李梓馨中山市产前检查就医确认申请表

2020年12月28日发(作者：孕妇治疗感冒最快方法)
中山市产前检查就医确认申请表

个
人
信
息
新
增
时
填
写




姓 名
联系电话
就诊医院


参保号
联系地址


医院所在地 省自治区 市
□工作调动
变更原因
□住所变化
变
更
时
填
写
□医院建议转院
变更前医院
变更后医院
医院所在地 省自治区 市
委托姓名： （身份证号码： ）
代办此次生育保险待遇相关事宜，联系电话： 。

备
注
承诺：
本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法
律责任。

申请人签名： 申请时间： 年 月 日
经办机构意见：


经办人： （经办机构盖章）


1 4
中山市社会保险网上服务大厅：
咨询热线：

2 4
产前检查就医确认须知

1．确认怀孕后携相关资料到本市居住地或本市参保地所属镇区卫计行政部门申请领取《中山市生育待遇计生登记确认
表》（下称《计生确认表》）。 2．新增：①市内产前检查就医点：持本人社保卡到我市社
保服务自助终端，或登录我局网站办理产 前检查就医点确认手
续；②市外产前检查就医点：先办理异地生育备案申请，再填
写此表，携带 社保卡到各镇区人社分局或社保局前台办理。
3．变更：①在选定的市内产检医院未发生过产检费用的 ，
可持本人社保卡自行到社保服务自助终端或我局网站办理变
更；②在选定的非市内产检医院未 发生过产检费用的，填写此
表并提供原产检凭证，到各镇区人社分局或社保局前台办理；
③已发 生产检费用的，填写此表并提供工作调动或住所变化或
医院建议转院等证明，到各镇区人社分局或社保局 前台办理。
4．在选定的我市生育保险定点医疗机构产前检查的，持本
人社保卡刷卡联网结算 ,项目内的费用支付比例为，项目外的费
用自费。异地生育备案成功的，其生育医疗费用在我市相同级< br>别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险
基金支付，超出定额结算额度以上部 分费用生育保险基金不予
支付，由参保职工个人支付。
5．如变更产前检查就医确认点的，变 更后按首家医院的剩
余额度进行结算，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基
金不予支付， 由参保职工个人支付。
3 4
6．
4 4