尿路感染严重吗口服避孕药在妇科疾病中的运用

2020年12月29日发(作者：南京最大的婴儿用品店是在哪里的啊?)
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补佳乐、克龄蒙、口服 避孕药等是妇科临床上非常常见的性激素药物。它们在临床上
具有广泛的应用。本资料将主要讲补佳乐、 克龄蒙在临床上“锦上添花”的作用和口服避孕
药在临床上的具体作用，并解答口服避孕药在使用中让人 担心的问题。通过这节的学习，将
了解这些药具体都有什么作用，它们的用法和用量如何，应当注意什么 。
一、补佳乐、克龄蒙在妇科领域的临床应用
补佳乐、克龄蒙在妇科领域的临床应用可用“ 锦上添花”来形容，即它能使事情变得
和谐。它经常用于青春期功能性子宫出血和宫腔粘连、内膜损伤。
（一）补佳乐治疗功血
功血的临床表现是子宫不规则出血。出血的特点是月经周期紊乱，经期 长短不一，经
量不定，甚至大量出血。它产生的原因是神经内分泌失调所引起的异常子宫出血，可以同时
合并局部或全身的器质性病变。
补佳乐用于治疗功血有两个环节。一个环节是止血，它的作用 机制是修复内膜，迅速
止血，并且大剂量可改善凝血功能。另一个环节是调整周期，它的作用机制是与孕 激素联合
使用，模拟正常生理月经周期。补佳乐止血的特点是能迅速修复内膜，快速止血，促进子宫内膜生长发育。
补佳乐治疗功血具体用法有三种。第一种方法是单雌激素止血，配伍孕激素撤退出 血
法。这种方法适用于雌激素水平低下，年龄较小、内膜较薄的青春期功血。具体的用法是补
佳 乐4到6毫克，每8小时一次，同时补铁来纠正贫血。当然，剂量是可以根据出血量的多
少来进行一些调 整的，如果出血量少一些的话，剂量可以低一些。第二种方法是单用雌激素
止血。右图是补佳乐用于止血 的用法。补佳乐4-6mg，每8小时1次，止血后3天减量13，
以后每隔3天减量13直至维持量1 -2mg，用药至止血后20天左右，且血色素增加90gL
以上时加用孕激素。
止血之后采 用雌孕激素序贯法来调整月经周期。这种方法适用于内源性雌激素水平较
低、孕激素缺乏患者。调经的方 法如下图所示，在月经第5天开始，使用补佳乐1-2mg tid，
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持续21天。在这21天中的后10天使用安宫黄体酮（MPA）10mg qd，两者同时于第26天开
始停药7天，停药第8天开始第二周期的治疗。
第三种方法是雌 孕激素共同应用止血法。这种方法适用于雌激素水平不低但是波动，
且孕激素缺乏的患者，或年龄较大的 青春期功血、部分育龄期功血的情况。它的止血机制是
大剂量孕激素使子宫内膜整体转化为分泌期，并且 加用的雌激素有助于提高内膜雌孕激素受
体敏感性，利于整体脱落，增强凝血功能，减少出血。
这种方法的治疗时间是3-6个月，初始是为了止血，以后则是为调整月经周期。其使
用方法为：妇康 片初始剂量为8片每日三次，止血三天后改为8片每日两次，以后每三天减
量两片直到维持在4片每日两 次；补佳乐的用法2mg每日一次。用法用量参见下图。


补佳乐用于治疗功血有哪些环节？它用于治疗功血具体有几种用法，分别使用于

什么情况？

（二）补佳乐治疗宫腔粘连
下面这两图是宫腔镜下看到的宫腔的肌性粘连和疏松粘连。
下面这三张图是子宫纵隔。超声所见的内膜两团，在宫腔镜下看到是两个宫腔。
对于宫腔粘连 中的疏松粘连，可以钝性分离治疗；对于肌性粘连和子宫纵隔，则可用
宫腔镜电切的方法。为了避免术后 发生再次粘连，术后可放置避孕环，需辅以激素治疗，以
减少粘连促进子宫内膜的修复。
