曾经给过儿子一次大面积小脑梗塞

2020年12月27日发(作者：大人发烧最快退烧方法)
1 病例资料
患者，女，75岁，主因“头晕伴恶心，呕吐2天，意识丧失半日”入院。患者
2日前无明显诱因出现头晕，伴恶心，呕吐;行头颅CT示基底节区腔隙性脑梗塞。
半日前，突 然出现意识丧失，急查心电图示心房纤颤，心室率达166次min。既
往有高血压病史40余年，急性 下壁心肌梗死病史3年。查体:浅昏迷，球结膜水
肿，双侧瞳孔大小不等，对光反射弱，四肢肌力0～1 级，双侧Babinski征阳性。
行头颅MRI:小脑右侧大面积梗塞，第四脑室移位，脑室积水扩张 ，收入急诊ICU
病房。入院后予内科保守治疗:鼻导管吸氧;20%甘露醇250ml静滴，每6h1 次，
速尿20mg入壶每12h1次，交替使用脱水降颅压;胺碘酮（1000mgd静脉维持）
控制心律;低分子肝素抗凝（速碧林0、3ml皮下每12h1次）等。3日后，患者
血氧饱与度降至 70%，呼吸浅快，心率达144次min，提高氧流量及更换面罩
吸氧均无法提高血氧饱与度，进而发 生呼吸停止。遂行气管插管术，予呼吸机辅
助呼吸，同时继续脱水，催醒，抗心律失常等治疗。1周后， 患者无脱机指征，
行气管切开术。继续治疗1周后，患者意识及自主活动逐渐恢复，自主呼吸好转。呼吸机辅助呼吸3周后，患者成功脱机。目前患者神清语利，可部分生活自理，
双上肢肌力3～4级 ，双下肢肌力1级。
2 讨论
小脑梗塞就是严重威胁患者生命得缺血性脑血管疾病，据Amarenco
［
1
］
报
道，小脑梗塞得病死率占全部脑梗塞得15%，平均发病 年龄63～65岁，约半数
为60～80岁得老年患者。小脑得血液供应主要来自小脑后下动脉，前下动 脉与
上动脉，小脑梗塞常因其供血动脉粥样硬化引起狭窄或闭塞，心源性栓塞及动脉
源性栓塞等 原因引起
［
2
］
。本患者有冠心病史，及阵发性房颤史，考虑上述原因< br>均有可能引起小脑梗塞。目前尚未发现相关文献记录小脑梗塞可致房颤，但存在
由于大面积小脑梗 塞引起呼吸抑制导致组织缺氧引起房颤可能。
大面积小脑梗塞，尤其就是继发严重脑水肿形成颅后窝占 位后，血肿或小脑
组织水肿首先向前压迫脑干，第四脑室;并且小脑与脑干有相同得血供途径。如
占位效应进一步加重，可引起中脑导水管或第四脑室正中孔受压形成梗阻性脑积
水，小脑梗塞出现梗阻 性脑积水得发生率约为11%～25%

［
2
］
;如占位发生迅速，
可形成小脑幕疝及枕骨大孔疝
［
3
］
。此种 情况下，患者病情进展迅速，平均3天
可出现意识障碍或意识障碍加深;除小脑症状外常有颅内高压及呼 吸停止等脑干
损伤得症状
［
4
］
。临床上根据颅后窝压力增高得 病情演变过程，将小脑梗塞分为
3期:（1）早期（Ⅰ期）仅显示小脑损伤得症状与体征;（2）中期（ Ⅱ期）出现
轻微意识障碍及脑干受压得体征;（3）晚期（Ⅲ期）发生昏迷，并出现姿式改变，
心血管或呼吸功能异常。本患者入院时已经意识丧失，按以上标准已达晚期，头
颅MRI提示小脑大面积 梗塞伴梗阻性脑积水。
Fairburn等
［
5
］
在1956 年首先报道用枕下开颅减压术治疗小脑梗塞后，目
前认为外科干预就是治疗大面积小脑梗塞得有效方法， 而内科保守治疗往往难以
奏效。有文献报道，小脑大面积梗塞非手术治疗得病死率高达80%，而手术治
疗得总体恢复率为63%

