女性排卵期有几天卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

2020年12月27日发(作者：女性排卵期计算表)

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

一、概述
原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌)
是常见恶性肿瘤 。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明
显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生< br>远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，
自然生存时间很短，严重地威胁人民 群众的身体健康和生命
安全。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌
(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细 胞癌混合型等不同病理类型，
在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗
方法以 及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到
90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC 。
二、诊断技术和应用
（一） 高危人群的监测筛查。
我国肝癌的病因因素，主 要有肝炎病毒感染、食物黄
曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染
等，其他肝 脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或
隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期
生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲 胎蛋白
(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和或HCV感染，嗜酒、合
并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人 群，一般是每隔6个月
进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标
志物，AF P持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些
欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010 版美国肝
病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是
我国的HCC大多 与HBV感染相关，与西方国家HCC致病
因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机
研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标
中继续保留AFP。
（二） 临床表现。
1.症状。
肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝 癌
之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大
约10个月时间。在肝癌亚临床期 （早期），瘤体约3－5cm，
大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP
普查 发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、
腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症 状。因此,
对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能
性。一旦出现典型症状， 往往已达中、晚期肝癌,此时，病情
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发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:
（1）肝区疼痛。右上腹疼痛最常见，为本病的重要症
状。常为间歇性或持续 性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展
加剧。疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右
季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈
肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长 的肿瘤可引起右
侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。
突然发生的剧烈腹痛 和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节
破裂出血引起腹膜刺激。
（2）食欲减退。饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕
吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。
（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶
液质状况。
（4）发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右，
也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似
肝脓肿， 但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌
性热，与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或 侵犯胆
管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。
（5）肝外转移灶症状。如肺部 转移可以引起咳嗽、咯
血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引
起骨痛或病理 性骨折等。
（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血
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及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰
竭等。
（7）伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌
组织本身代谢异常或癌组织对机体产 生的多种影响引起的
内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，
常见的有自发性 低血糖症, 红细胞增多症； 其他有高脂血
症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉
症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。
2.体征。
在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅少
数患者体检可以发现轻度的肝肿大、 黄疸和皮肤瘙痒，应是
基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿
大(质地硬， 表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积
液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌 、蜘蛛痣、
红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。
（1）肝脏肿大: 往往呈进行性肿大，质地 坚硬、表面凹
凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度
不等的触压痛。肝癌突 出至右肋弓下或剑突下时，相应部位
可见局部饱满隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要表现
横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大；位于肝脏表面接近下
缘的癌结节最易触及。
（2）血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变
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细或因癌块压 迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应部
位听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但
对早期诊断意义不大。
（3）黄疸: 皮肤巩膜黄染,常在晚期出现,多是由于癌肿
或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为肝细
胞损害而引起。
（4）门静脉高压征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常
有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现，一般为漏出
液，血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦 可因腹膜转移而
引起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生长。
3.浸润和转移。
（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门
静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内 引起多发性转移灶。
如果门静脉干支瘤栓阻塞，往往会引起或加重原有的门静脉
高压。
（2）肝外转移:
①血行转移，以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上
腺、肾脏及骨骼等部位。
② 淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰、
脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。
③种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔
等处,引起血性的腹腔、胸腔积液；女性 可发生卵巢转移，形
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成较大的肿块。
4.常见并发症。
（ 1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门
静脉高压，而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重 门脉高
压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细
胞侵犯胆管可致胆道出血，呕 血和黑便。有的患者可因胃肠
粘膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出血可以导
致休克 和肝昏迷。
（2）肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）:肝癌晚期尤其
弥漫性肝癌，可以发生肝 功能不全甚至衰竭，引起肝肾综合
征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性肾功能衰
竭(functional acute renal failure，FARF)，主要表现为显著
少尿，血压降低，伴有低钠血症、低血钾和 氮质血症，往往
呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 即
肝昏迷，往往是肝癌终末期的表现，常因消化道出血、大量
利尿剂、电解质紊乱以及继发感染 等诱发。
（3）肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发
症。癌灶晚期坏死液化可以 发生自发破裂，也可因外力而破
裂，故临床体检触诊时宜手法轻柔，切不可用力触压。癌结
节破 裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，
局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹 痛和腹膜刺
激征。少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致
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休克甚至迅速死亡。
（4）继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减
弱， 尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感
染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。
（三）辅助检查。
1.血液生化检查。
肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶, AST
或GOT）和谷氨酸氨基转移酶（谷 丙转氨酶，ALT或GPT）、
血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高,
而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指标
的改变。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或“二对半” 五项定量
检查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 阳性和或
丙肝抗体 阳性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗
HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要标志 ；而HBV DNA 和
HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。
2.肿瘤标志物检查。
血清AFP 及其异质体是诊断肝癌的重要指标和特异性
最强的肿瘤标记物，国内常用于肝癌的 普查、早期诊断、术
后监测和随访。对于AFP≥400μgL超过1个月，或≥200μ
gL 持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，
应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查( CTMRI)是
否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检
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测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏
死液化者,AFP均可不增高。 因此，仅靠AFP不能诊断所有
的肝癌，AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%－70％，有
时差异较大，强调需要定期检测和动态观察，并且要借助于
影像学检查甚或B超导引下的穿刺活检等手段 来明确诊断。
其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶，
包括r- 谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-岩藻苷酶
(AFU)、异常凝血酶原（DCP）、高尔基 体蛋白73(GP73)，5
－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛缩酶同工酶A
（A LD-A）和胎盘型谷胱甘肽S-转移酶（GST）等，还有异
常凝血酶原（DCP）、铁蛋白(FT) 和酸性铁蛋白(AIF)等。部
分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖类抗原CA19-9
等异常增高。
3.影像学检查。
（1）腹部超声(US)检查：因操作简便、直 观、无创性
和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方
法可以确定肝内有无占位 性病变，提示其性质，鉴别是液性
或实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要
血 管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行；有
助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散 与浸润。对
于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考
价值，但因仪器设备、解 剖部位、操作者的手法和经验等因
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素的限制，使其检出的敏感性和定性的准确性 受到一定影
响。实时US造影（超声造影CEUS）可以动态观察病灶的
血流动力学情况，有助 于提高定性诊断，但是对于ICC患者
可呈假阳性，应该注意；而术中US直接从开腹后的肝脏表
面探查，能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术
前影像学检查未发现的肝内小病灶。
（2）电子计算机断层成像（CT）：目前是肝癌诊断和鉴
别诊断最重要的影像检查方法， 用来观察肝癌形态及血供状
况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT的
分辨率高 ，特别是多排螺旋CT，扫描速度极快，数秒内即
可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；能够进行多期 动态
增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，显著提高了肝癌小病灶
的检出率和定性准确性。通 常在平扫下肝癌多为低密度占
位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌
常有中 央坏死液化；可以提示病变性质和了解肝周围组织器
官是否有癌灶，有助于放疗的定位；增强扫描除可以 清晰显
示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和
重要血管之间的关系、肝门及 腹腔有无淋巴结肿大以及邻近
器官有无侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据，且有助
于鉴别 肝血管瘤。HCC的影像学典型表现为在动脉期呈显著
强化，在静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟 期则造影
剂持续消退，因此，具有高度特异性。
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（3）磁共振（M RI或MR）：无放射性辐射，组织分辨率
高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构< br>变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于
CT和US。对良、恶性肝内占位，尤 其与血管瘤的鉴别，可
能优于CT；同时，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分
支；对于小肝 癌MRI优于CT，目前证据较多。特别是高场
强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快 ，
可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示