放置 宫内节育器同时使用大剂量雌激素，促进内膜增殖修复，防止再次粘连。它具体
的做法是：补佳乐3mg 每日3次，服用3个月；在服用补佳乐的后5天肌注黄体酮20mg每
日一次，第3次撤退性出血后干净 3-5天取环。补佳乐治疗宫腔粘连的特点是可以促进子宫
内膜生长修复，防止宫腔粘连。
（三）补佳乐减少人流术后内膜损伤
如果多次人流，人流不全清宫、药流不全清宫，都可以造成内膜损伤。
诊断内膜损伤有两种途 径，一是经宫腔镜手术发现内膜缺损，第二是自然周期卵泡成
熟时内膜厚度小于8mm。
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大剂量雌激素可促进内 膜增生修复，刺激内膜生长。所以可以借助较大剂量的雌激素
促进内膜的修复，减少将来因为内膜的因素 而不孕或者是闭经，或者月经稀少的风险。它的
具体做法是：补佳乐3mg每日3次，服用15、30天 ，最长可达3个月；在服用补佳乐的后
5天肌注黄体酮20mg每日一次。建议使用阴道B超进行治疗监 测。
（四）补佳乐用于稽留流产
补佳乐在稽留流产中有两方面应用，分别用于术前和术后。
在稽留流产中，在刮宫术前用雌激素可以提高手术的安全性和有效性，因为用雌激素
可以转化这 些肌化的组织，使它便于手术。它的具体做法是：刮宫术前服用补佳乐5mg，每
日3次，服用3-5天 。
另外，流产术后予以雌孕激素序贯治疗可以有助于子宫内膜的生长修复，至少连续3
周期。 它的具体做法是：补佳乐1-2mg，每日一次，共21天；MPA每日一次，共21天；之
后共同停药 7日；从停药第8日开始下一周期，至少连用3个周期。
（五）补佳乐其他方面治疗应用
1.产后回奶
产妇在下列情况下不宜哺乳，因此需要回奶的治疗：
A、患有较重的 心脏病、肾脏病、糖尿病等慢性病的产妇，不宜哺乳。因为患此类疾病
的产妇通常需长期服药治疗。而有 些药物是可以通过体内代谢进入乳汁的。婴儿若进食这样
的乳汁后，极易出现对药物的不良反应而损害健 康。
B、患有活动性肺结核、传染性肝炎等传染病的产妇不宜哺乳。这样的产妇若哺乳，会
将 疾病传染给婴儿。
C、患有恶性肿瘤或体质过于虚弱的产妇不宜哺乳。这样的产妇若哺乳，会增加其身 体
的负担，不利于战胜疾病和恢复健康。
D、患有精神病的产妇不宜哺乳。这样的产妇若精神病发作可伤害婴儿。
E、在哺乳期间，若 产妇患上乳腺炎时，应暂停哺乳。因为患乳腺炎时，乳汁中会含有
大量的细菌，婴儿进食后，轻则会引起 身体某部位的细菌感染，重则会使婴儿得败血症产后
呈高泌乳素水平、低雌激素，乳房分泌乳汁。大剂量 雌激素可负反馈抑制垂体分泌乳素，起
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到回奶的作用。补佳乐治疗产后回奶的特点是起效迅速，胃肠反应小。它的具体用法是：补
佳乐 3mg tid po×5－7d。
2.绝经＞1年后取环
绝经＞1年未行HRT治疗的患 者，子宫、宫颈萎缩明显，颈管狭窄，颈口紧闭，弹性差，
难以扩张，此时进行宫腔操作极易导致宫体、 宫颈损伤。雌激素补充可使阴道粘膜上皮增生，
组织变软，弹性增大，宫颈粘液分泌物增多，宫口变软， 易于扩张，减少手术损伤。
取环前可用补佳乐3mg，每日1次，连续使用7天。
3.改善宫颈粘液
对宫颈粘液粘稠、量少的患者可使用小剂量雌激素增加宫颈粘液量，并改善 其性状，
以利于精子穿透，提高受孕率。
其用法是：从月经第10天开始，使用补佳乐1-2mg，每日一次，共服用7-10天。
4.小剂量雌激素促排卵
少量雌激素有调整下丘脑－垂体－卵巢功能的作用，特别是LH的分泌。
它的用法是从月经第5天开始服用补佳乐0.5mg，每日一次，共服用20天。
