怎样杀鸡6例PICC置管致早产儿胸腔积液的原因分析及护理

2020年12月27日发(作者：男人经常熬夜吃什么补)
6例PICC置管致早产儿胸腔积液的原因分析及护理
摘要】目的：探讨PICC液体外 渗致胸腔积液的原因及其对策。方法：回顾性分
析我科2014年5月－2017年12月发生的6例P ICC液体外渗致胸腔积液的病例
资料。结果：6例患儿在入院后1～2天内行PICC置管，经右侧腋 静脉置管2例，
经右侧贵要静脉置管2例，经左侧贵要静脉置管1例，经右侧颞浅静脉置管1例；
尖端位置位于胸7右侧水平3例，外拔1cm后未复查胸片；位于胸7～8间隙右
侧水平2例，1例外 拔1cm后未复查胸片；1例外拔1cm后复查胸片导管尖端位
于胸1水平，位于胸5右侧水平1例。于 置管后4～12天发生呼吸困难，血氧饱
和度不能维持正常，1例常频呼吸机辅助通气改用高频呼吸机辅 助通气，2例立
即予气管插管，机械辅助通气，3例予无创辅助通气，急查胸部X片，寻找呼吸
困难的原因及确定PICC的位置。5例患儿胸片提示右侧胸腔积液，1例患儿提示
双侧胸腔积液，2例 导管尖端位于第一胸椎右侧，3例位于第二胸椎右侧，1例位
于第4胸椎右侧。确定胸腔积液后，停用P ICC输液，拔除导管；胸腔穿刺放液引
流，送检胸水常规、生化、需氧培养、乳糜实验。经积极抢救后 5例治愈出院，
1例自动出院。结论：导管尖端位置过浅，导管尖端定位缺乏全面和个性化分析
及未注意减少导管尖端对血管壁的刺激是导致胸腔积液的主要原因。准确定位，
正确分析X线片结果和做 好日常维护可有效预防PICC液体渗漏导致的胸腔积液。
【关键词】经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；新生儿；胸腔积液；原因分析；
护理
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1007-
8231（2018）13-0123-02
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Cat heter，
PICC）作为中长期的静脉输液通道，以其置管操作简单、穿刺痛苦小、安全、耐
高渗、留置时间长等特点，在早产儿、极低体重儿或超低体重儿、危重新生儿的
治疗中起到举足轻重的 作用[1]。尽管PICC有许多优点，该技术毕竟是一种侵入
性操作，也存在一些并发症，液体渗出导 致胸腔积液较罕见，是PICC的严重并发
症之一[2]。我科于2006年开始行PICC置管，至今 共2750例，最小体重397g。
2014年5月及2017年12月发生6例PICC液体外渗致胸 腔积液，经积极的对症
处理与护理，患儿转归良好，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
收集我科2014 年5月2日—2017年12月8日6例PICC置管发生液体外渗
致胸腔积液患儿，其中3例男性，3 例女性；胎龄31周1例，32周3例，33周
2例；出生体质量＜1000g1例，1001～200 0g3例，2001～2130g2例。5例患儿均
在3小时内入院，按照中华护理协会制定的《输液治 疗护理实践指南与实施细节》
2011版流程穿刺PICC，入院后1天之内行PICC置管2例，2天 之内行PICC置管
4例，经右侧腋静脉置管2例，经右侧贵要静脉置管2例，经左侧贵要静脉置管1例，经右侧颞浅静脉置管1例；置管后胸部X片示导管尖端位于胸7右侧水平
3例，外拔1cm后 未复查胸片；位于胸7～8间隙右侧水平2例，1例外拔1cm
后未复查胸片；1例外拔1cm后复查胸 片导管尖端位于胸1水平右侧，位于胸5
右侧水平上缘1例。5例患儿均进行静脉营养治疗，PICC予 常规维护。分别于置
管后第4、第5、第7、第8、第12天出现呼吸困难，面色发绀，血氧饱和度不< br>能维持正常，肺部呼吸音减弱，心率增快。
1.2 处置方法
患儿出现呼吸困难，血氧饱和度下降时，1例常频呼吸机辅助通气改用高频
呼吸机辅助通气，2例立即予 气管插管，机械辅助通气，3例予无创辅助通气，
急查胸部X片，寻找呼吸困难的原因及确定PICC的 位置。5例患儿胸片提示右侧
胸腔积液，1例患儿提示双侧胸腔积液，2例导管尖端位于第一胸椎右侧， 3例位
于第2胸椎右侧，1例位于第4胸椎右侧。确定胸腔积液后，停用PICC输液，拔
除导 管；胸腔穿刺放液引流，送检胸水常规、生化、需氧培养、乳糜实验。
2.结果
6例患儿在进行胸腔穿刺放液后临床症状明显好转，4例继续外周静脉营养治
疗，2例重置PICC，1例因肺出血、感染严重，予以高频呼吸机辅助通气第20天
病情无好转自动出 院，5例经外周静脉营养顺利过渡到全胃肠道营养，分别予第
6天、第7天、第15天、第18天、第1 9天治愈出院。
外渗导致胸腔积液原因分析
3.1 导管尖端位置过浅
PICC导管尖端理想的位置是上腔静脉的下13段，上腔静脉 与右心房连接处
