢 孔 和膀 胱 三 角的 关系 等， 从 膀 胱向 輪
尿 管 插
人 褕尿 管 #竹 或行 褕 塚 管镜 检 迕 ,可 以明 确 蝓 味管 受 ?的 部 位。
(4) 静 脉 背 盂造 影 ： 靜脉 注人 选影 剂 ，于 注 射 后动 态 现 察和 泌 尿 系统
裉 片 .
根据讨 盂 、 输尿 讶 及 膀胱 W 影 情 况，了 解 背脏 功 能 .輪 床 竹通 杨 情 况，
利 于 输尿
管 阴道 W 瘘及 膀 抚 阴道 瘘 的 诊断 ， 逆 行输 尿 管 肾￡造影 对于 静 钵 肾盂
造 影 没有
发 现的 输 W 管阴 ill 瘘 有 轴 助沴 断 作 用。
(5) 贤 囝 :能 r 解肾 功 能 和输尿 管功能 悄 况 。
【治疗 原 别 】手 术 修 朴为 主 雯 治疗 方 法 。非 手 术治 疗 仅 限于 分 娩 或手
术 后 1 洲
内发生 的 较 小的 膀 胱 阴道 瘘 和 檜尿 管 痦 孔，留 霣烊 径 较 相的 导 尿 管于
膀 晄 内或
在膀胱 镜 下 插人 输 尿 宵导 管 .4 阑至 3 个 月 有 愈 合 可 能 由 于 长 期 放
宵
导味管 会 刺 激尿 道 黏 獏引 起 终 痈.又 会干 扰 患 #的 日 常 活动 .影_*# 的 生
活 质 量 ，
因此建 议 行 耻骨 i ?. 膀 晄 造 瘘， 进 行 膀胱 引 流 。长 期 放置 引 汍 竹抜 除
前 .应 重 S
诊 断检 查 (如染料 试验 )明 确瘘 孔足 否愈 合 。引 流 明 间.要 经常 对 患若 病悄
进 行评
价。应 积 极 处理 蜂 窝 织炎 ，保 iff ?#营 养 和液 体 的 播人 ，促 逬癢 孔 愈 合，
治 疗中
《注意 治 疗 外阴 皮 炎 和泌 尿 系 感染 ， 改 #患 者 的社 会生 活 质》 。 绝 绞
后 女 吋 以给
^咩激 家 .促 进 阴 道上 皮 增 牛， 冇 利 于伤 口 愈 合。
手 术 治 疗要 注 意 时间 的 选 择
9
损 伤 的 尿 瘘 应 尽 早 手 术 修 补 他 取 因
所 致 W 墦 戍 等 行 3 -6 个月 ， 待 绀织 水 肿 消退 .局部 血液 供应 恢 复 正常
再 行 手
术 ； 龟 錄 补 失败 8 至少 应 等 待 3 个 月 后再 次 f 术；由 于放 疗 所 致的 尿
痿 呵能 m
要 史 长 的 时 间形 成 结 痂， W 此 有 学 者推 样 12 个 月 后 再修补 。
肼 咣 阴道 瘘 和 眛道 阴 道 瘘 T ■ 术修 补 &选 经阴 道 手 术，不 能经 阴道 手
术 或
复 杂床 痿 释 ,应 选 择 经腹 或 经报 ? 阴 道 联合 手 术 ，手 术 成 功与 否 不 仅
取 决 于 手
术 本 身 .术 前* 格 及术 后 护 理也 是 保 S 手 术 成 功的 1 要 环节 。术前 餐 排
除 m 路 感
染 . 治 疗 外闭 阴 遒 炎症 ；绝 经 患 者 术舸 口 强 雌激 索 两 岗以 上 .以 促 进
阴遒 上 皮 壞
生 . 有 利 于伤 a 愈 合 :术 前 一日 应 用 抗生 累 》 防?染 术 后 留 置尿 管 K ）
-14 日 ，
保 持 导 尿 ff 引 流 ?杨 :放 S 輸 味管 导 管 秆.术 后留 SM 少一 个 月 ；绝 经患
者 术后 m
续 [W 用雌 激 * 一 个月 。
输 WffWifi 痿治 疗 的 日的 包 括 保护 肾 功 能,解 除尿 路拽阻 、 恢 ?输 冰 管 的