病灶的强化特征，提高病灶的检出 率和定性准确率。另外，
MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分
析) 以 及肝细胞特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和
定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌 的检出
敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的
疗效。
上述三种重要的影像学检查技术，各有特点，优势互补，
应该强调综合检查,全面评估。 （4）选择性肝动脉造影（DSA）：目前多采用数字减影
血管造影，可以明确显示肝脏小病灶及其 血供情况，同时可
进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在DSA的主要表现为：
①肿瘤血管，出现于早期动脉相；
②肿瘤染色，出现于实质相；
③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；
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④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状
态；
⑤动静脉瘘；“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。
DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断 ，在术前或治疗
前可用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况;
也可为血管解剖 变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸
润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。DSA是一种侵入性
创伤性检查，可用于其他检查后仍未能 确诊的患者。此外，
对于可切除的肝癌，即使影像学上表现为局限性可切除肝
癌，也有学者提倡 进行术前DSA，有可能发现其他影像学手
段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。
（5）正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT
是将PET与CT融为一体而成的功 能分子影像成像系统，既
可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过
CT形态 显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描
可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶 的目
的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，
PET-CT肝癌临床诊断的敏感 性和特异性还需进一步提高，
且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为肝癌诊断
的常规 检查方法，可以作为其他手段的补充。
（6）发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：ECT全身
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骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较X线和CT检查提前
3-6个月发现骨转移癌。
4.肝穿刺活检 。
在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检（Core biopsy）或
细针穿刺(Fine needle aspiration，FNA)，进行组织学 或细
胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标
志物等情况，对于明确诊断、病 理类型、判断病情、指导治
疗以及评估预后都非常重要，近年来被越来越多地被采
用，但是也有 一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时，应注
意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾
向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。
（四）肝癌的诊断标准。
1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检
或手术切除组织标本，经病理 组织学和或细胞学检查诊断为
HCC，此为金标准。
2.临床诊断标准：在所有的实体 瘤中，唯有HCC可采
用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便
和可操作强，一 般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背
景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识
和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因
此，结合我国的国情、既往的国内标 准和临床实际，专家组
提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的
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（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以
确立HCC的临床诊断：
（1）具有肝硬化以及HBV和或HCV感染（HBV和或
HCV抗原阳性）的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和或动
态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉 期快速不均质血
管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快
速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两 项影像学检查
中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断
HCC；
②如果 肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项
影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征， 方可诊断
HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μgL持续1个月或≥2 00μgL持续2
个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖
系胚胎源性肿瘤 、活动性肝病及继发性肝癌等。
3.注意事项和说明。
（1）国外的多项指南 （包括AASLD,EASL和NCCN的
CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和或动态对
比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；
同时，认为确切的HCC影像学诊 断，需要进行平扫期、动
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脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应 5mm
薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。
HCC的特点是动脉早期病灶即 可明显强化，密度高于正常肝
组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如
果肝脏 占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显
像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不 能
完全排除，仍然需要随访观察。
（2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且
ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的 发病率远低于HCC，但
两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高
并不一定 就是HCC，需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区
大部分国家，AFP明显升高患者多为HCC，与I CC相比仍
有鉴别价值，故在此沿用作为HCC的诊断指标。
（3）对于血清AFP≥400 μgL，而B超检查未发现肝脏
占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝
病及 胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排
CT和或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的 HCC影像
学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），
则即可诊断HCC。如检 查结果或血管影像并不典型，应采用
其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。
单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不
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充分。如果AFP 升高，但未达到诊断水平，除了应该排除上
述可能引起AFP增高的情况外，还必须严密观察和追踪AF P
的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月，需要时进行CT
和或MRI动态观察。如果高度 怀疑肝癌，建议进一步做选
择性肝动脉造影（DSA）检查, 必要时可酌情进行肝穿刺活
检。
（4）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP无升高，
且影像学检查无肝癌影像学特征者，如 果直径<1cm，可以严
密观察。如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强，则恶性
的可能性不 大。如果占位逐渐增大，或达到直径≥2cm，应进
行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检 结果阴
性，也不宜轻易否定，要追踪随访；应每间隔6个月进行
影像学随访，直至该病灶消失、 增大或呈现HCC诊断特征；
如病灶增大，但仍无典型的HCC改变，可以考虑重复进行
肝活检 。
（5）需要指出的是：我国的HCC中，5%-20%的患者
并没有肝硬化背景，约10% 的患者无HBVHCV感染的证据，
约30%的患者血清AFP始终<200μgL；同时，影像学上H CC
大多数具有有富血管性特征，但是确有少数表现为乏血管
性。另外，在欧美国家，非酒精性 脂肪性肝炎（NASH）患
者可发展为肝硬化，进而发生HCC（NASH相关HCC），
已有 较多报道，而我国尚缺乏有关数据。
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（五）鉴别诊断。
1.血清AFP阳性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:
（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬 化，应对患者的血清AFP
水平进行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动，
且多为 一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μgL，
时间也较短暂。应结合肝功能检查，作全面观察 分析，如果
AFP与ALT两者的曲线分离，AFP上升而SGPT下降，即
AFP与ALT异 向活动和或AFP持续高浓度，则应警惕HCC
的可能。
（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病
史、体检、腹盆腔B超和CT检查。
（3）消化系统肿瘤：某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌
也可引起血清AFP升高，称为肝样腺癌 (hepatoid
adenocarcinoma)。鉴别诊断时，除了详细了解病史、体检
和影像学检查外，测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来
源。如胃肝样腺癌时，AFP以扁豆凝集 素非结合型为主。
2.血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:
（1）继发 性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，还常见于
肺癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景，了解病史可能有便血、
饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现，血清AFP
正常，而CEA、CA199、CA 50、CA724以及CA242等消
化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点：
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①常为多发性占位，而HCC多为单发；
②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”( 肿物周边有晕环，中
央缺乏血供而呈低回声或低密度)；
③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有
HCC丰富；
④消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发
癌灶病变。
（2）肝内胆管细胞癌(ICC)：是原发性肝癌的少见病理
类型, 好发年龄为30-50岁 ，临床症状无特异性，患者多无
肝病背景，多数AFP不高，而CEA和CA199等肿瘤标志
物也可能升高。影像学检查CT平扫表现常为大小不一的分
叶状或类圆形低密度区，密度不均匀，边缘一 般模糊或不清
楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不
如HCC丰富，且纤 维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢
出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；还可有局部肝
叶萎缩， 肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状高
密度影（线状征）。影像学检查确诊 率不高，主要依赖手术
后病理检查证实。
（3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血 供
丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别。
（4）肝脏良性病变：包括：
①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，
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与高分化的 HCC不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是
99m
Tc
核素扫描，肝腺瘤能摄取核素， 且延迟相表现为强阳性显像；
②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可
见自占位 周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快
进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”；
③肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史，有或
曾经有感染表现，有发热、外周血白细胞 和中性粒细胞增多
等，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌
紧张等改变。B超 检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在
液化后则呈液性暗区，应与肝癌的中央坏死鉴别；DSA造影< br>无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米
巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。
④肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期
肝脏大部分被破坏，临床表现可极似肝癌 ；但本病一般病程
较长，常具有多年病史,进展较缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊
震颤”是特征性 表现，往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，
包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性 率达90％
-95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，
CT有时可见囊壁钙 化的头结。由于可诱发严重的过敏反应，
不宜行穿刺活检。
(六) 病理学诊断。
病理组织学和或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依
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据，但是在进行 病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结
合，全面了解患者的HBVHCV感染情况、血清AFP和其 他
肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目
前，基于基因组学、蛋白组学和代 谢酶学等现代分子生物学
新技术的检查手段正在建立和应用，将具有更高的特异性和
准确性，并 可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向
以及预后。在病理诊断时,应明确以下三种主要病理类型 以及
注意到其他少见类型癌：
1.肝细胞癌（HCC）：占原发性肝癌的90%以上，是最
常见的一种病理类型。
（1）大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型；也
可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定 的“五大型六
亚型”分类。对瘤体直径<1cm称为微小癌，1-3 cm称为小肝
癌，3-5 cm称为中肝癌，5-10cm称为大肝癌，>10cm称为
巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似 肝硬化结节) 称为
弥漫型肝癌。目前，我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大
直径≤3cm ；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和
≤3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生 长为
主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、
恶性程度较低、发生转移的可 能性小以及预后较好等特点。
（2）组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边
形，细胞 质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可
19