[1]，本组患儿发生胸腔积液时，导管尖端位于胸1～4椎体右侧，此处静脉相对于上腔静脉而言较细且血流速度慢，输注静脉高营养液对血管的刺激性大，易发
生液体外渗。
3.2 导管尖端定位缺乏个性化分析
目前临床定位主 要依靠X线摄片，摄片时患儿上肢的位置与导管末端的位置
密切相关，上肢外展内收时，导管位置可发生 一定的移动，一般在2cm以内，所
以X线摄片时要保持上肢内收体位[3]。1例经右腋静脉置管患儿 右上肢外展70
度PICC尖端位于第一胸椎右侧，右上肢自然下垂时位于第四胸椎右侧。因此，Ｘ线定位PICC导管尖端的最终位置时应该充分考虑患儿手臂体位，置管者在Ｘ线读
片时也不能只依 靠拍片结果，应认真阅读分析患儿体位，姿势，不能见到导管尖
端过深或过浅就盲目调管，应该分析患儿 体位、姿势，必要时咨询专业人员。而
一部分患儿也可以通过手臂的移动进行导管的位置调整，无需将导 管拔出或送入
[1]。本组4例患儿外拔后未及时行X摄片复查定位[4]。
3.3 未注意减少导管尖端对血管壁的刺激
新生儿使用的1.9Fr导管管腔小 ，管径细，导管尖端对血管壁的压强大，持续
压力作用下容易损伤血管壁，故每次推注药物时先抽回血， 避免尖端顶住血管壁
[5]，但同时，由于新生儿使用的1.9Fr导管，管腔小，堵管发生率也相对较 高[6]，
抽回血后若冲管不彻底，堵管的风险更高，一般情况下禁止抽回血。而且目前对
于新 生儿使用1.9Fr导管在使用前是否必须抽回血，国际上也无明确的标准进行
参考。故我科推注药物时 未抽回血，也就不能排除导管尖端在持续压力作用下对
血管壁的损伤。另外，本组患儿穿刺侧肢体未予适 当约束固定，导致导管在血管
内漂移，可能损伤血管内皮，造成液体外渗。
3.4 有导管尖端发生漂移的可能
患者手臂的运动、体位的变化、呼吸都会影响 到末端的位置，导管末端甚至
会自动发生移动[7]。本组1例患儿PICC尖端初始定位于胸5右上缘 ，置管第5
天发生呼吸困难复查胸片时导管尖端位于胸1右侧水平。
4.胸腔积液的紧急处理与护理对策
4.1 对症紧急处理
4.1.1维持正常呼吸功能，立即行X摄片协助诊断 6例病例均出现SpO2不能
维持正常范围 ，故首先应紧急解决通气不足、缺氧的问题。1例常频改用高频通
气，2例予以气管插管，呼吸机辅助通 气。3例予无创辅助通气，1例于24小时
后拔管，1例于48小时后拔管。本组患儿在机械辅助通气的 同时急查床旁X片，
查找呼吸困难的原因，排除肺部疾患的加重。确定PICC导管尖端位置，观察有无
胸腔积液。本组患儿PICC导管尖端异位于第1～4胸椎右侧，并提示右侧或双侧
胸腔积液。
4.1.2胸腔穿刺解除压迫 协助医生作胸腔穿刺及胸腔闭式引流，术后观察患< br>儿呼吸困难有无改善，SpO2是否上升。本组患儿均抽出淡黄色液体，穿刺后压迫
解除，呼吸困 难明显好转，SpO2能维持在正常范围。留取标本送检，送细菌培养。
本组6例胸水颜色为淡黄色，浊 度为混浊，乳糜定性为阳性，胸水培养结果均无
细菌、真菌生长。
4.1.3及时停止PICC输液，拔除导管 由于患儿病情变化快，胸腔穿刺抽出的
液体为淡黄色， 胸水常规提示：乳糜实验阳性，中性粒细胞为主，考虑为营养液
外渗，立即停止PICC输液，拔除导管 ，改用外周静脉治疗。 本组患儿导管拔出
后检查无破损、 断裂现象， 经双人核对后做好记录。
4.2 完善PICC尖端定位流程
PICC穿刺结束 后及时行胸部X片确定位置，调整位置后应及时复查胸部X片，
PICC置管后24小时内最容易发生移 位，有必要的话24小时及一周复查一次X片
以确定PICC尖端位置是否发生移位。心电图及B超有助 于PICC尖端定位[1]。
4.3 加强胸腔积液早期症状的识别
行PICC置管的患儿，特别是PICC尖端位置偏浅的，若出现不明原因的呼吸
困难，血氧饱和度下降 ，频繁呼吸暂停，应及时照胸部X片确定PICC尖端位置及
有无胸腔积液。有3例患儿发现及时，经及 时处理，行无创辅助通气后好转，避
免了气管插管。
5.小结
胸腔积液是PICC的严重并发症之一，临床发生率尚不清楚，一旦发生，将给
病人带来极大痛苦，甚至危及生命。在PICC的应用过程中，应积极预防，避免发
生。导管尖端理想 的位置是上腔静脉的下13段，上腔静脉与右心房连接处。在
X线摄片定位时，应注意患儿保持患儿上肢 内收体位，不能见到导管尖端过深或
过浅就盲目调管，应该分析患儿体位、姿势，必要时咨询专业人员。 调整后必须
复查X线摄片，确定导管尖端的位置。但对于是否定期予X线摄片复查，目前尚
无定 论。适当的固定穿刺侧肢体，减少导管对血管壁的摩擦。由于新生儿使用的
1.9F导管，管腔小，堵管 发生率高，对于推注药物时是否先抽回血，还值得商榷。
PICC术后应严密检测，应正确实施导管维护 ，尖端位置偏浅时，应降低输入液体
的渗透压[8]。发现胸腔积液时及时胸腔穿刺，减除压迫，维持正 常呼吸功能，及
时停止输液，拔除PICC导管，积极的抢救和处理。

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