完
幣件和 防 lh 泌 W 系感染 。一 旦 确 定输 W 忏 阴道 瘘 的 诊断 ，应立 即 明 确输
屎 矜梗
阻的程 度和 癢孔 的位 置。 逆 行 输 尿竹 肾 盂造 影 ， 既有 利 于 诊断 ， 还 《 1
吋 时放
- 42 - 第 一 篇 普 通 妇 科
酋 输 尿 符 支 架， 支 架 放 s 成 功 ,既 解 除 r 尿 路 梗 咀、 保 护了 讨脏 功 能，
又 使 输
尿 管能 够 自 然生 K 愈 合。对 于 单 側输 床 管 损伤 但 未 断輿 .垴 发 轻 .中 度
ttSl 的 病
例 ，通 常 可 以通 过 故 置输 《 管 支架 来 治 疗。 一 H 輪 昧 管支 架 放 s 失败 ，
即 应
开 ? 或 ? 腔 憤下 行 蝓尿 管 吻 合或 输 尿 管膀 觥 种 榷术 ，
绝 大 多败 尿 瘘 耵以 楨 防 ，提 麻 产 科质 a ,预 防 产科 因索所 致 的 域瘘 是 关
键。
疑有裉 伤 者 .留 酋 导尿 管 10 H ,保 证 膀 胱空 虚 ， 有利 f 膀 晄 受咏 部 位 血
液抛 环 恢
隻 ，预 防 俅 壤发 生 ^妇 科手 术 时 ， 对盐 r 粘连 严 置、 恶 性 肿楠 有 广 泛
甩 润 等 估
il 手 术 W 难 时， 术 前 经膀 胱 镜 放人 输 尿 竹导 竹 .使 术 中 M 于 辨认 。 即
使 坫 荇 易
进 行 的 全 +宮 切除 术，术 中 也 顼 明油 制 关 系后 再 行 手术 操 作。术 屮 发
现 输 W 管
或 膊咣 损 伤 ，必 須及 时 修 补＞ 使 用子苒 托 须 “ R 放 夜 取 ' 莒 颈 癌 进行
放 射 治
疗 时 注 意 明 道内 ttSt 源 的 安 放和 闻 定.? 射 WW 不 能过大 。
（ 王 羲 朱 兰 ）
第 四 节 直 肠 阴 道 瘘
m 产 利 锒常 见 的 粪瘘 为 肠 逍阴 ifl 瘘 P 可 以 银据 瘘 口 在阴 道 的 位琶 ，
分 为
低 位 、中 位 和 高 位 瘘 。 还 可 根 据 解 削结 构 分 为肛 门 阴 道 瘘 、 叙 肠
阴道 瘘 ， 结
肠 阴道 瘘 和 小杨 明 进 瘘， 其 中 ft 为常 见的 是打肠 阴道瘘 ，
【 病 W 】
1 . 产 伤 a 引 起 直 a 阴 道 瘘 的主 要 味因， 眙 头 长时 N ? L 迫珅 致 缺 血坏
死 ,
- 43 - 第 一 篇 普 通 妇 科
第 四 章 盆 底 功 能 》 碍 性 及 4. 飧 器 官 抿 伤 性 疾 病 37 —
准产 手 术搡 作 ，会 阴 撕裂 达 I ［ 杨 黏 獏? 会 阴 期 I 裂 缝合 的 链 线穿 过 直
杨黏 瞑 、
侧切 U 缺 血 感染 等 均 坷导 致 直 肠阴 if 蝼。
2. 盆 腔 手术 拘 伤 广泛 子 宫 切除 .复 杂 的 子宵 切 除 f 术 ，阴 道后 硐 手 术、
会 阴
手术 ? 左 t 结肠 和叙 肠手 术 K 接 损 伤 W 肠 或 使用 吻 合 器不 当 等也 蚵引
起直 杨 阴
道瘘 。
3. 感 染 性 旸 疾 病 克 罗 恩 病 或 泄 杨 ft 结 肠炎 也 是 引起 ft 肠 阴道 瘘 的
重要
原因
4. 5 t 天 崎 形先 天 性 舡门 闭 锁 常合 并 Aft & WiC 癭 。
5. 他 长期 持 续 放 哲 子 宮 托 、 盆 腔 恶 性 肿 痛 浸 润 或 放 疗 均 可 引起
直 肠 阴
遂瘈 ?
