脑干腔隙性脑梗塞异位妊娠个案追踪表 (1)

2020年12月25日发(作者：免疫功能紊乱能自愈吗)
患者服务全过程护理个案追踪表(异位妊娠病人)
床号: 姓名: 住院号: 入院时间: 出院时间: 执行护士:
服务
全过
程项
目
护理要求 具备技能 个案追踪 评价指标 护理结局 追踪记录
1.患
者入
院护
理
入院护理
①做好入院患者的护理；
《临床护理基本原
②根据病情妥善安排病房与床单位；
则》
③帮助患者尽快熟悉环境；
身份识别原则生命
④及时通知管床医生诊治。
体征监测
⑤护理风险的评估及预防。
体重评估
一、护理评估
1.一般评估：生 命体征、神志、病史、大小
便、睡眠、饮食与营养、社会心理状况、健
康教育需求、自理能力、 皮肤、疼痛
2.专科评估：腹痛情况、阴道流血情况、月
经情况
三、基础护理
1.每日饮水2000ml，避免泌尿系感染，多食
纤维含量高的食物，避免便秘
2.卧气休息，避免重体力活动。
3.保持床单位清洁，指导、协助完成个人清
洁卫生，指导床上大小便。
三、心理护理
1.建立良好的护患关系，主动介绍病区环
境、相关制度
2.鼓励患者表述对疾病的感受和对护理的
需求。
四、健康教育
1.疾病 相关知识：异位妊娠的治疗方法，腹
痛、阴道流血的观察2.术前相关检查的目的
入院告知落实
率100%；BI评
估、跌倒高风
险患者评估率
100%；身份识
别 准确率
100%；
物品符合病情
需要，危重症
患者得到及时
救治； 患者及
家属了解住院
基本要求，对
所给予的护理
表示满意；护
士明确 患者的
需求，护理评
估准确，措施
有效，执行治
疗及时；记录
及时、 准确。

与配合
五、其它
患者床位安排是否合理？
获取患者信息、核对身份是否准确？
是否优先处理？
是否落实入院告知并反馈？
2.协
助医
生检
查

①安排患者各种实验室检查、采集标本、
①《住院患者医学
联系预约特殊检查，跟进检 查、检验或①安排的检查顺序和时间是否合理？
检查原则》
影像学结果，及时报告医生； ②检查结果的跟进？
血液标本采集 尿
②熟练掌握危急值报告项目及处理； ③危急值报告项目及处理
粪标本采集 痰标
③观察患者身体活动能力和自理能力、④评估与记录
本采集
按照首次护理记录评估项目，做好观察、
测量、评估和记录。
患者各项检查
准确、及时、
安全
护患建立良好
沟通，采血穿
刺点无红肿；
标本采集正
确、送检及时；
标本异常结果
汇报及时，患
者得到及时治
疗和护理。影
像检查安排合
理。
①根据异位妊娠特点和个体化需求，明
确患者病情观察重点，连续、全面、及
3.严
时、动态实施观察；
密观
②主动询问患者感受，细致观察患者腹
察病
痛情况 、阴道流血量、血压、脉搏等基
情，
本生理改变，阅读患者体温单、医生记
动态
录、护理记录，及时收集患者检验、影
监护
像等客观资料，发现病情变化要及时判
断好转或加重。
1.病情观察时是否围绕11项护理评估重
点？
异位妊娠观察要点 2.生命体征、进食、腹痛、阴道流血、皮肤、
腹痛评估 排泄、自理能力及活动情况、心理状态情
病情观察及时
阴道流血量评估 况？
性100%
血压、脉搏监测 值是否超过2000
BADL评定 4.B超包块是否大于3CM
5是否及时发现患者病情变化及观察重点？
④观察病情时机是否、方法是否恰当？
病情变化发现
及时，病人得
到及时救治和
有效护理。

6是否做到准确、量化、动态记录
4.提
出护
理诊
断
① 根据患者症状、体征、病史、认知、
实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心
理和社会反应及病情 进展和病情变化趋
势，提出护理诊断，判断治疗效果；②
护理程序运用
关注治疗风险 和副作用，尽量满足和缓
解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、
社会等整体方面带来的改变和 个体化需
求。
出血性休克
自理能力缺陷 护士护理程序
知识缺乏 落实率100%
焦虑

①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准
确落实各项治疗措施；
5.准②加强与医生沟通，反映患者治疗的效
确执果和需要，提出护理级别的建议；
行诊③做好药物治疗、观察与预防副作用，
疗计明确使用药物的作用与副作用的观察重
划和点， 正确安排药物配置与使用时间；
医嘱 ④做好异位妊娠护理，促进患者早期康
复；

1.介绍术前准备的内容、目的和麻醉方式
2.指导患者正确排痰方法及床上排便
3.术前皮肤的准备，告知患者洗澡、清洁肚
脐皮肤
4.术前健康教育 查对制度落实
给药原则 5.晚餐少量进食22:00后禁食水，术晨禁食合格率100%；
静脉输液术 水，并挂进食牌 使用药物错误
6.保持病房安静，必要时口服镇静药入睡 发生率为0；
7.正确药物使用的情况
8.给药、注射是否床边双人核对？
9.并发症的观察与护理措施、腹痛加剧、血
压下降随时急诊手术
患者及家属对护士所做的操
作、解释及护
理措施表示理
解；患者及时
并正确得到用药；及早发现
药物不良反
应，采取适当
措施。