［
6
］
。内科保守治疗之所以 死亡率高，考虑为常规脱水治
疗并不足以克服颅后窝占位压力上升得程度，短期内，患者病情依然进展， 如过
度脱水将引起血液浓缩，粘滞度增高，有可能加重梗塞;到达晚期，脑干功能严
重受损，不 可避免得发生呼吸及循环衰竭。Heros
［
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］
认为枕下减压术得目得 不
就是针对脑梗塞本身，而旨在解除因脑水肿而继发得脑干受压与脑水肿。本患者
并未行外科干 预，按Hornig等
［
8
］
对36例小脑梗塞患者临床疗效观察，中期 患
者多在内科保守治疗得24h内出现继发性脑干损伤，并进入昏迷状态，一旦进
入晚期则手术 效果较差，她认为在第二期得早期实施手术较合适;但她同时认为
进入晚期，手 术治疗仍为唯一有效选择。Chen等
［
9
］
则认为若内科治疗无效，< br>病情加重，再拖延可致死亡，即为手术指征。但通过对本病例得治疗，我们瞧到
早期积极生命支持 及强有力脱水降颅压等内科保守治疗同样取得了良好得治疗
效果;这让我们思考，外科干预在大面积小脑 梗塞治疗中就是唯一有效得选择吗?
在我们目前对小脑梗塞得诊断与认识水平上，要作到早诊断，早手术 ，存在一定
困难。在晚期手术效果不确定得情况下，单纯生命支持+内科治疗存在可行性。
从理 论上讲，外科手术得目得在于减轻脑干与颅内压力，以保证脑干功能，进而
维持基本生命活动得进行。而 我们目前可以人工维持生命基本活动，这样就争取
了内科保守治疗发挥疗效得时间，这一点与外科干预得 目得就是一样得。Jauss
［
4
］
对84例占位性小脑梗塞得临床过程与 神经影像学特征进行了分析，也指出
大面积小脑梗塞外科治疗并不优于内科治疗。但由于目前经验有限， 在治疗方案
及疗效上我们尚需进一步探索。
预防再卒中发生得降压治疗原则归纳如下: ①降压要缓慢、持久与平稳, 最好选用长
效降压制剂, 保持24小时得平稳降压, 减少血压波动对于保护脑血管、减少再发事件至
关重要;②不加重其她心血管危险因素; ③有降压以外得心脑血管保护作用, 如保护缺血
后得脑组织, 有利于神经细胞得再生等; ④不降低脑血流量; ⑤ 单种降压药物小剂量开
始, 缓慢递增剂量或联合治疗, 争取将血压控制在< 140 90mmH g, 舒张压不低于
65mmHg。
脑卒中慢性期得降压治疗

脑卒中慢性期病情已逐渐稳定或趋于恢复阶段,此时除继 续改善脑循环、促进神经细胞代
谢、加强瘫痪肢体功能锻炼等康复治疗外, 已有大量证据支持脑卒中非急性期降压治疗得
益处, 故适当得应用降压药物就是非常必要得。首先, 脑卒中患者仍然就是高血压患者,
积极降压治疗可以保护机体靶器官; 其次, 中国得脑卒中再发比例为27%, 居世界第一位,
而积极有效得降压就是控制再发率得有效措施。故一旦病情稳定, 应结合脑卒中患者有无
心脏病、糖尿病等情况选择作用缓与、长效、能增加脑血流量得降压药, 即治疗个体化。

预防再卒中发生得降压治疗原则归纳如下: ①降压要缓慢、持久与平稳, 最好选用长效降
压制剂, 保持24小时得平稳降压, 减少血压波动对于保护脑血管、减少再发事件至关重
要;②不加重其她心血管危险因素; ③有降压以外得心脑血管保护作用, 如保护缺血后得
脑组织, 有利于神经细胞得再生等; ④不降低脑血流量; ⑤ 单种降压药物小剂量开始,
缓慢递增剂量或联合治疗, 争取将血压控制在< 140 90mmH g, 舒张压不低于65mmHg。

结合最新得JNC7高血压预防与处理指南常用得药物如下:

3、 1 血管紧张素转换酶抑制剂( ACE I) 具有全面保护心、脑、肾等靶器官得作用, 就
是高血压得核心用药, 合并充血性心力衰竭、糖尿病、已有脑卒中及短暂性脑缺血发作得
患者以ACEI治疗为宜。