出现多种细胞学和组织学上 的特殊类型，若出现假腺管结构
可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的
分化 程度，可以采用经典的Edmondson-Steiner肝癌四级分
级法，或分为好、中、差三级。
（3）代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原(Hep Par1)
示细胞质阳性，多克隆性癌胚 抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管
阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 < br>(GPC-3)通常在HCC癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的
肝活检组织病理学检查,应由 经验丰富的病理学家实施和评
估；可以进行GPC-3，热休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合
成酶(GS)染色，如3项中有2项阳性可以诊断为HCC。
2.肝 内胆管癌(ICC)：较少见，起源于胆管二级分支以远
肝内胆管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的≦5 %。
（1）大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸
润型和管内生长型。
（ 2）组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类
似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细 胞呈立
方形或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即
癌细胞周围含有较多的纤维组 织。也可出现多种细胞学和组
织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需
要注意 鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。
（3）代表性的标志物：免疫组化检查细胞角蛋白
20

19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可显示细胞质阳性。
3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比较少见，
在一个肝肿瘤结节内，同时存在H CC和ICC两种成分，二
者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。
4.其 他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透
明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fib rolamellar
carcinoma of liver，FLC)等。其中，FLC为HCC 的一种特
殊和少见的组织学亚型；其特点是多见于35岁以下的年轻
患者,通常没有乙型肝炎病 毒感染及肝硬变背景,恶性程度较
HCC低,且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预后较好。肿瘤大多位于肝左叶，常为单个，境界清晰，边
缘呈扇形质地硬，剖面见纤维间隔横贯瘤 体；镜下可见：瘤
细胞呈巢团状，部分呈相互吻合的瘤细胞索，周围有致密的
纤维组织呈板层样 包绕，瘤细胞较大，呈立方形或多角形，
胞浆丰富，呈强嗜酸性，核仁明显，瘤组织内血窦丰富。 5.病理报告的主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和
标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长 方式、病理分型、
血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手
术切缘、癌旁肝组 织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬
化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外，还可附
有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的
21

分子标志物的检测结果，提供临床参考（附件1）。
三、肝癌的分类和分期
（一） 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005）。
上皮性肿瘤
良性

肝细胞腺瘤
局灶性结节状增生
肝内胆管腺瘤
肝内胆管囊腺瘤
胆道乳头状瘤病
恶性
肝细胞性肝癌（肝细胞癌）
肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）
胆管囊腺癌
混合型肝细胞癌和胆管细胞癌
肝母细胞瘤
未分化癌
非上皮性肿瘤
良性
血管平滑肌脂肪瘤
淋巴管瘤和淋巴管瘤病
血管瘤
22

81700
81600
81610
82640
81703
81603
81613
81803
89703
80203
88600
91703
91200













婴儿型血管内皮瘤 91300
恶性
上皮样血管内皮瘤 91331
血管肉瘤 91203
胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 89913
横纹肌肉瘤
其他
杂类肿瘤
孤立性纤维性肿瘤
畸胎瘤
卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
癌肉瘤
Kaposi肉瘤
横纹肌样瘤

其他
造血和淋巴样肿瘤
继发性肿瘤
上皮异常改变
肝细胞不典型增生（肝细胞改变）
大细胞型（大细胞改变）
小细胞型（小细胞改变）
不典型增生结节（腺瘤样增生）
23

89003
88150
90801
90713
89803
91403
89633







低级别
高级别（非典型腺瘤样增生）
胆管异常
增生（胆管上皮和胆管周围腺体）
不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）
上皮内癌（原位癌）
杂类病变
间叶错构瘤
结节性改变（结节性再生性增生）
炎性假瘤
（二）肝癌的分期。
分期(UICC AJCC，2010年)。
T-原发病灶
Tx：原发肿瘤不能测定
T0：无原发肿瘤的证据
T1：孤立肿瘤没有血管受侵
T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cm
T3a：多发肿瘤直径>5cm
T3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分
支
T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔
N-区域淋巴结
24

Nx：区域内淋巴结不能测定
N0：无淋巴结转移
N1：区域淋巴结转移
M-远处转移
Mx：远处转移不能测定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
分期：
I期： T1N0M0
II期： T2N0M0
IIIA期： T3aN0M0
IIIB期： T3bN0M0
IIIC期： T4，N0M0
IVA期： 任何T，N1M0
IVB期： 任何T，任何N，M1
TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴
结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ- Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的
严重程度； 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最
为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因
在于:
①多数肝癌患者 合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝
功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能25

显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；
②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治
疗前(特别是手术前)一般 难以准确判断；
③各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。
分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)（表1）。
表1 HCC 的BCLC分期
肿瘤状态
期别 PS评分
肿瘤数目

0期：极早期

0

单个
单个
A期：早期 0
3个以内
B期：中期 0 多结节肿瘤


C期：进展期

门脉侵犯或N1、
1-2
M1

D期：终末期


3-4


任何 任何


Child-Pugh C

任何 Child-Pugh A-B

<3cm
任何
Child-Pugh A-B
Child-Pugh A-B
肿瘤大小

＜2cm
任何

没有门脉高压
Child-Pugh A-B
肝功能状态

BCLC分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功
能和全身情况，与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高
26

级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲
(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性,在
病因学、分期、生 物学恶性行为、诊治（治疗观念和临床实
践指南）以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许 多
外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,
不太适合中国的国情和临床实 际，仅作为重要参考。
（三）一般健康状态（PS）评分。
评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即
从患者的体力 来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。
HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统 ，
具体如下：
0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差
异。
1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或
办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日
间不少于一半日间时间可以起床活动。
3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐
轮椅。
4分: 卧床不起，生活不能自理。
5分: 死亡。
（四）肝脏储备功能评估。
27

通常采用Child-Pugh分级（表2）和吲哚氰绿(ICG)清
除试验等综合 评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储
备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质
的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者
肝脏对手术的承受能力,有助于指 导选择合适的手术方式。对
于肿瘤直径>3cm的肝癌，可以采用CT和或MRI扫描，计
算预 期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切
除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预 测患者术
后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭
有重要的临床指导作用。已有 研究表明,采用CT扫描测定国
人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)
＜416mlm
2
者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿 不全发生
率比较高。
表2 肝功能Child-Pugh分级


总胆红素(μmol／L)
血清白蛋白(gL)
凝血酶原时间延长
腹水
肝性脑病（级）

1
＜34
＞35
1-3秒
无
无

28

评分
2
34-51
28-35
4-6秒
轻度
1-2
3
＞51
＜28
＞6秒
中等量
3-4

注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。
ICG清除试验主要是 反映肝细胞摄取能力（有功能的肝
细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mgkg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正
常值＜12%，或通过清除曲 线可测定肝血流量。
四、外科治疗
肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。
（一）肝切除术。
1.肝切除术的基本原则:
①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿
瘤；
②安全性, 最大限度地保留正常肝组织，降 低手术死亡
率及手术并发症。术前的选择和评估、手术细节的改进及术
后复发转移的防治等是中 晚期肝癌手术治疗的关键点。在术
前应对肝功能储备进行全面评价，通常采用Child-Pugh分级
和ICG清除试验等综合评价肝实质功能，采用CT和或MRI
去计算余肝的体积。
中晚期HCC多为直径＞10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、
伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌 栓。因为仅在患者一般情
况好，且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术，故无论采用
何种分期， 只有小部分中晚期HCC适于手术。肝功能
（Child- Pugh）评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是
29

常用的肝储备功 能评估方法。BCLC学组还提倡使用肝静脉
压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度。对于中晚期H CC，
一般Child-Pugh 为A级、HVPG＜12mmHg且ICG15＜
20%代 表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此
基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体 积，余
肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。可
手术切除的中晚期HCC患 者术后长期生存率显著高于非手
术或姑息治疗者。
2.肝切除术方法分类。
肝切除 术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为，根
据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为 3级。其中，
Ⅰ级标准：完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准：
在Ⅰ级标准基础上增加 4项条件：
（1）肿瘤数目≤2个；
（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静
脉主干及下腔静脉癌栓；
（3）无肝门淋巴结转移；
（4）无肝外转移。Ⅲ级标准：在Ⅱ级标准基础上, 增加术
后随访结果的阴性条件, 即术前血清AFP增高者, 术后 2个
月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。
3.肝切除术的适应证。
（1）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐受手术；
30

肝脏病灶可以切除； 预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：
一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能
分级属B级，经短期护肝 治疗后恢复到A级；肝储备功能(如
ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿< br>瘤。一般认为ICG15＜14%，可作为安全进行肝大块切除术
而肝功衰竭发生机率低的界限。
（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：
①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较 清楚或有假包膜
形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组
织>30%，但是无 瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体
积的50%以上；
②多发性肿瘤，结节<3个，且局 限在肝脏的一段或一叶
内。对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，
肿瘤数目< 3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿
瘤数目＞3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动 脉
介入栓塞等非手术治疗。
（3）腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋
增多，其主要适应症为孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；
具有创伤小、失血量和手术死亡率低的 优点。故有学者认为
对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术
31

表现较好；但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比
较研究。
（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：
①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性
切除；
②肿瘤局限于相邻的 2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织
明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；
③肝中 央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明
显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；
④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清
扫或术后治疗；
⑤周围脏器受侵犯者一并切除。
（5）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌
合并肝硬化门脉高压、难切性肝 癌的切除。每种情况均有其
对应手术治疗适应证(参见表3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期
HC C的常见表现。在这部分患者中，若肿瘤局限于半肝，且
预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经 门静脉取
栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成
胆管癌栓也较常见，致使患 者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性
质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净
癌栓 ，可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。此
32