（六）补佳乐“锦上添花”小结
补佳乐在临床治疗中主要有以下几点应用。
（1）功能性子宫出血的止血和调整月经；
（2）修复术后内膜，减少粘连；
（3）快速改善术前状况，利于手术，如稽留流产、经后取环；
（4）产后回奶；
（5）促进生育，可以改善宫颈粘液，利于排卵。


补佳乐在妇科临床上有哪些“锦上添花”的应用？


二、口服避孕药的临床应用
（一）治疗痛经、子宫腺肌病和子宫内膜异位症
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痛经分为原发性痛经和 继发性痛经。对于原发性的痛经，轻度时采用期待治疗；中、
重度痛经，尤其伴有月经过多者，应口服避 孕药，它可以减少痛经、控制月经量，改善生活
质量。继发性痛经常由子宫腺肌病和子宫内膜异位症导致 。
子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，
形成 弥漫性或局限性病变，这就是子宫腺肌病。它的主要症状是痛经和月经过多；它的发病
率为8.8%～3 1%。
子宫腺肌病的诊断从三方面进行。第一，查病史，看其有无继发性、进行性加重的痛
经 和月经过多的病史。第二，查体征，看其是否子宫球形增大、质韧。第三，辅助检查，子
宫腺肌病通过超 声检查，常见于后壁，也可见于前壁的病灶，呈弥漫性，并具有高回声、界
限模糊、内有血流信号的结节 的特征和内膜前移或后移的特征。同时伴有CA125的增高，通
常子宫腺肌病是会让CA125大于3 5单位每升。
下图是腺肌瘤超声。从图可见子宫宫腔的内膜腺的后壁有一个腺肌瘤是一个高回声的，< br>内部有血流信号。图中界限似乎是清楚的，实际上它和内膜融合的非常得好。
下图是腺肌症超声 。子宫内膜是弯曲前移的，它的后壁有这种高的回声颗粒样，粗颗
粒样的回声，病人痛经明显。
下图是一个大体标本。从图中可以看出在肌壁间有许多紫蓝色的结节，这种结节当然
会是病人痛经。
治疗腺肌病和内膜异位症可供选择的药物主要有：
（1）口服避孕药（如达英-35、优思明 、妈富隆），它们可以长期使用，价格低廉，
并且能有效缓解痛经、月经过多、经期延长。
（2）高效孕激素。它口服副作用较明显，而曼月乐则是非常适宜的选择。
（3）雄激素衍生物。
（4）GnRH-a。
（5）其他新药，如芳香化酶抑制剂、环氧合酶—2抑制剂，疗效正在验证中。
口服避孕药治 疗腺肌病和内膜异位症的原理是，它可以抑制排卵，使异位子宫内膜蜕
膜化、萎缩和吸收。它的具体用法 是月经第5天开始用药，每天1~2片，必要时连服3个月
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后改为周期服用。它可 以长期周期性使用。它的疗效很好，若不中断用药，症状缓解率、减
少症状或病灶复发率可达90％以上 。既缓解了症状，又减少了复发，所以口服避孕药是的
一个非常好选择。
口服避孕药、曼月乐 应用于子宫腺肌病、子宫内膜异位症的治疗有很多好处。从近期
益处看，它们可以缓解症状，如痛经、月 经过多、经期延长等，能稳定或缩小病灶；从远期
益处看，它们可以减少症状或病灶复发，减少手术风险 ，降低医疗支出；从附加益处看，它
们可以避免意外妊娠，减少盆腔炎，减少贫血，提高生活质量。 < br>下图是一个前壁的腺肌瘤。它有一个比较大的病灶，如果这个病灶持续存在的话，用
一些外在的药 物或一些局部的药物，都难以达到这些部位去缓解症状和缩小病灶。所以可以
采用手术和药物相结合的方 法，配伍使用相得益彰。这个腺肌瘤，在子宫前壁，理论上来说，
它是很难剔除的，但实际上，我们做了 不少成功的例子。
