旅顺到蓬莱船票【转载】黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用 黄煌语录26条

2020年12月25日发(作者：十首好听的胎教歌曲)
【转载】黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用
+黄煌语录26条

作者：管隽 南京中医药大学第一临床医学院摘要:黄煌
教授擅长于经方的研究和运 用,在临证中总结出了治疗情志
疾病两张有效方———八味解郁汤和八味除烦汤,疗效颇佳。
现 通过应用两方的几则医案,总结两方方证,并介绍其临床运
用,以飨同道。 江苏省名中医、南京中 医药大学教授黄
煌,擅长经方的研究和运用,在临证中总结出了两张有效方
———八味解郁汤和 八味除烦汤,分别针对出现抑郁和焦虑
症状的疾病,疗效颇佳。笔者有幸随师临证,现介绍几则医案,< br>总结两方方证临床运用,与同道探讨。1 八味解郁汤方证及
其应用1.1 八味解郁汤方证 八 味解郁汤为半夏厚朴汤合
四逆散(枳实换成枳壳),由柴胡、白芍、枳壳、甘草、半夏、
厚朴、 茯苓、苏梗组成。在临床上,黄师发现许多(包括梅核
气)以身体感觉异常为表现的精神神经系统疾病患 者,常常兼
有四逆散证(譬如手冷等),将两方合用,常能收到良好的效果,
精神状态改善尤其 明显。八味解郁汤方证特征如下:(1)因精
神刺激所致的咽喉异物感(咽中如有炙脔)。《金匮要略》 第二
十二篇第五条曰:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”黄师
认为此咽喉异物感不仅包 括咽痛、痒、干燥,咽中有粘痰、鱼
骨梗阻感等,还包括胸部的重压感、呼吸不畅感、呼吸表浅感,以及有气流向上攻撑至咽喉感、经常嗳气等。有时患者自述
咽痛,但咽喉并不充血红肿,扁桃体也不 肿;咽痒有时可表现为
越紧张越痒;自觉咽中有痰者,总是吐不出,即便吐出也仅有少
许白痰。 (2)消化道症状。腹胀,呕吐恶心,食欲不振。(3)四肢
常冷,精神紧张、月经期和生气时更甚。( 4)胸胁苦满。除自
觉胸痛胸闷以外,尚有客观的“硬满”,即通过腹诊、按诊发现胸
胁部、腹 部绷硬,按压有抵抗感;或头侧面、肩颈部、胸腹部、
身体两侧有肿块及疼痛,包括乳房肿块,乳腺小叶 增生,肩颈部
酸痛,腹股沟淋巴结肿大等。(5)主诉以自觉症状为多,多属于
敏感性体质。常 无阳性体征或器质性病变;体质尚可,但对外
界刺激反应较大,情绪不稳,常处于抑郁状态,喜叹息;有 时可
见欲望低下,对任何事情都提不起兴趣;女性可有月经周期不
准。(6)或然证。或咳嗽气 喘,痰多胸闷,或眩晕心悸,失眠多梦,
或小便不利,便秘,里急后重。可伴有心血管、肺及呼吸道、< br>神经精神系统疾病等。(7)脉多弦滑。1.2 验案 陈某某,
男,44岁,2006年10月 25日初诊。近来受凉后剑突下疼痛,
脸色暗黄。有慢性萎缩性胃炎病史。常有嗳气,欲呕,食欲不佳,食后胃脘不舒,大便如水样,不易入睡,疲乏。平日较为在意
他人想法及评论,追求完美,情绪 不稳定,近日有不顺心之事,
舌暗淡有齿痕、苔薄,脉弦。黄师处以八味解郁汤:柴胡10g,
白芍10g,枳壳12g,生甘草3g,姜半夏12g,茯苓12g,厚朴12g,
苏梗12g,干姜6 g,红枣20g。并嘱咐患者:虽形体偏弱,但无大
病,只是比较敏感,所以不能受惊吓,有心事要尽早 解决;多进
行愉悦性的锻炼,秋天多晒太阳。1周后患者诸症均好转。按:
黄师临床以八味解郁 汤证治疗患者甚多,大多为工作压力较
大的白领,检查大多无器质性的病变,自觉症状较多。此案较为典型,患者剑突下疼痛,嗳气分别是胸胁苦满和咽喉异物感