外，对于不适宜姑息性 切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外
科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗
等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影
像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切 除后的复发率升
高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选
择，除了治疗的意 义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残
留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA和或HCV RNA)检查；如有指征，应积极
进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。
4.改进手术技术。
原则上肝脏储备功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯
和门静脉癌栓的 单发肿瘤应考虑肝切除 术；技术上可行、
符合上述条件的多发肿瘤，也应考虑肝切除术。但是中晚期
肝癌、尤其是巨大 或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍
然比较低。
提高肝肿瘤可切除性的手段有：术前经肝 动脉化疗栓塞
可使部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞主瘤所在
肝叶，使余肝代偿性增 大后再切除，临床报告其毒副反应不
多，较为安全有效。对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带
的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游
离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤，可采用 手术切除结合
术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，
33
射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉
取栓术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌 栓播散。对于肝静
脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。对于
肝癌伴胆管癌栓者 ，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯
胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。
5.防止术后转移复发。
中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，这与术 前可能
已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发，往往难
有再切除机会，可以采取局部 非手术治疗和系统治疗等控制
肿瘤发展，延长患者生存期。对于高危复发者，临床研究证
实术后 预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术
后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，α干扰 素可预
防复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍
有争议，目前还不是公认的预 防复发的标准治疗方法。
6.手术禁忌证：
（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不
能耐受手术者；
（2）肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级；
（3）已经存在肝外转移。

表3 原发性肝癌姑息性肝切除适应证
肝癌病变情况 姑息性肝切除适应证
34

? 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除
? 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可
切除的
? 癌栓充满门静脉主支或和主干，进一步发展，很快将危
及患者生命
肝癌合并门静
? 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化
脉癌栓（PVTT）
? 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓
和（或）腔静脉
? 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的
癌栓 同时连同该段门静脉分支一并切除
? 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术
后，术中作选择性肝动脉插管栓塞 化疗或门静脉插管化疗、
冷冻或射频治疗等
? 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌
栓，并同时切除肝肿瘤
患者一般情况：
? 基本要求同肝切除术
? 这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝
原发性肝癌合
并胆管癌栓
功能，应强调患者全身情况、AG比值和凝血酶原时间等
局部病变情况：
? 胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除
? 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可
切除的
35

? 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管
? 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支
? 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化
? 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同
时连同该段肝管分支一并切除
? 如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术
中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或 射频治疗等
可切除的肝癌
? 有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术
? 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉
破裂大出血者，可考虑同时作贲 门周围血管离断术
? 有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选
择性门腔分流术
原发性肝癌合
不可切除的肝癌
并肝硬化门静
? 有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张
脉高压症
者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷
冻治疗或射频治疗等
? 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂
大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或 脾动脉结扎加
冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。
肝癌可术中作射频或冷 冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗
（二）肝移植术。
36

1.肝移植术的选择标准。
目前,在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治
疗 ，用于无法手术切除、不能进行或微波消融和 TACE治疗
以及肝功能不能耐受的患者。选择合适的适 应证是提高肝癌
肝移植疗效，保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的
关键。关于肝移植适 应证，国际上主要采用米兰(Milan)标准,
还有美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹 堡
(Pittsburgh)改良TNM标准。
（1）米兰(Milan)标准：1996年 ,由意大利Mazzaferro等
提出。具体标准：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目
≤3个、最大直径≤3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。1998
年，美国器官分配网(UNOS) 开始采用Milan标准(加MELD
／PELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的
主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝
移植筛选标准。其优点是疗效肯 定,5年生存率≥75%,复发率
< 10%,仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。但是，Milan标准过于严格,使许多有可能通过肝移植得到良好疗效
的肝癌患者被拒之门外。由于供体 的紧缺，原来符合Milan
标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长
超出标准 而被剔除。其次，符合Milan标准的小肝癌行肝移
植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前 者的无瘤
生存率明显高于后者，考虑到供体的缺乏和高昂的费用等因
37

素，对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移
植治疗广受争议，特别是在一些多发展中国家 受到质疑。此
外，Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中晚期肝癌
降期后进行肝移植 受体的筛选。
（2）加州大学旧金山分校(UCSF)标准：2001年, 由美国Yao等提出,在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了
一定程度的扩大，包括：单个肿瘤直径 不超过6.5cm；多发
肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；不
伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准同样扩大了Milan标
准的适应证范围，但又不明显降低术后 生存率;因此, 近年
来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献有所
增多，可以 也存在争议；比如该标准提出的淋巴结转移、肿
瘤血管侵犯（特别是微血管侵犯）的情况在术前难以确诊 。
经专家组充分讨论，本指南倾向于推荐采用UCSF标准。
（3）匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美国Marsh
等在提出 ，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三
者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小 、个
数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适
用范围，并可能有近50％患者 可以获得长期生存，近年来，
支持UCSF标准的研究报告越来越多。但是，该标准也存在
明显 的缺陷。比如，在术前很难对微血管或肝段分支血管侵
犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背景的肝癌患 者，其肝
38

门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才
能明确诊断。其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩
大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患 者个人可能
由此受益，但其总体生存率却显著降低，并由此减少了可能
获得长期生存的良性肝病 患者获得供肝的机会。
（4）国内标准：现在我国尚无统一标准，已有多家单位
和学者陆续提 出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标
准华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋
巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大
小和数目的要求不尽相同。上述国内 的标准扩大了肝癌肝移
植的适应证范围，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，
并未明显降低 术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合
我国国情和患者的实际情况。但有待于规范的多中心协作研
究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据达到公认
和统一。
2.肝移植术后复发的预防。
上述国内、外肝癌肝移植受者选择标准的共同特点都是
以肿瘤大小作为主要的判定指标，虽较为客观和便于掌握，
但对肝癌的生物学特性考虑多有不足。一般 认为肿瘤的生物
学行为是决定患者预后最主要的因素。因此，随着分子生物
学的不断发展，一些 能更好反映肝癌生物学行为并预测患者
预后的分子标志物将被发掘，可能有助于完善现行的肝癌肝
39

移植标准，提高总体生存率。目前认为，肝移植术后可以进
行适当的药物治 疗（包括抗病毒治疗以及化疗等），有可能
会减少和推迟肝癌复发、改善生存，但是需要进一步研究以< br>获得充分的循证医学证据。
3.肝移植和肝切除的选择。
外科治疗手段主要是肝切除 和肝移植手术，应该如何选
择，目前尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如
果患者不 伴有肝硬化，则应首选肝切除术；如果合并肝硬化，
肝功能失代偿(Child-Pugh C级)，且 符合移植条件，应该首
选肝移植术。但是，对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿
良好(Chi ld-Pugh A级)，是否进行肝移植，目前争议较大。
如欧洲的专家支持首选肝移植，理由是肝切 除的复发率高，
符合Milan标准肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著
优于肝切除患者 。本指南对于肝脏功能较好，能够耐受肝切
除手术的患者暂不列入肝移植适应证中。就某一患者而言，< br>强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方案。
五、局部治疗
尽管外科手术 是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大
部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约
20%的患者适合手术。因此, 需要积极采用非手术治疗, 可
能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延
长。
40

（一）局部消融治疗。
局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向
定位，局 部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治
疗手段。主要包括射频消融 (RFA)、微波消融( MWA)、冷冻
治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无
水乙醇注射治疗(PEI)；具有微创、安全、简便和易于多次施
行的特点。而影像引导技术包括US、 CT和MRI，而治疗途
径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。
1.适应证和禁忌证。
（1）适应证: 通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或
肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm。无血管、胆管和邻近器
官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级，< br>或经内科护肝治疗达到该标准。有时，对于不能手术切除的
直径＞5ｃｍ的单发肿瘤，或最大直径 ＞3cm的多发肿瘤，局
部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌
握。
（2）禁忌证：
①肿瘤巨大或弥漫型肝癌；
②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器
官侵犯或远处转移；
③位于肝脏脏面，其中13以上外裸的肿瘤；
④肝功能分级为Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善
41

者；
⑤治疗前１个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；
⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明
显出血倾向者；
⑦顽固性大量腹水，恶液质；
⑧合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；
⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；
⑩意识障碍或不能配合治疗的患者。
同时 ，第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、
胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁 忌证；
伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌，有时仍可考虑
采用局部消融治疗控制局部病 灶发展。
2.常见消融手段的选择和应用。
（1）射频消融(adio frequency ablation，RFA)：是肝
癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广 泛的热消融手
段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，
疗效确切，花费相对较 低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗
效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAETACE治疗。< br>与无水乙醇注射相比，RFA对3-5 cm的肿瘤具有根治率高、
所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。
RFA治疗的精髓是 对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减
少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确
4 2