3、 2 钙离子拮抗剂 这类药物也有较好得降低脑卒中发生率及延缓或减轻颈动脉粥样硬化
得作用, 适合老年高血压得干预、控制与合并较低得冠状动脉病变危险性得患者。尼莫地
平选择性扩张脑血管, 改善脑供血, 而对外周血管作用较弱, 降压作用缓与。但此类药物
不适用于心脏传导阻滞得患者。

3、 3 β受体阻滞剂 对心、脑、肾得血液供应无明显影响, 并且能降低血液黏稠性、改
善胰岛素抵抗, 适用于高血脂、糖耐量异常者。乌拉地尔静注可快速起效, 稀释后控制静
脉滴注速度能持续降压。

3、 4 α受体阻滞剂 适用于合并有交感神经亢进、快速心律失常患者。

3、 5 利尿剂 适用于心功能不全、肾功能不全者与已遭受脑卒中及短暂性脑缺血发作得患
者, 降血压同时有降颅压作用。

3、 6 硝酸甘油 降血压同时可改善心肌缺血, 适用于脑心综合征患者, 但颅内压增高
时应避免使用。

3、 7 硫酸镁 肌注可有效降压, 同时镁离子还有保护缺氧脑细胞得作用。

3、 8 血管紧张素转换酶受体拮抗剂(ARB ) 适合心衰、糖尿病、慢性肾病病人, 它具有
降压与保护心脏、肾脏得作用。

总之, 针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目得, 在充分评估患
者得临床情况基础上, 按个体化原则, 谨慎地选择合理得药物。
后循环缺血性卒中得临床症状与体征
后循环缺血性卒中在临床上诊断起来较困难，尤其与TI A鉴别时，当然通过症状持续时间
长短还就是可以确定得。
Box1: 后循环缺血性卒中得常见症状：

1、 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合得肢体瘫痪）

2、 交叉症状，同侧颅神经功能受损 伴对侧肢体瘫痪与感觉障碍，这就是后循环缺血性
卒中得特征性表现

3、 感觉缺失 症状（感觉麻木，包括不同肢体组合得感觉缺失或异常，有时四肢甚至头
面部均出现感觉障碍）

4、 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失

5、 共济失调，姿势、步态不稳

6、 眩晕，伴或不伴恶心呕吐

7、 眼肌麻痹引起得复视

8、 吞咽困难或构音障碍

9、 单纯得意识障碍并非典型得卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现


由于后循环 负责供应脑干、小脑与枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、
构音障碍、吞咽困难、 姿势步态不稳,共济失调与视野缺损等症状。急性交叉症状一旦发生
——同侧颅神经功能受损伴对侧肢体 瘫痪与感觉障碍，则通常诊断为后循环缺血性卒中。
Box2: 后循环缺血性卒中不同部位损伤引起得不同临床特征:

１、延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称 延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综
合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞 咽困难、对侧肢体痛温觉缺失。

２、延髓内侧：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌逐渐萎缩；对侧上肢 与（或）下肢轻瘫；单侧触
觉、本体感觉缺失。

３、脑桥：偏瘫或偏身感觉障碍，混 合性轻瘫，构音障碍，水平方向眼球凝视麻痹；闭锁
综合征，四肢瘫，失语，意识及认知功能保留，眼球 垂直运动保留。

４、基底动脉尖：嗜睡，混乱（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否认视 野缺损（双
侧枕叶梗塞）。

５、小脑下后动脉：躯干共济失调，眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济失调）。

６ 、大脑后动脉：对侧同向偏盲（枕叶梗塞）；偏侧感觉缺失（丘脑梗塞）；丘脑梗塞引
起得偏身疼痛（丘 脑痛）；如累及双侧，可能伴视物变形，视觉失认。

后循环缺血性卒中得首发症状很少为昏迷 （一项调查研究得结果为2%），但确定其就是否
因基底动脉血栓形成引起尤为重要。首先通过询问就是 否有TIA发作史与急性昏迷史，立
刻检查眼球运动、神经反射与瞳孔大小等判断昏迷程度，再行头颅C T、CTA或MRA等影像
学检查以明确诊断。