儿歌我在马路边捡到一分钱中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展_廖秦平

2020年12月26日发(作者：测不出怀孕又不来例假去医院要做什么检查呢?)
国际妇产科学杂志
2011
年
12
月第
38
卷第
6
期
J Int Obstet Gynecol
，
December 2011
，
Vol. 38
，
No. 6
· ·
469


女性生殖道感染重点专题
中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展

廖秦平
△
张岱

【摘要】女性生殖道感染是中国乃至全球性的社会 及公共卫生问题。近年来，中国生殖道感染诊治及研究均有新进展。
中华医学会妇产科感染疾病协作组成 立以来，先后制定了大量的疾病诊治规范，但诊治规范的普及率较低，临床诊治不当或
诊治过度的现象仍 十分严重；以阴道微生态评价系统为代表的诊断技术尚未得到广泛应用，推广生殖道感染的诊治规范和关
键技术、培训基层医师的技术水平和服务能力是目前中国生殖道感染性疾病防治的主要工作。当前生殖道感染的研 究热点包
括支原体致病性问题、“宫颈糜烂”的诊治问题、宫颈人乳头瘤病毒感染、盆腔炎诊治规范的制 订及其中医中药治疗等。就
上述热点问题进行阐述。

【关键词】生殖器疾病，女（雌）性；支原体属；宫颈糜烂；盆腔炎性疾病；诊断；治疗

·
述评
·

Diagnosis
，
Treatment and Research Status of Female Reproductive Tract Infection in China LIAO Qin -ping
，
ZHANG Dai.
Department of Obstetrics and Gynecology
，
Peking University First Hospital
，
Beijing 100034
，
China Corresponding
author
：
LIAO Qin- ping
，
E-mail
：
qinping_liao@

【
Abstract
】
Female reproductive tract infection is becoming the social and public health issue in China and
even the world. Recently, the clinical practice and research of reproductive tract infections in China have achieved
some advances. Since the establishment of Cooperative Grope of Infectious Diseases of Obstetrics and
Gynecology Subcommittee of Chinese Medical Association, a large number of disease diagnosis and treatment
guidelines have been developed. But the failure of their promotion resulted in the inappropriate or excessive
treatment of such diseases. Besides, the diagnosis technology represented by the vaginal microflora evaluation
system has not yet been widely used. Therefore, the main project for the prevention and treatment of China's
female reproductive tract infection is to promote the key technology and train the clinicians about the diagnosis
and treatment guidelines of such diseases. The current research interests in the field of reproductive tract
infections including: pathogenicity of genital mycoplasmas, the diagnosis and treatment of erosion
cervical HPV infection, diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease and the treatment effect of
traditional Chinese medicine.

【
Key words
】
Genital d iseases
，
female
；
Mycoplasma
；
Uterine cervical erosion
；
Pelvic inflammatory disease
；
Diagnosis
；

Therapy

女性生殖道感染是全球性的社会及公共卫生问题，
具有发病 率高、复发率高、流行范围广的特点。感染
是多种疾病的源头，如果生殖道感染得不到及时诊断
和正确治疗，可使艾滋病（
AIDS
）和宫颈癌的发生

风险增加，以及引起 不孕症、异位妊娠、流产、死胎、
死产、早产、先天感染及新生儿感染、慢性腹痛等并
发症，影 响两代人的健康。世界卫生组织（
WHO
）
发布的数据表明，中国女性中有
4 0%
患有不同程度
的生殖道感染，据此估算，中国每年至少有
2
亿女性患生殖道感染及相关疾病。另据统计表明，妇产科门
诊患者中，生殖道感染占
55%
以上，由此产生的医
疗费用每年高达
200
多亿元。