对于这个病例，我们往腺肌瘤里边注射垂体后叶素，让它局部呢就是收缩，减少出血 。
然后，尽量地剔除。从这个图像上也能看到这种紫蓝色的结节。
剔除完结节以后，我们再给 她缝上，看子宫的形态恢复到接近正常的状况。最后我们
再放一个防粘连的纱布贴在上面。这样，病人术 后再用药效果会好得很多。
腺肌病、内异症术后管理术后的管理是非常重要的。因为子宫腺肌病和子宫 内膜异位
症是性激素依赖性疾病，很容易复发。复发后会导致痛经、包块复出和生育能力显著下降，这样就需要再次手术，加重社会经济负担，严重影响生活质量。所以术后长期管理，非常重
要。 < br>在腺肌病、内膜异位症术后，应当根据手术中对疾病严重程度的判断而定药物治疗。
药物治疗可以 是近期的，可以用GnRHa、高效孕激素、雄激素衍生物、口服避孕药等；也可
以是远期的，可采用口 服避孕药，如达英-35、优思明、妈富隆，也可用曼月乐。对于程度
不重，生育愿望急切的病人或处于 围绝经期的病人，可采用期待治疗的方法。对于生育之前
患有子宫腺肌病、内膜异位症的患者，其生育之 后病灶依然存在，复发风险很高。她们一般
还年轻，距离绝经还很久远。所以，建议她们生育之后用曼月 乐，可每5年更换，直到卵巢
功能下降；也可用口服避孕药，如达英-35、优思明和妈富隆，一直用到 50岁，以减少复发。
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另外，要警惕进行性加 重的原发性痛经。对于这种患者，要考虑到子宫腺肌病、内膜
异位症可能性，需要做彩超，必要时要做核 磁（MRI）检查；在非经期查CA125这样也能够
捕捉到腺肌病和内膜异位症的蛛丝马迹。这种病人 应当服用口服避孕药，如达英-35、优思
明，按周期使用，还要注意痛经症状及体征的变化。
在核磁影像学当中，如何观察到腺肌病呢？右图是一个正常的子宫的矢状位的一个图
像。子宫内膜是E 高信号，结合带是子宫内膜和子宫肌层之间的区域，是低信号。肌层是个
等低信号。
弥漫型的 子宫腺肌症在核磁表现如上面两张图。子宫球形增大，结合带显著增厚。低
回声的地方显著比前一张片子 要厚。
上面两图是局灶型子宫腺肌症的核磁影像。如a图所示，子宫后壁结合带局灶性增厚，
分泌期可见多发局灶性高信号灶（如b图所示）。
来看一个病例。一名女大学生，22岁，无性生活史 ，有原发性的痛经，但是她渐进性
的加重已经3年了，伴经量增多，血液素8克，贫血。我建议她做了一 个经腹的彩超，发现
子宫后壁明显增厚，反射增强呈粗颗粒状，血流丰富。CA125为44 IUL，以及区内的增高。
我诊断为子宫腺肌病。我开的处方是口服避孕药，1片 Qd，按周期口服。 1年后随访，彩超
显示子宫后壁厚度接近前壁，反射略增强，血流较前明显减少，趋向正常；CA125 25 IUL；
Hb 110gl。对于这个病例，我们可以想象一下，作为一个原发性痛经渐进性加重 的一个病
例，她还没有结婚。如果我们视而不见听之任之的话，腺肌病越来越厉害，是不是有可能将来她结婚的时候，难以怀孕？或者痛经非常得明显，治疗起来很棘手？所以重视这样的一个
案例，给 予她尽早的一个治疗，减少疾病的进展，对于她的生活质量和对于她的将来都是有
帮助的。


什么是子宫腺肌病？子宫腺肌病如何诊断？治疗子宫腺肌病有哪些药物？


（二）口服避孕药调整月经周期
用口服避孕药调整月经周期，建议未雨绸缪，至少 提前三个月。因为口服避孕药的副
作用常见于初始用药1~3月。会出现恶心、呕吐、头晕、乳涨、白带 增多等症状，这些多因