【 诊断 要 点 】
1. 阴 道 排气 排 便 为其 主 耍 症状 。堵 孔大 若 .阴 B 内 可排 出 成 形货《 !., 瘘
孔 小
荇，稀 便 町自 瘘 孔 经阴 道 梓 出或有 明 ill 排 气
3
忠 J ? 可 以有反 复的 阴 道 .外 阴
和 泌 尿 系 *染 。 部分 患 者 在 出现 阴 道 排便 之 前 町能 宄 有 阴 ?血 性 或
脓 血性 分 泌
物.部分 想 者 还会 伴 有 性交 疼 埔 和大 便失 禁 1
2. 枨 据 病史 、疲 状 及妇 科 柃 査一 彀 +难 诊断 .大的 粪 瘙 很容 螃 发 现，小 的
角
瘘則 拓《 仔 细 寻 找，如 在明 进后 壁见 到鮮 红 的 肉芽 组 织 .常 为 瘘孔 所 仵
邡位 ， ?
了 用 探 41 从 阴 道 肉 芽 处 向 方 向 探 作 ， 扛 肠 内 手 指 触 及 探 针 即 可
证
实 瘘 孔 的 存 在。对 于小 的 痒 孔多 采 用直 杨 内 注亚 甲 fi 液,观察 阴 道 内有
无 亚
甲速 液 溢出 ， 也 有文 献 报 道可 在 阴 道检 査 时 向阴 道内注 水 ， 间时 向 S
旸 内 注
入气 体 ，当 阴 逍 内 荈 气 抱 产生 时 即 可明 确 瘘 孔的 存 在。
3. 阴 道 穹 81 处 小 的瘘 孔 、 小 KW 结 肠 阴道 瘙 須 行镅 刑 灌 杨检 査 方 能
碥 沴 ，
必要 时 可補 助 下 消化 道 的 内?镜 检 査 。肛门 内超 声 和 MRI 珂 以 辅助 诊
断 。
4. 检 杏 时要 同 时 if 估 肛 n 括约 肌功 能以 确定 足 否 存在 括 约 叽的 损 伤 .
以 利
于手 术 方式 的 选 择。 U 门 内 超 声或 肛 门 測压 有 助 于明 确 括 约肌 的 损
伤柠 度 ,
【 治 疗 原 则 】 如 果 诊 断 成 i .滿 要 针对 其 内 在病 因 采 取相 应 的 内科
成 外
科 处 理 措施 。 新 鲜的 小 瘘 口通 过饩 旸外 荠 养 .禁 食 等保 守 治 疗， 郎 分
瘘孔 以 0
行 斑 合 。
但 对大 邪 分 患行 ， 手 术?扑 仍 为主 要 的 治疗 方 法 《
1. 乎 术 拘伤 引 起 的粪 瘘 应 在术 中 立即 箝 补 。
2. 压 迫 坏死 性 粦 *， 应 等 待 3 -6 个 月 ，待 炎疝 消退 后 再行 手 术 修补 ＞
3. 高 位 巨大 良 肠 阴迫 瘘 含 并拔 瘘 押、 舫 次 乎术 失 败 阴道 疤痕 严 f : #,应
先
行哲 时 性乙 状 结 肠琏 瘘 ， 至少 3 个 月之 后 冉 行修 补 乒 术，
- 44 - 第 一 篇 普 通 妇 科
4. 先 天 性粪 癭 tf 议 在 ? 行 舞 # W 发 f | 月 经 来 湖 后 再 行 手 术 .