的延伸;欲呕,食欲不佳,食后胃脘不 舒,大便如水样,敏感的性
格及体质状态,舌苔脉象都符合方证。加干姜、红枣取其温中
散寒, 调理脾胃。因病情和情志有关,黄师则加以心理疏导;秋
日寂寥易使人悲秋,多晒太阳可避免不良情绪的 加重,使人以
阳光般的心态去面对生活。八味解郁汤方证辨证有几个要点:
首先,患者往往同时 具有消化系统和精神神经系统的症状,如
腹胀、呕吐恶心、食欲不振、容易紧张、发怒、压抑,睡眠不< br>佳、感觉异常等;其次,特征性的症状甚为关键,如咽喉异物感、
四肢常冷等;再者,对患者体质 状态要准确把握,此类患者的体
质可总结为“敏感”,对外界刺激无论生理或心理耐受力都不高,
譬如对疼痛、天气变化敏感,对别人看法十分在意等等,性格
多思多虑,情绪容易波动,肌肉较坚紧, 腹部按之有抵抗感或胀
痛,腹直肌多呈紧张状态,肤色多暗,呈青黄色或黄暗。最后,
方证的延 伸也很重要,咽喉异物感、胸胁苦满等所涵盖的面很
宽,在方证中已详细说明,在此不再赘述。2 八味除烦汤方证
及其应用2.1 八味除烦汤方证 八味除烦汤为半夏厚朴汤
加黄芩、连翘、栀 子、枳壳组成。后世一直把半夏厚朴汤当
成用来治疗咽喉有异物感的专方。咽喉为肺胃之门户,是人反< br>应特别敏感的部位,与情绪的变化有很大影响,所以不仅在感
冒、咳嗽、哮喘等呼吸道疾病及胃肠 炎、胃溃疡等消化系统
疾病时会感觉不适,在情绪不佳如烦躁、焦虑、抑郁等情况下
也会出现咽 喉的不适感,同时伴有胸闷、呼吸不畅等,此即所
谓的痰气交阻,黄师谓此时用半夏厚朴汤最有效果。《 伤寒论》
中栀子厚朴汤的指证很明确:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安
者,栀子厚朴汤主之。 ”很多患者压抑日久会出现焦虑、烦躁、
失眠多梦、胸闷腹满的症状,所以黄师常以此方配合半夏厚朴< br>汤,药后患者往往腹胀消除,睡眠改善,则患者的精神状态随之
好转。另外,当咽喉不适时,往往 会有咽喉疼痛、红肿、唇红、
舌质红等上焦风热症,此时加用黄芩、连翘效果更佳。栀子、
连翘 是黄师根据《伤寒论》的栀子豉汤改进的良方,避免了原
方豆豉因炮制不规范而导致的弊病,代以轻宣力 量较好又能
流通十二经气血功能的连翘,使得原方清热除烦的功效大大
增强,黄师谓其能治疗心 烦而咽中痛,且消除淋巴结肿大效果
颇佳。黄师将其命名为八味除烦汤,用来治疗急慢性咽喉炎以
及与精神有关的哮喘、胃炎、肠炎、盆腔炎、更年期综合症
等疾病。表现为失眠多梦,焦虑心烦,情绪 不稳,咽喉异物感,
腹胀胸闷,恶心呕吐,或咳嗽气喘,或不思饮食,或眩晕心悸,舌
质红、舌 苔薄黄或黄腻,脉数有力等,临床效果甚好。此方证
以春天多见。2.2 验案三则 案1.顾某某,女 ,36岁,形体壮
实,2005年12月31日初诊。患者刺激性呛咳1周,痰多质粘,
脸红, 鼻子容易出血,鼻涕中有血丝,睡眠易醒,唇红,舌淡红。黄
师处以八味除烦汤合桔梗甘草汤加减:山栀 12g,厚朴12g,枳
壳10g,制半夏12g,茯苓12g,桔梗6g,生甘草3g,连翘20g, 黄
芩10g。药后3天咳嗽渐愈,鼻涕中血丝不显,睡眠好转。案
2.丁某某,女,49岁,形 体中等,偏壮实,2006年2月14日初诊。
胃脘隐痛两月余。检查发现慢性浅表性胃炎,伴有HP( +),有子
宫肌瘤、乳腺小叶增生史,平日易发口腔溃疡。刻下:胃痛阵
作,反流、烧心感,时 有烘热,唇红咽红,两侧扁桃体稍肿大,容易
烦躁,大便不成形,舌红苔白。黄师处以八味除烦汤:姜半 夏
12g,厚朴12g,茯苓12g,苏梗12g,枳壳12g,黄芩10g,连翘
20g,山 栀12g,干姜6g,红枣20g。药后1周,胃痛,反流、烧心