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雌激素引起，常见于初 始1~2周，大多数可自行缓解；另外会出现乏力、嗜睡、体重增加等
症状，这与孕激素有关，大多数可 自行缓解。
特别提醒，用口服避孕药调整月经周期应当与原有月经周期合拍。
有些要参加中 考或高考女学生要求调整月经周期，应当至少提前3个月。比如六七月
份考试，那这种工作可以从二三月 份就开始。
（三）口服避孕药用于治疗PCOS
用口服避孕药来治疗多囊卵巢时，若无生育 要求，可持续服用，以减少功血、子宫内
膜增生和内膜癌的风险。多发卵巢癌的病人的月经有时候是稀发 的，或者来月经的时候量会
很大，这样子宫内膜增殖的可能性和功血的风险比正常的人要明显的增加。长 期以往，子宫
内膜癌的风险也会增加。如果用口服避孕药去调控周期，让子宫内膜有周期性的剥脱，那就
对于她远期的生活质量有好处。若有生育要求，可服用3~6月后停药，监测排卵，指导受孕。
服药中，如果发生异常阴道出血，通常是点滴出血或突破性出血，如果是前半周期，
那就是与雌激素不 足有关，而后半周期则是与孕激素不足有关。所以应当加倍剂量。如果出
血是到接近月经期了，那所幸就 把药停下来，让她来月经就好。
（四）服药与妊娠
如果漏服口服避孕药而意外妊娠，出生婴 儿畸形并的概率并没有增加，但按照我国计
划生育的国策，建议其终止妊娠。
如果打算近期妊 娠，则停止服用避孕药，并特别提醒应该补充叶酸，因为口服避孕药
可能抑制血清叶酸水平。
在哺乳期是禁用服用口服避孕药的，因为这种药物可以通过乳汁作用到孩子。若不哺
乳，产褥期过后体检 正常者可开始服用。
（五）口服避孕药与糖代谢
口服避孕药对代谢的影响，主要与孕激素成 分和剂量有关，这在1963年就有过报道。
口服避孕药与糖代谢的相关关系依次减少：左炔诺酮、异炔 诺酮、炔诺酮，异炔诺酮、炔诺
酮对糖代谢的影响与用药时间、配伍的雌激素剂量有关。去氧孕烯和孕二 烯酮是新型的口服
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避孕药里含有的孕激素成份，它6个月和12个月的数据对糖代谢是没有不良影响的。有糖
尿病 家族史，糖尿病倾向者，应慎用口服避孕药，尤其是含左炔诺酮等的配方。
（六）口服避孕药与高血压
口服避孕药时使大多数妇女的血压轻度增高，但是并没有临床的重要性。用药5年发
生的机率是 4%到5%，对照是2%。口服避孕药并非是女性高血压的独立危险因素。而年龄、
肥胖和家族史是高血 压独立的危险因素。如果合并高血压，首先应该选择降压治疗，提倡选
择第三代的口服避孕药，如妈富隆 。
（七）口服避孕药与心血管疾病
口服避孕药和心血管疾病，静脉血栓是我们比较担心的问 题。但实际上，口服避孕药
引起静脉血栓的发生率极低，尤其是育龄妇女。无论是何种口服避孕药都会增 加静脉血栓栓
塞的风险，但是第二代和第三代的口服避孕药要更安全一些。如果有静脉血栓栓塞家族史的
人建议避免选用口服避孕药。
第三代的口服避孕药对心肌梗死是有保护的作用的。年龄大，伴 家族史，坚持吸烟等
心血管疾病高位因素者，建议避免选用口服避孕药。用药年龄低限是40岁，高限是 50岁，
50岁以后通常不建议再选用口服避孕药了。吸烟也是一个我们建议她停止口服避孕药的一个指征。
口服避孕药不会增加出血性卒中的风险，没有高危因素的话，基本不用顾虑。
（八）副反应及其应对
口服避孕药有一些副作用。第一，个别的妇女用了口服避孕药以后，食 欲亢进、体重
增加。这些都是老的一代的口服避孕药的一些副作用，因为老的口服避孕药当中，它的孕激
素有雄激素的活性，而雄激素可以刺激这种食欲，增加体重。新一代的口服避孕药已经没有
这方 面的副作用。