种生殖道 感染，获得了大量的循证医学数据，并将这
些研究结果应用到中国临床疾病诊治规范的制定中去。
中华医学会感染协作组自
2004
年起推出了多项诊治
规范，如
2004
年外阴阴道念珠菌病诊治规范草案、
2008
年中国盆腔炎性疾病诊治规范草案、
2011
年
细菌性阴道病诊治规范草案 和滴虫性阴道炎诊治规范
草案等。已完成待发表的还包括宫颈炎专家共识、生
殖道
HP V
感染专家共识、梅毒诊治规范及外阴阴道
假丝酵母菌病诊治规范
2011
版。这些规范的推出，
有力地指导了临床工作。虽然诊治规范已出台多年，
但全国诊治规范的 普及率仍较低，在基层的普及率不
足
10%
。由于中国妇幼基层从业人员的教育程度较
低、专业知识匮乏、诊治技术较低，而生殖道感染性

作者单位：
100034
北京大学第一医院妇产科

△
通 信作者：廖秦平，
E-mail
：
qinping_liao@

（J Int Obstet Gynecol
，
2011, 38
：
469-471
，
474
）

中国女性生殖 道感染的诊治现状生殖道感染
性疾病诊治不规范是中国生殖道感染防治中的突出问
题。主要表现 为诊断方法不良，引起诊断不准确而导
致治疗不足或过度治疗；在治疗上，以消炎杀菌为主，
不 关注阴道微生态，抗生素滥用现象极为严重，造成
病原微生物耐药株的产生，出现疗效差、疾病复发率< br>高等问题，造成了社会资源的浪费及医疗费用的大幅
增加。

近年，中华医学会 成立了妇产科感染疾病协作组，
在全国开展了女性生殖道感染性疾病的相关研究。协
作组在全国 组织多个医疗单位进行了多中心的科研工
· ·
470
疾病大多发生在基层，这两种 因素直接导致目前中国
的生殖道感染性疾病难以得到控制。因此，基层妇幼
人员的培养与队伍建 设是女性生殖道感染防治中亟待
解决的问题。根据中国医师协会妇产科分会
2008
年
的全国调查显示，全国妇产科从业人员已登记者约
19
万人，其教育背景具有很大差异，其中约
10
万人
为中专毕业，
4
万人为大专毕业，其余
5
万人为本科
及研究生毕业，而本科及研究生毕业的 从业人员多在
大城市的三级甲等医院，医疗资源分布极不平衡。这
些医生获得医疗知识的方式也 大不相同，在三级医院
工作的医生常能获得组织良好的继续教育，而大部分
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No. 6


作， 项目包括阴道疾病［外阴阴道假丝酵母菌病
（
VVC
）、细菌性阴道病（
BV
）、滴虫性阴道炎、需
氧菌性阴道炎等］、宫颈炎［宫颈人乳头瘤病毒
（
hu man papillomavirus
，
HPV
）感染、宫颈衣原
体感染、 细菌感染、淋球菌感染等］及盆腔炎症等多
基层工作的医生常没有继续教育项目支持，使其专业
知识得不到更新，不能满足临床需求。这种医疗资源
分布的不平衡性造成基层高发的生殖道感染性疾病诊
治不规范。因此，推广普及现有诊治规范，制订修改
适合中国国情的女性生殖道感染诊治规范， 建立长效

推广培训机制，是提高中国女性生殖道感染诊治水平
的核心工作。为此，两 年来，在卫生部的支持下，由
北京大学第一医院牵头，在全国进行生殖道感染诊治
规范普及工作 ，累计进行全国巡讲近
400
场，培训
范围覆盖全国
30
个省，共计
3
万余人次，取得良好
社会效益。

女性生殖 道感染诊治关键技术和适宜技术推广普
及是中国女性生殖道感染防治工作中另一薄弱环节。
这主 要体现在阴道感染的诊断。北京大学第一医院研
究的“阴道微生态评价系统”等关键技术和适宜技术，< br>对于明确诊断、合理用药、降低复发率具有重要作用。
阴道微生态评价体系，主要内容包括：通过 描述阴道
菌群密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应、原因
菌
5
方面，结合阴道
pH
值检测及阴道分泌物中各种
微生物功能检测，如通过过 氧化氢、唾液酸苷酶和白
细胞脂酶等对阴道微生态进行客观、全面、动态评价，
指导临床合理应 用抗生素的剂量及时间，适时应用微
生态制剂恢复阴道微生态平衡，达到治疗和预防合二
为一的 功效。阴道微生态临床评价体系一方面解决了
阴道微生态评价的问题，另一方面，该系统可快速诊
断常见的
BV
、
VVC
和滴虫性阴道炎三大阴道炎症，
减少了对 患者多次取样分别诊断不同阴道炎症的繁琐
操作。该体系还能对单纯白带增多、外阴瘙痒而无特
目前生殖道感染的焦点和研究热点主要有以下几
方面。