感等症状减轻,3周后胃痛、反流、烧 心感消失,口腔溃疡消失。
案3.朱某某,女,40岁,形体瘦小,2005年3月26日初诊。尿频眼睑浮肿1年余,未做任何检查。刻下:患者自觉心慌手抖,
紧张后为甚,咽喉中有异物感,自觉 有焦虑情绪,自己不能控制,
夜梦多梦,经前乳胀,月经有血块,大便粘而不爽,舌红苔薄腻。
黄师处以八味除烦汤加味:山栀12g,连翘20g,黄芩10g,制半
夏10g,厚朴12g,茯苓1 2g,苏梗12g,枳实12g,六一散20g(包
煎),猪苓12g。药后1周,患者尿频好转,大便 畅。原方加减1
个半月后,患者小便畅,咽喉异物感减少,夜寐改善,心情明显
好转。2006 年3月随访诸症至今未犯。按:八味除烦汤方证
是建立在半夏厚朴汤方证基础上的,即患者会有咽喉异物 感
等感觉异常,有消化道的不适症状,以及情绪波动较大,为人较
敏感等。此外还会有“热”的 症状,在精神上则表现为“烦”,案一
的夜寐易醒、案二的自觉烦躁、案三的焦虑不能自控、夜梦
多梦均体现了这一点。黄师认为睡眠状况最能体现“烦”的程
度,尤其在患者自觉烦躁、焦虑不明显时 ,睡眠不佳更是“烦”
的有效客观指征。服药后,患者睡眠状态和精神状况的改善往
往最为明显 。“热”在生理上则表现为“红、肿、热、痛”。案一
的痰多质粘、鼻易出血、涕中血丝、脸红唇红;案 二的易发口
腔溃疡、反流烧心感、时有烘热、唇红咽红、两侧扁桃体肿
大、舌红;案三的经前乳 胀,月经有血块、大便粘而不爽、舌
红,都反映了“热”的症状,尤其是和消化道有关。虽然三者主诉< br>不同,但同样可以抓住其主证,即八味除烦汤方证,异病同治,
方证相应,取效颇捷。 黄煌语录26条 1、我不是神医，不
可能对所有的病人都能开出十分完美恰当的处方。我每次门诊，都是思考良久，唯恐不对证，唯恐对不起病人对我的信
任。但临床还有很多无效的患者，究其原 因，有疾病本身的
原因，有药物质量的原因，也有病人自身没有配合的原因，
更有我思路、技术 、行医技巧上的原因。没有开出一张好方，
是其中我经常检讨的重要原因。为什么开不出好方？有的是< br>没有好方可用，有的是有好方我不会用或不晓得用。做中医，
很难啊！中医也不是万能的！医学的 能力是有限的。2、小
青龙汤证的脸色发青发白，无红光，有全身的恶寒感，无渴
感。痰涕如水 ；小柴胡汤证的脸色发黄或发红，口苦咽干，
胸胁苦满，痰涕多粘也有初如水继而黏黄者；小青龙汤对喘
息性支气管炎、支气管哮喘应用最多，小柴胡汤对变态反应
性鼻炎、鼻窦炎、支气管炎、支气管 哮喘应用较多。前者的
体质状态较差，老年人多见；后者的体质状态较好，青年人
多见。3、我 用桂枝肉桂，要看人的唇舌，其色暗淡者，最
有效，最安全。4、三黄（泻心汤）也能治疗心下痞，特别
是有高血压、有胃出血、有便秘的胃病患者，在半夏泻心汤
的基础上加少量制大黄，效果更好。 5、温经汤可以取20或
30剂药，加上桂圆肉、冰糖等熬膏服用更方便。6、我们用
麻黄时配 伍石膏、黄连、甘草等，也能防止心悸、不眠的副
反应。7、芍药可以通大便。我用大剂量芍药时，常常 询问
患者的大便是否干结。芍药对大便干结如栗者，最为适合。
8、有毒药物的使用是提高中医 临床疗效的重要途径之一。
大凡名中医，均能用好毒药，也就是说，名中医是在安全有
效地使用 有毒药物上具有独特经验的医生。张仲景就是使用
麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子 参麦
芽山楂鸡内金，如何去应对临床大病重症？9、排痰散中用
的是白芍，哮喘病人的胸闷是可 以用白芍的。小青龙汤中也