认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导
RFA治疗的首选方 法。近年来，超声造影技术（CEUS）发
挥了重要作用；CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态，
界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌、卫星灶，为制定消融方
案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。 RFA治疗中晚期HCC主
要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、
胆囊和 肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发
症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热 沉效
应”），造成肿瘤易残留复发。对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以
获得根治性疗效；易遗 漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA
难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏
器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像
盲区的肝癌。
（2）微波消融（Microwave ablation, MWA）：我国常用
的热消融方 法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面
与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一 次性灭活
肿瘤。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，
再灭活肿瘤,可以提高疗效 。建立温度监控系统可以调控有效
热场范围，保证凝固效果。
（3）无水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection,
PEI)：适用于直径≤3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治
疗。对>3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑
43

息治疗的作用。临床上，有 的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道
组织，热消融治疗(RFA和MWA) 可能容易造成损伤； 此时,
可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防止并发症发生。
RFA与MWA都是 通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏
死。MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不
过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都
无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死 的情况，如有
病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效。
3.基本技术要求。
（1）特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责，
治疗前，应该全面而充分地评估患者的全身状况 、病情、肿
瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措
施、步骤）和影像学检查 情况，根据肿瘤的大小、浸润范围、
位置等，制定完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围，
尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。
（2）强调选择适合的影像技术引导下进行操作，并监控
治疗过程，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。
（3）肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为
5mm。不推荐对>5cm 的病灶单纯 施行消融治疗。对于多个
病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动
脉化疗栓塞 （TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯
的射频治疗。
44

（4）消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全
边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、 形状不规则的浸润
型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，
建议适当扩大消融 范围。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先
凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。
（5）评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，
治疗后１个月，复查肝脏三期CTMRI扫描， 或者超声造影，
以评价消融疗效。疗效可分为：①完全消融（complete
respon se，CR）：经肝脏三期CTMRI扫描或者超声造影随
访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回 声），动脉期
未见强化；②不完全消融（incomplete response，ICR）：
经肝脏三期CTMRI扫描或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部
动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治 疗后有肿瘤残留者，
可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，视为
消融治疗失败， 应放弃消融疗法，改用其他疗法。
（6）要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划。
治 疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和
肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于 反复施行的
优点，有效地控制肿瘤进展。
4.消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择。
目前, 对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是 经皮消融
治疗，临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾
45

性比较研究的结果显示局部消融治疗（主要是RFA与MWA）
可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远 期生存疗效；但是
两者相比，外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率
高和复发率低，可 切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌
栓；而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除
者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存 期（DFS）和复发
率方面，手术具有优势。
在临床实践中，应该根据患者的体质和肝功能， 肿瘤的
大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，
全面考虑后选择合适的初始治 疗手段。
通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外
科切除，可以同时清除相应肝 段或肝叶的微小转移灶，有效
地防止术后复发。因此，外科治疗仍是≤5 cm的肝癌治疗首
选，对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝
癌，在有条件 时还是进行手术治疗，而局部消融可作为手术
切除之外的另一种治疗选择。对于2-3 个癌灶位于不同区
域、肝功能差不能进行切除手术者，包括肝功能Child-Pugh
B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。
对于肝脏深部或中央型≤3 cm的 肝癌，局部消融可以达到手
术切除疗效，获得微创下根治性消融，可以优先选择；对于
3-5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消
46

融技术和积累一定的 治疗经验等，可以提高治疗效果。一般
认为，局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。
目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相
比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（＞5c m），是否可以
多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循
证医学证据可供参考 ，不作推荐。
（二）肝动脉介入治疗。
1.基本原则。
（1）要求在数字减影血管造影机下进行；
（2）必须严格掌握临床适应证；
（3）必须强调治疗的规范化和个体化。
2.适用人群。
（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；
（2）可以手术切除，但由于其他原因(如高 龄、严重肝
硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治
疗可以作为非手术治疗 中的首选方法。
国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完
整的巨块型肝癌和大肝 癌具有一定的效果，但是对于可以手
术切除的肝癌，优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因
素有：
①血清AFP水平；
②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；
47

③门静脉有无癌栓。
3.适应证。
（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期
HCC，无肝肾功能严重障碍,包括：
①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；
②多发结节型肝癌；
③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门
静脉间代偿性侧支血管形成；
④外科手术失败或术后复发者；
⑤肝功能分级（Child- Pugh）A或B级，ECOG评分 0-2
分；
⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉- 门脉静分流造成门静脉高
压出血。
（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二
期切除，同时能明确病灶数目；
（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射
频或微波消融治疗者；
（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；
（5）肝癌切除术后，预防复发。
4.禁忌证。
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）；
（2）凝血功能严重减退,且无法纠正；
48

（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少；
（4）合并活动性感染且不能同时治疗者；
（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；
（6）恶液质或多器官功能衰竭者； < br>（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，
可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞；
（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×
10
9
L（非绝对 禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少
有所不同），血小板<60×10
9
L。
表4 肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）的适应证和禁忌证
适应证
? 失去手术机会的原发或继发? 肝功能严重障碍者
性肝癌
? 大量腹水者
禁忌证
肝动脉
? 肝功能较差或难以超选择性? 全身情况衰竭者
化疗 插管者
? 肝癌手术后复发或术后预防
性肝动脉灌注化疗
? 肝肿瘤切除术前应用，可使肿? 肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级
瘤缩小，利于切除。同时能明
? 凝血机能严重减退，且无法纠正
肝动脉
确病灶数目，控制转移
栓塞
? 无肝肾功能严重障碍、无门静
脉主干完全阻塞、肿瘤占据率
49

? 白细胞和血小板显著减少者
? 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完
全阻塞，侧支血管形成 少者（若肝功基
本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶
小于70% 血管进行分次栓塞）
? 外科手术失败或切除术后复? 感染，如肝脓肿
发者
? 控制疼痛，出血及动静脉瘘
? 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延
长患者生存期
? 肝癌切除术后的预防性肝动? 全身情况衰竭者
脉化疗栓塞术
? 肝癌肝移植术后复发者
? 癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基
本正常可采用少量碘油分次栓塞）
5.操作程序要点和分类。
基本操作：肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮
穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图
像采集应包括动脉期、实质期及静脉 期；应做肠系膜上动脉
造影、注意寻找侧枝供血。
根据治疗操作的不同，通常分为：
（1）肝动脉灌注化疗(TAI)：仔细分析造影表现，明确肿
瘤的部位、大小、数目以 及供血动脉后，超选择插管至肿瘤
供血动脉内给予灌注化疗，常用化疗药物有阿霉素（ADM）
或表阿霉素（EADM）、顺铂（PDD）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、
羟基喜树硷（HCPT）以及 丝裂霉素（MMC）等。
（2）肝动脉栓塞(TAE)：临床上常用，应尽可能采取超
选择插 管，并且注意选择合适的栓塞剂。一般采用超液化乙
碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿 瘤的大
小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用
50

其 他栓塞剂，如明胶海棉、永久性颗粒和微球等。对于肝癌
合并动静脉瘘者，应该注意首先要有效地栓堵动 静脉瘘，再
进行针对肿瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等严重并发症和保
证抗肿瘤TAE的效果 ；对于重度动静脉瘘者，一般主张仅采
取TAI治疗。
（3）肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗
(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗，以提高疗效。TACE作为一
线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要
是基于肝癌和正常肝组织血供的差异， 即95%-99%的肝癌
血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静
脉，肝 动脉血供仅占20%-25%。TACE能有效阻断肝癌的
动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打 击肿瘤,使其缺
血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业
已表明TACE能有 效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，
使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。
TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目
及供血动脉 后，超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予
灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉 等
血管。化疗药物应适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不
应＜20 min。大多数HCC 的95%以上血供来自肝动脉，表
现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌注化
5 1

疗后应进行栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合
成乳剂，用微导管超 选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将
混合物缓慢注入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常
肝组织或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积
是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影 为界限，碘油用
量通常为5-20 ml，一般不＞30 ml。对于供血动脉明显增粗
的肝癌 患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂
（如明胶海绵或微球）。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所 有供养
血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，
以利于再次TACE治疗。
影响TACE远期疗效的主要因素包括肝硬化程度、肝功
能状态和肿瘤情况（大小、分级、病理 类型、门静脉癌栓以
及动静脉瘘等）。此外，TACE治疗本身有一定局限性，主要
表现为：
①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，TACE
常难以使肿瘤达到病理上完全坏死；
②TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤的
缺氧诱导因子（HIF）水平升高，从 而使血管内皮生长因子
（VEGF）高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转
移。
6. TACE术后常见不良反应。
栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应，主要表
52