第二，口服避孕药可导致色素增加，有时候可见蝴蝶斑。这种副作用常见于雌激素含量较高的口服避孕药，即老的口服避孕药。从口服避孕药的历史看，它的雌激素的量越来越
少。原来 是150微克，现在已经最低的变到20微克一片了。所以它的雌激素的含量是越来
越少，那它的副作用 其实也是越来越少。新一代的口服避孕药几乎没有色素增加的这种副作
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用。当然，那种雌激素 引起来的色素沉着跟紫外线的照射是密切相关的，日晒可以加重这种
蝴蝶斑。避免日光浴或者直接日晒， 可以减少这种色素增加的风险。
（九）服药中经量减少的应对
前面讲到，口服避孕药中的孕 激素可以使子宫内膜萎缩，从而起到止血等作用。但是
部分正常人服用口服避孕药后，可能会导致月经量 少或闭经的情况。这通常是子宫内膜过度
抑制所致。
若停药7天还是没有撤退性出血的，而尿妊娠试验呈阴性的，则可继续口服。
若连续2月无撤 退行出血的，则应该停药。说明它的子宫内膜对口服避孕药格外地敏
感。对于月经量减少，应分为两个方 面看待，一个是正常人，一个是用于治疗疾病。
极罕见的情况是停药超过6个月仍然闭经，称为“避孕 药后闭经”。这些人可能是下
丘脑—垂体卵巢轴受到了过多的抑制，自己没法调整过来。高危人群是是原 来它的下丘脑—
垂体卵巢轴功能就不全，外用了药以后，干脆就不工作了。如果是这样的情况，则应该用 性
激素的替代治疗，促进它的恢复。
（十）口服避孕药与乳腺疾病
口服避孕药和乳 腺疾病的关系也是大家关注的问题。教科书上讲，对于良性疾病来说，
它可以显著降低乳腺、良性疾病的 发病率，包括纤维腺瘤、慢性囊性乳腺病，使用两年，作
用可能持续4年。就是说对于良性的乳腺疾病来 说，它是有好处的。而且在停用以后，作用
还可以持续一段时间。对于乳腺癌来说，既没有保护作用，也 没有增加风险的作用，也不会
因为使用时间延长而风险增加。有乳腺癌家族史或者从年轻就开始服用的人 ，乳腺癌的风险
并不增加。所以不需要因为对于乳腺的一些顾虑而不用口服避孕药。
（十一）口服避孕药与宫颈癌
当除外性生活、吸烟、HPV感染、初次生育年龄等混淆因素外 ，口服避孕药不增加宫颈
癌前病变的风险。长期使用口服避孕药，原位癌风险值达到1.9，浸润癌增加 到1.6，而对
照是1，停用15年后，风险消失。对于宫颈腺癌，它的风险值达2.0，最高风险在用 药12
年。所以，可以看出，口服避孕药不增加癌前病变的风险，但是对一些原位癌、浸润癌和腺
癌确实有所增加。
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然而，宫颈癌是可以防 患于未然的疾病，早期的发现是有可能的。尤其是定期做体检，
做宫颈细胞学的培养，完全有可能把这个 疾病是控制在萌芽的状态。所以呢，就是不要因为
对一些宫颈癌的顾虑妨碍这种口服避孕药的使用。
（十二）新型口服避孕药临床应用小结
新型口服避孕药是安全、有效、使用方便、价格低廉的药物。临床应用广泛。
（1）用于避孕，避孕效果达100%，且对子代安全；
（2）治疗无排卵和有排卵的功能性子宫出血；
（3）治疗PCOS导致的闭经等症状；
（4）子宫内膜异位症、腺肌病的药物治疗；
（5）调整月经周期、改善原发性痛经；
（6）用于流产后、宫外孕手术以后、葡萄胎清宫术后等病人的避孕措施。
可见，新型的口服 避孕药在临床当中除了避孕之外，它还有诸多的用途。只要是我们
掌握了它的机理，正确地进行使用，可 以对我们的病人带来非常多的益处。
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