有芍药。后世有用芍药甘草汤治疗支气管哮喘的报道。10、
小青龙 汤起效是很快的。其证是水样的鼻涕水样的痰。许多
患者床前有大量插鼻涕的卫生纸，有的吐出的痰液入 地即化。
还有，患者多怕冷，面色发青。11、月经衍期，用葛根汤、
桂枝茯苓丸等是有效的， 你还可以继续观察。其实用麻黄效
果更好。12、风湿免疫科疾病非常难治，也不是小柴胡汤加
味就能包打天下。有用黄连解毒汤的，有用大柴胡汤合桂枝
茯苓丸的，有用小柴胡汤加当归芍药散的，有 用黄连阿胶汤
并加生地的，也有用麻黄附子细辛汤的，比较复杂，要据人
而定。13、桂枝茯苓 丸是千古名方，临床应用面十分广泛。
不仅单方可用，合方用得更多，比如与大柴胡汤合方治疗支
气管哮喘、慢阻肺；与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性
痴呆、脑梗塞等；与五苓散合方治疗脂肪肝 ；与黄芪桂枝五
物汤合用治疗肾病，加大黄治疗痤疮、痔疮等等，无法尽述。
安全有效、方便价 廉，是值得大力推广的好药，是我中华民
族的智慧结晶！14、慢性肾病有不少内有瘀血，可以考虑使< br>用桂枝茯苓丸加牛膝等。15、麻黄桂枝同用未必出汗，要看
患者体质、疾病等因素。16、黄连 温胆汤多用于高血压、精
神分裂症、应激障碍、惊恐障碍、癫痫、抽动秽语综合征等，
而除烦汤 多用于神经症、焦虑症、抑郁症、哮喘、胃炎、肠
道易激综合征等、特别是发热性疾病过程中的烦躁失眠 最有
效果。也就是说，两方在主治疾病谱上有所不同。17、桔梗
汤、半夏泻心汤就是对病之方 ，只要是咽痛，只要是热痞，
就可以用。但有些方就要讲求体质，比如炙甘草汤、桂枝茯
苓丸等 。18、对女性的性功能障碍，用葛根汤、麻黄附子细
辛汤、当归芍药散、真武汤、阳和汤等均有一定效 果。19、
男性与女性在体质上的区别，中医的说法是男子属阳，女子
属阴；男子多脾虚，女子 多肝郁；男子多湿热，女子多气火；
男子血浊，女子血清；男子用麻黄、葛根、黄芪的机率高，
而女子用柴胡、半夏、白芍、枳壳的机率高。20、小柴胡汤
合当归芍药散治疗桥本氏病，是本人经验， 发现对女性的甲
状腺病最有效果。21、服药期间旧病的症状变严重的情况是
有的，不要紧张， 不是药物的问题，是机体抗病能力调整中
的正常反应，继续服用，病情就能控制了。感觉麻辣的原因很多，有的是药物中干姜、桂枝以及柴胡的，但也有是患者
舌觉过敏有关的。22、我最近也用柴胡 加龙骨牡蛎汤合桂枝
茯苓丸治疗一例脑梗后的眩晕，也是80岁体型结实的女性，
服上方一周后 复诊，喜形于色，眩晕大好。她说已经求治多
人，均云是虚，而用补药无效。而唯独你说是实。23、我 用
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗过寻常型银屑病，也有控制发作的效
果。当然，其人属柴胡体质，大多 具有抑郁倾向。24、我用
四逆散治疗尿频，是跟范中林先生学来的。此方确实很灵！
有的患者 尿频腹痛，欲尿而不能，有的必打开水龙头听流水
声方能尿出。25、我也没有弄清当归四逆汤中的通草 为何物，
目前我是不用通草的。张仲景方中枳实均可以用枳壳替代，
大柴胡汤、大承气汤也是如 此。大承气汤我用的不多，但我
经常使用的大柴胡汤常用枳壳20克，或枳实枳壳同用，效
果很 好。26、“学中医难，自学中医更是难上加难”，这是实
话。为什么？不是因为中医深奥，而是中医不 规范。多少年
来，许多中医界的能人们都在为建立中医的规范而努力。张
仲景是其中最杰出的， 他通过《伤寒杂病论》建立起来的经
方医学体系是最科学的，当然也是最实用的。数千年来，许
多医家从此入门，从此发挥，从此而成大医。这是中医发展
史上一个重要事实。