现为发热、 疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是
肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐 主
要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、
一过性肝功能异常、肾功能损害 以及排尿困难等其他常见不
良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，
经对 症治疗后大多数病人可以完全恢复。
7.随访和治疗间隔。
一般建议第一次肝动脉 介入治疗后4-6周时复查CT和
或MRI等；至于后续复查则视患者的具体情况，可间隔1-3
个月。介入治疗的频率应依随访结果而定，若介入术后4-6
周时，影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘 油沉积浓密、瘤组
织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不再做介入治疗。最初
2-3次介入治疗 间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况
下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期，< br>可利用CT和或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情
况，以决定是否需要再次进行介入治疗 。如经过数次介入治
疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，
如外科手术、局 部消融和系统治疗等。
六、放射治疗
放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之一，但在20世纪9 0
年代以前，由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此
对HCC患者较少进行放疗。90 年代中期之后，现代精确放
53

疗技术发展迅速，包括三维适形放疗（3-dimensional
conformal radiation therapy, 3DCRT）、调强适形放疗
（intensity modulated radiation therapy, IMRT）和立体定向
放疗（Stereotactic Radiotherapy,SBRT）等日 益成熟和广泛
应用，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。国内、外
学者已经陆续报告采用 现代精确放疗技术治疗不能手术切除
的HCC的临床实践和研究，对于经过选择的HCC患者，放
疗后3年生存率可达25%-30%。一般认为对于下述肝癌患
者可考虑放疗：肿瘤局限，因肝功能不 佳不能进行手术切除；
或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除；或患者拒绝
手术。另外, 对已发生远处转移的患者有时可行姑息治疗，
以控制疼痛或缓解压迫等。
（一）肝癌的放疗指征。
1.主要适用于：
①一般情况好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A
级，单个病灶；
②手术后有残留病灶者；
③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，
如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓；
④远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移
以及骨转移时，可以减轻患者的症状，改 善生活质量。
2.作为肝癌的综合治疗的重要手段，放疗的适应证：
54

①局限于肝内HCC：放疗联合肝动脉介入治疗，可以显
著提高有效率和生存率；
② HCC伴癌栓：放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌
栓以及原发灶的癌栓（包括下腔静脉癌栓），可以 延长患者生
存期C级；
③HCC伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的
HCC患者的生存期；
④HC C肾上腺转移：放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症
状，但尚无证据说明放疗可以延长生存期；
⑤HCC骨转移：放射治疗的目标为缓解症状从而提高患
者生存质量，但无证据说明能够延长患者生存期 ；
⑥ICC：放疗可延长切除术后切缘阳性和不能切除的ICC
患者的生存期。上述对肝癌的 放疗，大多是属于姑息性手段，
疗效较差，即使能延长生存期，也比较短,尚不能取代肝癌的
传 统治疗；但是针对上述临床情况的其它疗法，也未能显示
有更好的疗效和更强的循证医学证据，因此，目 前放疗仍然
是可供选择的重要治疗方法之一，特别是针对肝外的转移病
灶。
（二）肝癌放疗的技术。
1.放疗剂量的分割：已有的临床经验表明，大分割照射，
如每次5Gy，每周照射3次，总剂量50Gy，对肿瘤的杀灭
55

效应强，但是 对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射，
如2Gy次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy，
正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。究竟哪种分
割方法更好，还需进一步的临 床实践和研究比较；但是对需
要在短期缓解临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为
肿瘤的 退缩较快，症状改善明显。
2.放射计划。
（1）放疗技术：剂量学比较的结果显示，与3 DCRT比
较，IMRT放疗的靶区剂量适形性更好，且正常肝脏的受照
剂量减小。因此一般先 用3DCRT技术; 如果达不到剂量学
的要求，则用IMRT技术。IMRT更适用于下述患者：肝癌
体积较大以致正常肝受到较大剂量照射时，或患者的肝硬化
严重，不能耐受大剂量照射时。
（2）呼吸的控制：建议使用呼吸控制技术，如主动呼
吸控制调节器（active breath coordinator，ABC）以限制肿
瘤在放疗中的运动，从而减少对正常肝脏的放射剂量。
（3）靶区定位：建议采用CT和MRI图像融合技术，
56

结合TAC E后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤的范围
（GTV）。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加5 mm-10 mm,
计划体积（PTV）在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。
在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。
目前, 有些学者主张在实施放疗前 先进行2次TACE，
间歇3-6周后，再重新评估是否需要进一步放射治疗。这种
方案可能具 有以下好处：
?可发现和治疗小的肝癌病灶；
②有利于肿瘤靶区的认定；
③有利于完成放疗计划实施前的验证；
④有可能推迟肝内的局部播散，延缓肝内出现播散的时
间。
（三）放疗的并发症。
放疗的并发症包括急性期（放疗期间）毒副作用及放疗
后期（4个月内）的肝损伤。
1. 急性期（放疗期间）毒副反应：
①厌食、恶心、呕吐，较严重的有上消化道出血，特别
57

是放射野累及较大体积的十二指肠、空肠和胃的患者；
②急性肝功能损害：表现为胆红素上升，血清ALT上升；
③骨髓抑制，特别是在大体积的肝脏受照的患者，或伴
脾功能亢进的患者。
2.放疗的后期损伤: 主要是放射诱导的肝（radiation
induced liver disease, RILD）,其临床表现和诊断标准：
①已接受过肝脏高剂量的放疗；
②在放疗结束后发生；
③临床表现有2种：典型的 RILD：发病快，患者在短
期内迅速出现大量腹水和肝脏肿大，伴AKP升高到＞正常
值的2 倍，或ALT上升至＞正常值的5倍；非典型RILD：
仅有肝脏功能的损伤：AKP＞正常值2倍,或 ALT上升至＞
正常值的5倍,没有肝脏的肿大和腹水；
④能排除肝肿瘤发展造成的临床症状和肝功能损害。
RILD是一种严重的放射并发症，一旦发生，70%以上
的患者可在短期内死于肝衰竭; 主要是对症治疗，包括使用
肾上腺糖皮质激素和利尿剂，同时给予积极的保护肝脏的药
58

物和支持疗法。避免RILD发生关键的是在设计放疗计划时，
把正常肝脏受照剂量 限制在能够耐受的范围内。我国肝癌患
者肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告,因为我国的肝
癌多数具有肝硬化的基础。根据国内的资料。肝脏的耐受剂
量(全肝平均剂量)是：Chlild- Pugh A级患者为23Gy，
Chlild-Pugh B 级患者可能是6Gy。对于容易发生R ILD的
患者更应小心,包括原有的肝脏功能差，如肝脏功能为
Child-Pugh B级； 正常肝脏的受照体积大，剂量高；患者同
时伴发血管的癌栓，如门静脉和下腔静脉的癌栓。如果同时使用TACE，则TACE和肝脏放疗的间隔时间短于1个月。
另外，在放疗期间出现急性肝功能损 坏的患者，如≥RTOG II
级肝损伤，如继续放疗，则以后发生RILD的几率可高达
60 %。因此，对此类患者应停止放疗，以避免治疗后RILD
的出现。
总之, 急性肝损伤往往 可逆、易修复；而后期肝损伤常
常不可逆，是严重的放射性损伤，一旦发生，死亡率高达
80% 。主要诱因包括肝脏基础病变重（Child B级或C级）、
正常肝组织照射体积过大、剂量过大等。 预防是关键，照射
剂量限制在耐受范围内（一般认为，国人为22 Gy）。
七、系统治疗（全身治疗）
HCC治疗棘手的重要原因在于同一位患者、同一脏器、
59

同时存在着性质截然不同的两种疾病：恶性肿瘤和慢性肝
病，往往相互影响, 恶性 循环。在我国HCC常见高发，而大
多数患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隐袭、进展迅速，确
诊时往往已达晚期，不能手术、消融或TACE治疗的患者较
多，生存期较短和预后极差；即使可以手术 ,术后复发率也较
高,长期生存率低，因此,十分有必要去积极采用多种方法综
合治疗，包括系 统治疗（systemic therapy，全身治疗）。
多数情况下，在肝癌确诊时患者常有不同 程度的肝功能
异常。对于严重肝功能不全（Child-Pugh C级）的患者，仅
采取支持 对症治疗是最常用和唯一的选择；肝功能基本正常
或接近正常（Child - Pugh A级或B级 ），而无手术、消融或
TACE治疗指征者，可以进行系统治疗。现有证据表明，对
于没有禁忌 症的晚期HCC患者，系统治疗优于支持对症治
疗；可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状和提高生活质 量,
还可延长生存时间和有其他获益。
一般认为, 系统治疗主要适用于：已经发生肝外转 移的
晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波
消融和TACE治疗，或者局部 治疗失败进展者；弥漫型肝癌；
合并门静脉主干癌栓和或下腔静脉者。
（一） 分子靶向药物治疗。
已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与
多种基因的突变、 细胞信号传导通路和新生血管增生异常等
60