一、支原体的致病性问题
20
世纪
90
年代开始，国内各医疗机构开始广
泛开展支原体检 测，主要使用培养法进行支原体的检
测。目前国内对支原体的认识主要有两方面：
①
支 原
体检测的问题。
②
对支原体致病性的认识问题。

支原体的培养是 目前国内医疗机构进行支原体检
测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测
并同时进行 支原体药敏试验。其缺点在于此方法必须
采用双向培养，大多数临床单位仅采用单向液态培养
基 培养，靠液态培养基变色判定结果不十分可靠，存
在假阳性问题；另外，没有进行生殖支原体的检测，< br>导致其流行病学情况不明。出现这一问题的原因在于
国内对支原体聚合酶链反应（
PCR
）检测重视不够。
自从
PCR
技术问世以来，基因诊断已成为支原体感
染较为理想的诊断方法。因
PCR
仅需少量标本，且
无需提纯标本
DNA
，检测的敏感度和特异度均高于
DNA
探针杂交法，因此得到了迅速的推广和应用。
目前
PCR
检测已成为国外支原体研究的首选方法，
国内开展支原体
PCR
检测的单位很少，且大多不做
生殖支原体检测，因此，尚有缺陷。

很多国内的医务工作者对支原体致病性的认识混
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殊病原菌的阴道炎症患者进行阴道微生态功能评价，
指 导临床特殊治疗。目前该技术已进入临床应用阶段，
亟待临床推广。

中国女性生殖道感染的研究现状

乱，支原体是一种条件致病微生物，有较高的生殖道
携带率。目前有的医疗机构只要发现支原体检出阳性，
就一律给予抗生素治疗，不孕患者不转阴 就不给予助
孕等，造成反复治疗。另外一些医疗机构又出现另一
种极端情况，由于不能判断支原 体是否致病，就不进
行支原体检测和治疗，从而耽误支原体感染患者。因

此，对支原 体致病性的研究十分必要。作为一种与女
性生殖道感染和不良妊娠结局有重要关系的微生物，
支 原体及其致病性的研究在各国方兴未艾。目前已证
实，生殖支原体是女性宫颈炎的病因，解脲脲原体和< br>人型支原体与早产、低出生体质量以及新生儿肺疾病
相关。但是支原体在女性生殖系统感染方面的 具体作
用还不明确。由于临床支原体检出率很高，但很多是
无症状携带者，因此，如何评价支原 体致病性成为临
床医生关心的重要问题。

二、“宫颈糜烂”的诊治问题
宫 颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状
上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞
导致宫颈癌。慢性宫颈炎通常包括“宫颈糜烂”、宫
颈息肉、宫颈肥大和宫颈纳氏囊肿等情况。早已发 现，
此时宫颈局部组织中已不再有大量病原的繁殖。因此
目前已放弃“慢性宫颈炎”的概念。< br>
宫颈早期癌变时，宫颈的外观与宫颈柱状上皮异
位无显著差异。当发现患者有“宫颈糜 烂”时，需做
宫颈癌早期筛查，包括宫颈细胞学检查和
HPV
检测。
目前，有一些小医院处理宫颈柱状上皮外移患者
存在着一些不正确的观念，如忽视宫颈柱状上皮外移
的生理性及宫颈炎病原体的检测，过度使用微波激光
等物理治疗，甚至给患者切除一部分宫颈； 另一种则
认为“宫颈糜烂”属于慢性炎症，忽视其与宫颈癌前
病变的相似性，长期不进行宫颈细 胞学筛查，延误了
患者的治疗。这两种观念都是需要纠正的。对于宫颈
柱状上皮外移患者，宫颈 细胞学正常，病原体检查阴
性，可定期随访，不需治疗。