过 术 容 M 造成 阴 道 袂窄 。
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5. 免罗恩 病静 止 期 可以 慎 歎 选择 患 者 接受 乎 术 治疗
9
6. 手术 可 以 经阴 道 或 直肠 修 补 。
7. 恶 性 》瘘 抽 后 差 .如 不 能完 全 切 除病 变 ， 則 需要 进 行 肠造 口 术 或故
置 腔
内支 架 。
8. 放 疗 引起 的 或 是手 术 修 补失 败 的 直杨 阴 道 瘘，首 先 葙 鋈通 过 肠 造
口 实 现
衮便 改 道，待 8 - 1 2 网 后 瘘管 闹 阑 的炎 症 消 退，组 织恢 复 掸 性并伴 有新生
血 管
时 .科行 修 补 术。 放 疗 引 起的 瘈 管 ，因 为 血 供很 差 ， 愈合 能 力 不 伴 .
通 常 ； 要 自
体 组 织 移植 来 改 轉血 供 ， 以提 高 成 功率 。
（ 王 巍 朱 兰 ）
第 五 节 外 阴 阴 道 裂 伤
【 诊 断 赛 点 】
1. 会 阴 撕 裂四 度 新 分类
为了 统 一并 明 确 会阴 撕 裂 的分 类 怵准 ，1999 年 Sultan 提 出 会 阴 撕 裂 叫
度 新 分 类，目 舫这 一 分 类标 准 已被 英 国 皇家 妇 产 科学 会 以 及国 际 尿
失禁 协 会
采纳 。
I 度 一 仅阴 道 1： 皮 损 伤 ； n 度 一 会阴 肌 肉 损伤 ， 但 不包 括 肛 门 括约
肌 ；
m 度 一 会阴 损 伤 累及 肛 门 括约 肌 复 合沣： lilt — — 笔 50%肛门 外 括 约肌
撕 费： lllb ＞ 50%肛 门 外括 约 肌 撕裂 ；
Die — — 肛 门内 括 约 肌撕 裂 ；
IV 度 — — 会阴损 伤累及 肛 门 括约 肌 复 合体 以 及 肛门 直 肠 上皮 。
2. 临 沐 上有 产 伤 .外 阴 郎损 伤 史 ，懋 者 ? 有 稀 大 便失 禁 及 不主 排 气 的
症 状 ，
m *以 上 的会 阴 撕 窃甚 至 sj 诗 致 会阴 痛 .性 交 痛 以及 粪 失 禁《如 若 达 度
撕 裂. 金
体对 见 粉红 色 的 直杨 黏 银 翻于 会 阴 邡， 两 侧 可见 括 约 肌断 裂 之 凹陷
疤 痕＞
3. 珍 断 土要 依 靠 肛门 指 诊 ，嘱 悤 青镅 肛 后 无肛 门 紧 墦的 感觉 。经 肛门
趄 声
的出 现 也提 商 了 舡门 括 约 肌损 伤 的 诊断
【 治疗 股 则 】须行 手 术 修补（ 详 见 陈旧 性 会 阴 in iv 度 撕 裂修 扑 术 一
节 ＞ 。
［ 油 防】在 预防 分 娩 后肛 门 括 约肌 损 伤 方面 胎 吸 助娩 优 于 产钳 助 晚 ，
会 阴
侧 切 优 于 会 阴 正 中 切 ， 而 会 阴 侧 中 线 40- ~60°） 件 .中 线 角 度 偏 小
也
是 危 险 因 索 ?