密切相关，其中存在着多个关键性环 节，正是进行分子靶向
治疗的理论基础和重要的潜在靶点。分子靶向药物治疗在控
制HCC的肿 瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的
生活质量等方面具有独特的优势。近年来，应用分子靶向药
物治疗HCC已成为新的研究热点, 受到高度的关注和重视。
索拉非尼是一种口服的多靶点 、多激酶抑制剂，既可通
过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长
因子受 体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断
RafMEKERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖 ，从而发挥
双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项国际多中心III
期临床研究证明，索 拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延
长晚期患者生存期,且安全性较好；同时，不同的地域、不同的基线水平和不同的预后因素的HCC患者应用索拉非尼治
疗都有临床获益，疗效相似。目前，索拉 非尼已相继获得欧
洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准，用于治疗不能
手术切除和远 处转移的HCC。其常规用法为400mg,;
应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为
Child-Pugh A或相对较好的B级；肝功能情况良好、分期较
早、及早用药者的获益更大。 索拉非尼与肝动脉介入治疗或
系统化疗联合应用，可使患者更多地获益，已有一些临床观
察和研 究证实；至于与其他治疗方法（手术、射频消融和放
疗等）联合应用，正在进行研究。其他新的分子靶向 药物，
61

采用单药或是联合手术、介入治疗和系统化疗等手段治疗肝
癌的临床试验也正在陆续开展。
（二）系统化疗（全身化疗）。
系统化疗（systemic chemotherapy， 全身化疗)是指主
要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。早在20
世纪50年代起 ，系统化疗就开始用于治疗肝癌,是临床常用
的姑息性治疗手段。多数传统的细胞毒性药物，包括
ADMEADM、5-Fu、PDD和MMC等，都曾试用于肝癌，
但单药有效率都比较低(一般<1 0%)，缺乏高级别的循证医学
证据表明具有生存获益；仅个别研究提示：与BSC相比，
含A DM的系统化疗可能延长晚期HCC患者总的生存时间；
同时, 可重复性差，毒副反应明显，严重影响 了其临床应用
和疗效。因此,多年来有关研究较少,水平低下，停滞不前。
1.亚砷酸注射液。
三氧化二砷（As
2
O
3
，亚砷酸）是中药砒 霜的主要成分，
我国学者首创应用其注射液（亚砷酸注射液）治疗早幼粒细
胞白血病，取得了重 大突破。2004年, 国内多中心协作临床
研究的结果表明采用亚砷酸注射液治疗中晚期原发性肝癌< br>具有一定的姑息治疗作用，可以控制病情进展，改善患者生
活质量、减轻癌痛和延长生存期，同时 不良反应较轻，患者
的耐受性较好；因此，亚砷酸注射液已经获得国家食品药品
监督管理局（S FDA）批准增加晚期肝癌的适应证，成为第
62

一个通过多中心临床研究证明有 效而获得批准治疗肝癌的
系统化疗药物。在临床应用时，应注意选择适当的患者，注
意积极防治 不良反应，特别是肝肾毒性。
2. FOLFOX 方案。
近年来，奥沙利铂 (OXA )等新一代的化疗药物相继问世
和应用，使得胃肠癌化疗进步明显，预后显著改善，推动和
启发 了肝癌化疗的研究，使肝癌不适合系统化疗的传统观念
受到挑战和质疑。国内外已进行了一系列的临床观 察和Ⅱ期
研究,均提示含OXA的方案治疗肝癌有效，客观有效率有所
提高，能够控制病情发展 ，减轻症状，可能延长生存，因而
广受重视。2010年FOLFOX 4方案与单药ADM对照用于< br>不适于手术或局部治疗的晚期肝癌患者姑息性化疗的国际
多中心Ⅲ期临床研究（EACH研究）结 果已经公布，已证明
含OXA的联合化疗可以为晚期HCC患者带来较好的客观疗
效、控制病情 和生存获益，且安全性好。该项研究得到了国
际国内学术界的高度重视，改变了晚期HCC系统化疗长期
缺乏标准方案的现状，引起肝癌治疗观念的重大变革。
目前认为，HCC是对含OXA等新型 化疗方案具有一定
敏感性的肿瘤。对于没有禁忌证的晚期HCC患者，系统化
疗明显优于一般性 支持治疗，不失为一种可以选择的治疗方
法，其主要适应证：
（1）合并有肝外转移的晚期患者；
63

（2）虽为局部病变，但不适 合手术治疗和肝动脉介入
栓塞化疗者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；
（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；
（4）多次肝动脉栓塞化疗（TACE）后肝血管阻塞以及
或介入治疗后复发的患者。
当然, 系统化疗应当严格掌握临床适应证，及时评估疗
效，密切监测和防治不良反应。原则上 ,对于具有以下情况之
一的患者不宜进行系统化疗:
?ECOG>2分, Child- Pugh>7分；
②白细胞<3.0×10
9
L或中性粒细胞<1.5×10
9
L,血小板
<60×10
9
L，血红蛋白<90gL；
③肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT）> 5
倍正常值和或胆红素显著升高 >2倍正常值，血清白蛋白
<28gL, 肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率(CCr)≥
50mimin；
④具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑
病。
3.其他药物。
由于多项国际随机临床研究（RCT）都没有证明具有生
存获益，不推荐应用三苯氧胺、抗雄性激素药 物或奥曲肽作
为抗肝癌的系统治疗。但是，奥曲肽可用于控制肝癌合并消
化道出血和缓解肠梗阻 除外。
64

（三）中医药治疗。
中医药有助于减少放、化疗的毒性， 改善癌症相关症状
和生活质量，可能延长生存期,可以作为肝癌治疗的重要辅助
手段。除了采用 传统的辩证论治、服用汤药之外，多年来我
国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂，包括消癌平、< br>康莱特、华蟾素、榄香烯和得力生注射液及其口服剂型等用
于治疗肝癌，在临床上已经广泛应用和 积累了许多实践经验,
具有一定的疗效和各自的特点，患者的依从性、安全性和耐
受性均较好 ,但是这些药物已上市多年，早期的实验和临床研
究比较薄弱，尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支 持，
需要积极进行深入研究。
（四）其他治疗。
一般认为生物治疗可以改善肝癌患 者的生活质量，有
助于提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率。适当应用胸腺肽α1
可以增强机体的 免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用；
而乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术后，长期应用α干扰
素及其长效制剂作为辅助治疗,可以有效地延缓复发和降低
复发率。
对于具有乙型肝 炎和或丙型病毒性肝炎背景的HCC患
者，应特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNAHCV RNA)
以及肝炎活动。已知上述抗肿瘤药物治疗（包括TAITACE,
分子靶向治疗和化 疗等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；
65

而病毒复制活跃及肝炎活动，往往 损害患者的肝功能，并且
明显地影响抗肿瘤治疗是实施和效果，应予高度重视。如果
检查发现肝 炎病毒复制活跃，必须及时地积极进行抗病毒治
疗，可以选用核苷类似物、α干扰素及其长效制剂和胸腺 肽α
1等。此外，在肝癌的治疗全程中，都应该统筹考虑，加强
支持对症治疗，包括镇痛、保护 肝功能、利胆、纠正贫血、
改善营养状况、对于合并糖尿病的患者控制血糖、纠正低蛋
白血症、 控制腹腔积液以及防治消化道出血等并发症。这些
支持对症治疗措施对于减轻痛苦、改善患者的生活质量 、保
证抗肿瘤治疗的顺利实施及其效果是非常重要和必须的。
八、肝癌多学科综合治疗模式的建议
由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化< br>疾病的基础上，高度恶性和复杂难治，特别强调多学科规范
化的综合治疗；并且在此基础上，提倡 针对不同的患者或者
同一患者的不同阶段实施个体化治疗。国内有学者提出，可
以依据肝癌患者 的体力状况和ECOG评分系统，分为ECOG
为0-2分和3-4分两大类采取不同的治疗策略。
（一）对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状况太
差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治 疗，主要是给予支持对症
治疗和中医药治疗。
（二）对于ECOG 0-2分的患者，则可以依据Child-Pugh
评分系统，分为Child-Pugh AB和Child-Pugh C两组：
66