三、宫颈
HPV
感染
自
20
世纪
70
年代末到
80
年代初发现
HPV
与
宫颈癌相关以来，其 一直受到关注。大量研究表明，
-
柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，随体
内 雌激素水平变化而移位的鳞
-
柱交接部称生理性鳞
柱交界。在原始鳞柱交界和生理性鳞 柱交界间形成的
区域称移行带区或转化区。在转化区形成过程中，其
表面会出现鳞状上皮与柱状 上皮的变换。当宫颈鳞状
上皮脱落，脱落面会被柱状上皮所覆盖，柱状上皮非
常菲薄，其下方间 质内的毛细血管会隐隐透出，因此
呈现红色。这就是以往认为的 “宫颈糜烂”。因此，
“宫颈糜烂”并非真正的糜烂面，医学上将 “宫颈
糜烂”看作是鳞柱交 界外移形成的宽大转化区及内侧
的柱状上皮，这是一种正常图像。因此，国外已于
HPV
在宫颈细胞异常以及宫颈癌的病理学上具有最
为重要的作用。特别是
1995
年，
WHO
发布有关高
危型
HPV
是宫颈癌必要的致病因子后，
HPV
感染受
到广泛关注。缺乏基础数据是中国女性
HPV
感染防
治工作的瓶颈。中国人群
HPV
感染的发病率、高危
型
HPV
感染的发病情况以及中国女性
HPV
感染的
主要亚型等数据都是空白。目前已进行的一些区域性
研究显示，中国女性与欧美 人群
HPV
感染方面的差
异，包括人群中主要亚型可能为
HPV16
，
HPV58
和
HPV52
，而在宫颈高等级病变中前
3
位的感染为
20
世纪
80
年代陆续取消 “宫颈糜烂” 这一术 语，
而用柱状上皮外移代替，肉眼呈现糜烂样改变者称为
宫颈柱状上皮异位。目前，在医学上“ 宫颈糜烂”
这一术语仅指由于各种原因如单纯疱疹病毒、梅毒等
感染性疾病导致的上皮脱落的 真性糜烂。

在陈旧的观念中，认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎
治疗不彻底后转为慢性所 致，或是分娩、流产及手术
损伤后引起感染。并认为长期“宫颈糜烂”不治疗可
HPV16，
HPV31
和
HPV33
等。这些数据为中国人
群
HPV
疫苗的研制和
HPV
防治工作提供了基础。

随着
HPV
检测在中国的普及，对于
HPV
的过诊过
治现象逐渐出现。
HPV
感染具有自限性的特点，大
多数
HPV
感染会在
2
年内被机体自然清除。只有持
续性高危
HPV
感染才可能导致宫颈癌的发生，需特
别关注。发现感染
HPV
后患者往往有焦虑情绪，目
前临床上也存在滥用药物治疗
HPV
感染的现象。然
而，目前尚无确切证据表明，何种药物对
HPV
感染
具有显著疗效。纠正这一现象需开展更加深入的临床
研究及普及相应诊治规范。

