怀孕一周症状乙肝疫苗、卡介苗预防接种告知及知情同意书

2020年12月29日发(作者：婴儿拉黄绿色大便酸臭是怎么回事)
乙肝疫苗、卡介苗预防接种告知及知情同意书
（家长姓名）
您好！首先恭喜您生了一个可爱的宝宝！为了您孩子的健康，根据国家有关规定，应当尽早为
孩子接种 卡介苗，预防结核病。在接种疫苗前，需向您核实一下情况：
（1）孩子母亲产前乙肝相关指标检测情况
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阳性
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阴性
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未查
乙肝病毒e抗原（HBeAg）：
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阳性
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阴性
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未查
乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：
（3）孩子出生后的健康状况：
按照国家有关规定，您的宝宝需要：
（2）孩子出生孕周 周，出生体重 千克，出生时间 年 月 日
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良好
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患有疾病 .
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在出生24小时内尽早接种卡疫苗
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应推迟卡介苗接种，原因： .
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有禁忌症，不适合接种卡疫苗，原因： .
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常< br>见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】
1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3.未接种卡介苗的小于3月龄儿童 可直接补种，3月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以
上儿童不予补种。
【郑重 提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或 受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30分钟。接种
后如有不适，请 及时告知接种医生，严重者请及时就医。接种该疫苗免费。

我已阅读并同意接种免费卡介苗。

受种者监护人（签名）: 日期： 年 月 日
我已阅读但不同意接种。受种者监护人（签名）: 日期： 年 月 日
日期： 年 月 日