-Pugh C患者的治疗基本同 上。对于其中由于终
末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应
证标准，建议进 行肝移植治疗。目前，Milan标准是全球应
用最广泛的肝癌肝移植适应证标准。然而，Milan标 准过于
严格，使一些有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失
去手术机会。适当扩大或改良 标准，国外有UCSF 标准等；
而国内有多种标准，尚无统一, 对于无大血管侵犯、淋巴结
转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤大小、肿瘤数目
等要求不尽相同。经专家组充分讨论，推荐采 用UCSF标准，
即单个肿瘤直径≤6.5 cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤
直径均≤4.5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm。
2.对于Child-Pugh A或B患者，依据UICC-TNM评分
系统，分为无肝外转 移（包括远处及淋巴结转移）的患者
（N0M0）和有肝外转移的患者（N1或M1）。对于无肝外转< br>移的患者，再以血管受侵情况分为伴有门脉主要分支癌栓或
下腔静脉癌栓、和无大血管侵犯两组。 门脉主要分支定义为
门脉主干和1、2级分支，一般为影像学可见的癌栓；此处未
采用微血管癌 栓作为区分指标，一则由于门脉肉眼可见癌栓
可用于术前治疗决策的制定，另一方面,门脉肉眼可见癌栓 对
患者预后的影响强于微血管癌栓。对于已有肝外转移的患者，
建议采用系统治疗为主，包括分 子靶向药物治疗（索拉非尼）、
系统化疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和中
67

医药等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）
等。
3.对于伴有门脉主 要分支癌栓（门脉主干和12级分支），
如果预计无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和
或门脉支架植入和TACE；当肿瘤和癌栓可被整块切除的患
者，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、 化疗泵植入＋术后门
静脉肝素冲洗、持续灌注化疗＋TACE等以外科为主的综合
治疗，可以明 显提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存率，降
低术后转移复发率。对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增
大压迫引起，且患者无症状，可以不放置支架，仅采用TACE
治疗，并观察肿瘤能否缩小。如 果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉
引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放置支架，
并可 联合放射治疗。这些患者，若能耐受，均建议联合或序
贯应用系统治疗（如索拉非尼、FOLFOX 4方案化疗、应用
亚砷酸注射液和中医药等）。
4.对于无血管受侵的患者，再依据肿瘤数目 、肿瘤最大
直径（均依据术前影像学结果判断）进一步分层。对于肿瘤
数目4个以上的患者，建 议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜
首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用。
5.对于肿瘤数目 2-3个，肿瘤最大直径>3cm或单个肿
瘤>5cm的患者，手术切除的 生存率高于TACE，但应注意
到部分患者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切
68

除，建议对于这部分患者可以采用TACE。需要从肝切除技
术和肝功能储备两方面 判断是否选择手术。一般认为，手术
切除的患者Child-Pugh分级的分值应≤7分。对于不能耐 受
或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也
可以可考虑肝移植治疗。迄今为 止，没有TACE能减少术后
复发、延长生存时间的证据，且TACE可能带来并发症：如
严重 粘连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等，会增加肝切
除术的难度；因此，对可手术切除的肝癌，原则上 术前不主
张进行TACE。
6.对于单个肿瘤直径<5cm或肿瘤数目2-3个、肿瘤最大< br>直径≤3cm的患者，首先建议手术切除治疗。依据现有的循
证医学证据，对于其中肿瘤最大直径 ≤3cm的患者,也可考虑
消融治疗。手术切除的优势是转移复发率低、无瘤生存率高；
而经皮 消融并发症发生率低、恢复快和住院时间短。对于拒
绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻 醉禁忌
征等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗。对于不能耐
受或不适宜其它抗癌治疗措施 的患者，若符合UCSF标准，
则可考虑进行肝移植治疗（附件2、附件3）。
（三）基础疾病治疗。
在HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病（慢性
乙型 肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗，在进行手术切除
或肝移植、局部消融、TAITACE、放疗以及 系统治疗（分
69

子靶向药物治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物；同时，在肝切除术后，也
提倡进行规范的抗病毒治疗。
综上所述，必须高度重视于HCC的早发现、早诊断和
早治疗；应当遵循规范化综合治疗的原则，即强调 根据基础
疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围（临床分期）、
门静脉或下腔静脉癌栓以及 远处转移情况,结合患者的一般
状况（PS ECOG评分）和器官功能状态(特别是肝功能代偿
程度)，采取多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，
MDT）模式 ，广泛深人地开展多学科交流、讨论和合作，为
患者制定最佳的个体化治疗方案，有计划、合理地选择或 者
联合应用外科手术、肝动脉介入治疗、局部消融、放疗、系
统治疗（分子靶向治疗、化疗、生 物治疗、中医药和抗病毒
治疗等）以及支持对症治疗等多种手段，发挥各种方法的优
势，避免不 恰当或过度治疗, 最大幅度地控制肿瘤，提高总
体疗效，改善患者的生活质量，达到延长生存期或争取 根治
的目的。同时，立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗可
能是未来发展的重要方向。
九、随访
对于肝癌患者，强调通过动态观察患者的症状、体征和
辅助检查（主要是血 清AFP和影像学检查）进行定期随访，
应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。一般认为,70

随访频率在治疗后3年内应该每3-4个月一次；3-5年期间，
每4- 6个月一次；5年后依然正常，可以改为6-12个月一次。

附件：1.肝癌诊断流程
2.肝癌治疗流程
3.肝癌多学科综合治疗模式建议
71

附件1
肝癌诊断流程


慢性肝病和或肝硬化患者


发现结节



直径>1cm

















直径<1cm
动态增强影像学检查
动态增强CT或
每3个月，复查US
1-2cm和2种检查均无典型表现
保持不变 病灶增大影
≥2cm和1种检查具有典型表
有结节 无结节
无结节
AFP (+) AFP (-）

AFP(-)
肝穿刺活检和或
典型表现
AFP(+)
无典型表现
进入其他按病灶
大小诊断的流程
排除肝癌
明确诊断
不能明确
按病灶大小进入随
影像学随访 AFP+影像学随

诊断HCC, 进入治疗流程

72
(AFP+US）6个月
注：1.影像学动态增强方法包括多排CT动态增强和MRI动态增
强。
2 .影像学上的典型表现是指多排CT或MRI动态增强动脉
期，病灶明显强化，反映了肿瘤的富血供特征 ，而门脉期或和延
迟期，病灶强化迅速廓清，表现为低密度(CT)或低信号(MRI)。
但是 ，少数HCC病灶特别是≤2cm的小病灶，可表现为动脉期
明显强化，而门脉期和延迟期等密度或等信 号，或者在动脉期强
化不明显，反映了肿瘤乏血供情况，必须注意与其他良性病变仔
细鉴别。
(＋)是指AFP≥400μgL持续1个月或≥200μgL持续
2个月。
4.本流程主要适用于具有慢性乙肝丙肝和或肝硬化背景患
者发生HCC的诊断。

73

附件2
肝癌治疗流程







远处转移




? 支持对症治疗














确诊HCC
未发现远处转移
不可切除
可切除
全身状况或合并症
? 肝储备功能不足

姑息切除
根治切除
? 消融治疗（射频、微波、无水乙醇）
非肝移植候选者
? 肝动脉介入治疗（TACE等）
? 精确放疗（适形，或立体定向）
? 系统治疗（包括分子靶向治疗、化疗
肝移植候选者
肝移植


随访





74


附件3
肝癌多学科综合治疗模式建议

75

HCC
全身状况 PS 0-2 PS 3-4
肝功能 Child-Pugh Child- Pugh C
肝外转移 无 有
血管侵犯 无 有
肿瘤数目
1个 2、3个 ≥4个
肿瘤大小
<
≥
5
cm
≤
3cm
＞
3cm
治疗选择 ·手术切
除
·局部消
融≤3cm
·手术切
除
·TACE
+消融
·TACE
·手术切
除
·+局部
·TACE
·手术切
除
·放疗
·TACE
·放疗
·分子靶
向治疗
· 支持
对症治
疗
· 肝移
·支持对
症治疗

《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》
编写专家组名单

76

学术顾问：
吴孟超 汤钊猷 孙 燕 郑树森
组 长：
秦叔逵
副 组 长：
樊 嘉 沈 锋 蔡建强
参加人员（姓氏笔画排序）：
马胜林 毛一雷 王茂强
才 朱继业 刘连新 杜
杨建勇 陆骊工 陈孝平
施海彬 徐建明 梁 军

董家鸿
王建华
祥 李
陈敏山
蒋国粱
77
王伟林 滕皋军
叶胜龙 丛文铭邢宝
槐 杨甲梅
陈敏华 周 俭
韩国宏 戴朝六