新婚之夜做啥子宫输卵管碘油造影知情同意书

2020年12月29日发(作者：饺子怎么包好看)
《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》

子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书
姓名 性别 年龄 病区 床号 住院病历号
谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高
效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为 ，需进
行□ 子宫及输卵管造影、□ 通液检查。本医师已针对您的病情，详
细说明了该检查的 必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，
在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局 限性，而施行
该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医
师已充分向您 或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医
务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救 ，是否同意检查，
请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
患者签名：
委托人签名：
年 月 日 时 分







子宫及输卵管造影、通液检查知情告同意书

子宫及输卵管造影、通液检查 是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查
方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况， 是一种初步评估输卵
管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创
伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：
□ 术中、术后腹痛。
□ 术中、术后出血。
□ 子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。
□ 术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心
跳骤停等）等， 严重者危及生命。
□ 造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、
休克，甚至死亡。
□ 因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。
□ 由于该项 检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵
管的真实情况。如：通液术并不能真正准 确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞
的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查结果可能导致临床 不正确的
医疗处理。
□ 根据术中所见，可能会需要进一步的处理，如：扩宫术、宫腔注药等。
□ 术后月经紊乱如闭经、经量少、不规则阴道流血等。
□ 术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。
□ 如选择无痛检查，可能出现与麻醉有关的并发症（详见麻醉同意书）。
□ 必要时使用贵重药品、器械或仪器。
对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并 做好了各种
预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我
们会及 时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、
消除顾虑、充满信心、积极对待、 大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少
并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。
注意事项：
①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不< br>要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛
检查，术前4小时禁 食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性
生活两周，门诊随诊。

谈话医师签名： 年 月 日 时 分
患 者 签 名： 年 月 日 时 分
被委托人签名： 年 月 日 时 分




















知情选择同意书
本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述检
查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附
加操作或变更诊治方 式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实
施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组 织进行合理的医学处理，本人愿意
承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以 后对此不
提出异议。
患 者 签 名： 年 月 日 时 分
被委托人签名： 年 月 日 时 分
拒绝检查治疗同意书