6.疑难危
重患
者制
定全
面个
体化
的护
理计
划、
护理
重点
7.组
长负
责评
价与
核准
患者
护理
计划
或护
理重
点
8.规
范治
疗，
深化
专科
异位妊娠危重患者制定全面个体 化的
护理计划或护理重点。包括治疗处置（医
腹痛加剧、血压进
嘱）、生活护理、专科 护理、教育指导、
行性下降
心理护理、功能训练等。
置管病人非计
1.快速双管补液 划性拔管发生
2.配血，准备输血 率为0；住院
3.做好术前准备急诊送手术 患者跌倒发生
4.备好监护仪、吸氧装置、麻醉床等准备迎率为0；住院
接手术 患者压疮发生
率为0；

由责任组长或专科护士等负责评价与核
准患者护理计划或护理重点的适宜性。
护理查房制度
①评价时机：每班
②评价的方式：专科护士查房、临床跟进、
护理查房落实
随机询问责任护士
率100%；护嘱
③评价的内容：病情、护嘱、护理效果
准确性100%。
④评价反馈：修订护嘱情况、专科护理评估
及记录

①规范使用抗菌药等特殊药物
②动态观察疗效，预防并发症，促进患
者康复，改善患者结局。
①了解特殊药物：抗生素、米非司酮片
②特殊药物使用中影响患者结局的相关因
专科药物知识 素：米非司酮片服药时间等；
③正确执行特殊治疗：腹部TDP治疗
4.饮食指导、体位指导、功能锻炼
高渗药物外渗

发生率为0；

护理
内涵
5.腹部伤口敷料观察
生活活动能力评定
9.根口腔护理
①是否由责任护士制定自理活动计划？
据病①根据异位妊娠术后的情况安排患者饮床上浴
②自理活动计划是否符合病情和自理能力
情和食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄床上洗头
等级？
自理等护理； 会阴擦洗
③生活护理落实是否责任到人？
生活护理安排
能力②增进患者舒适； 协助患者更衣
④评价患者活动、环境需求是否满足？
合理性100%
安排③鼓励患者早期活动、早期恢复生理功卧床病人更换床单
⑤医护交接班，根据患者治疗、康复进展调
患者能和自理能力； 翻身
整生活护理方案；
生活④根据病情和自理能力调整护理级别。 体位转移
⑥指导、监督、管理自理活动？
护理 排泄护理
舒适环境管理
10.
提供
教育
指
导、关注
患者
安
全、
疗效
和心
理
①选择关键时点开展健康教育：住院前、
入院时、检查及治疗前、出院前、出院
后。
②落实疾病相关知识指导：管道安全管
理；患者用药安全管理；防跌倒、防压
疮指导； 饮食种类指导，特殊检查强化
实施健康教育程序 落实健康教育指导是否满足个体需求？
指导；
③关注患者心理变化，讲解同类疾病积
极康复患者的例子，增加康复信心。
④定期组织预防异位妊娠健康教育讲
座。

健康教育落实
100%

11.
督导
患者
康复
训练
12.
以患
者感
受为
主导
改善
服务
13.
落实
医院
感染
预防
与控
制措
施
14.
出院
随访
和延
续护
理
制定康复训练计划，提供早期、个体化、
专科护理流程
量化的康复训练，明确功 能锻炼的次数、
（肢体康复训练流
活动范围、活动方式、活动顺序和活动
程）
程度。
①康复训练计划是否根据患者个体趁早、量
化进行？
患者压疮生率
②功能锻炼的次数、时间、活动范围、活动
为0；
方式、活动顺序和活动程度是否适合患者？
③患者配合训练的依从性？
①管床护士责任制、床边工作制的落实？
②护患关系？
患者满意度≥
③为患者提供的设施、环境能否满足需要？
90%
④跟进医疗查房，落实反馈病人最关心的问
题。

①与患者充分沟通；与患者保持目光交
流
②为行动不便患者主动提供帮助；进患
者病房前要敲门；
③营造温馨安静的环境.
护理服务礼仪
①执行标准预防技术；
医院感染防控技术
②落实消毒隔离措施；
（临床技术规范
③准确实施无菌技术；
P462-499）
④保证患者和医务人员安全。
①手卫生的落实情况？
②物品的使用是否在有效期内？ 手卫生落实正
③医疗废物的处置是否合理？ 确率≥95%；无
④床单位的终末消毒是否正确？ 菌物品合格率
⑤多重耐药菌感染患者隔离措施是否正100%；
确？
医护人员无发
生职业暴露；
患者无发生交
叉感染。

① 根据病情对出院患者提供服药指导、
营养指导、康复训练指导等服务，包括
工作和日常生活中的 注意事项；②交代
患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往
社区卫生服务中心或其他医院的注意事
项，予以必要的居家照顾知识，保证出
院后治疗和护理的连续性。

①后 续的治疗，做好避孕措施，如果要怀孕
的要月经干净后行输卵管通水②进食与营
出院随访率≥< br>养问题；
90%；二次异位
③患者与家属心理的调适，家居环境；
妊娠入院率
④预防再次异位妊娠健康宣教掌握情况？
低。
⑤服药、监测HＣＧ、戒烟的依从性？
⑥随访登记表记录？
患者及家属出
院前获得并掌
握与疾病相关
的护理、用药、

康复和健康知
识，护理治疗
的到延续；出
院指导准确到
位，居家护理
措施有效执
行。