四、盆腔炎诊治规范的制订及中医中药治疗

盆腔炎亦称盆腔炎性疾病（
pelvic
应用又会增加
VVC
的 复发风险，因此局部应用杀菌
剂、口服抗真菌药物是否为更合理的用药选择，需进
一步临床验证 ；对于
TV+BV
，由于两者均采用甲硝
唑或替硝唑口服，
BV
需采用长疗程方案，而
TV
可
选用长疗程或短疗程方案，若两者兼顾，最好选用甲
硝唑
400 mg
，
2
次
d
，
7 d
的方案。对于
BV+AV
，
可选用口服广谱抗生素
+
口服甲硝唑或口服广谱抗生
素
+
局部应用甲硝唑或局部应用广谱杀菌剂；对于
TV+ AV
，可口服或局 部应用抗生素
+
口服甲硝唑。
此外，由于阴道炎常伴有阴道微生态失衡，微生态制剂的应用为生殖道感染的治疗和预防提供了一种选择
［
13
］
infla mmatory disease
，
PID
），指女性上生殖道感
染引起的一 组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎和输
卵管、卵巢脓肿，以及扩散后产生的盆腔腹膜炎等。
盆 腔炎是妇科常见病，其在发展中国家育龄期妇女中
的发病率高达
40%
。国外盆腔炎以 淋病奈瑟菌和沙
眼衣原体感染为最多，占
60%~80%
；国内则以厌
氧菌及 需氧菌混合感染为主。盆腔炎有急性和慢性后
遗症状两类，急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、
败血症、感染性休克，严重者可危及生命。后遗症包
括盆腔炎反复发作导致的不孕不育、输卵管妊娠、 慢
性盆腔痛和输卵管积水等，严重影响妇女健康，增加
家庭与社会经济负担。因此，盆腔炎的治 疗和规范显
得极为重要。中华医学会妇产科分会感染协作组在全
国组织

。有 关乳酸杆菌制剂是否有利于改善混合感染的
阴道微生态状况，尚需进一步研究。对于宫颈炎症合
并不同阴道炎症，也应遵循每种炎症的用药原则选用
抗菌药物覆盖所有病原体。对于淋病奈瑟菌引起的宫
颈炎选用头孢曲松钠
250 mg
，单次肌内注射，或头
孢克肟
400 mg
，单次口服。衣原体引起的宫颈炎症
可选用阿奇霉素
1g
顿服或多西环素
400 mg
，口服，
2
次
d
，共
7 d
。对于需氧菌引起的宫颈炎症，可选
用广谱 抗生素治疗。除针对宫颈炎症的治疗外，应同
时根据不同阴道炎症而选用相应的治疗。

· ·
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年
12
月第
38
卷第
6
期
J Int Obstet Gynecol
，
December 2011
，
Vol. 38
，
No. 6

（下转
p474
）


对于
VVC+TV
，针对
VVC
的治疗原则同
VVC+BV
，
针对
TV
选用口服抗滴虫治疗；对于
VVC+AV
，目
前对于
AV
的治疗选用广谱抗生素，而广谱抗生素的

综上所述，下生殖道混合感染以阴道混合感 染最
多见，尤其是
VVC+BV
，
VVC+AV
和
BV+AV
等。
临床对于反复发作的阴道炎症应高度警惕是否为混合感染。阴道微生态检测有助于混合感染的诊断。对于
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为更好地开展生殖道感染性疾病防 治工作，有必
了多中心试验，获得了中国盆腔炎发病及致病微生物
的第一手数据。在此基础上， 于
2008
年推出中国盆
腔炎性疾病诊治规范草案。这一诊治规范的出台，有
力地指导盆腔炎的临床诊治。

中医中药是中国临床医学诊治的重要组成部分，
中医 治疗盆腔炎历史悠久，但由于没有规范的临床实
验的循证支持，在
2008
年的诊治规范中并没有包含
中医药诊治的内容。
2009
年开始，感染协作 组在全
国组织多家的多中心的中药临床观察研究，取得一系
列研究结果。这些研究显示，盆腔炎 采用抗生素联合
中药疗法能有效地改善远期预后，对于盆腔

混合感染的发病机制以及微生态制剂的应用需要进一
步研究。

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宜技术进行集成、转化和推广。建立中国女性生殖道< br>菌群数据库，将提升生殖道感染防治专业队伍的技术
水平和服务能力、提升生殖道感染诊治水平、 降低感
染性疾病的复发率和继发感染率和减低群众医疗负
担，从而真正有效防控生殖道感染。< br>
（收稿日期：
2011-11-09
）

［本文编辑秦娟］

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（收稿日期：
2011-11-14
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［本文编辑秦娟］