2岁宝宝教育产程监护

2020年12月24日发(作者：【小儿咳嗽】宝宝咳嗽有痰怎么办_孩子咳嗽老不好怎么办)
产程监护及处理
【概述】
从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程。
产程分期：
1.第一产程:宫颈扩张期，从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩，
到 宫口开全。初产妇约需11-12小时，经产妇约需6-8小时。
2.第二产程：胎儿娩出期，从宫口 开全到胎儿娩出。初产妇约需
1-2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
3.第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需5-15
分钟，不超过30分钟。
【第一产程】
1.临床表现：
（1）规律宫缩：第一产程开始时，宫缩的间隔较长 ，约5-6min
持续30s。随着产程进展，宫缩频率增加，间歇期缩短，持续时间延
长，宫 缩强度也不断增加。当子宫颈口开全时，宫缩间歇仅1min或
稍长，持续时间可达1min以上。 < br>（2）子宫颈口扩张：初产妇和经产妇子宫颈口扩张和速度不同，
通过肛查和阴道检查，可以确定 子宫颈的变化，及胎先露下降的程度。
（3）胎膜破裂:随着宫缩不断加强，子宫颈口逐渐开大，囊内 压
力增加，当达到一定程度时，胎膜破裂，称为破膜。胎膜破裂多发生
在子宫颈口近开全或开全 时。
2.产程的观察及处理：
（1）子宫收缩：可通过触诊法或电子监护仪观察子宫收缩。
（2）子宫颈口扩张及胎头下降：子宫颈口扩张的程度及速度，以
及胎头下降的程度及速度，是 产程进展的重要标志和指导产程处理的
重要依据，一般可用肛门指诊的方法测得。肛门检查能了解子宫颈 的
软硬度，厚薄、子宫颈口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎
位及胎头下降程度。如肛 查不清，子宫颈口扩张程度不明、疑有脐带
先露或脐带脱垂、轻度头盆不称、产程进展缓慢者，应在严密 消毒下
行阴道检查。阴道检查能直接摸清胎头矢状缝及囟门、子宫颈口扩张
程度、胎先露高低等 。
（3）产程图：为了清楚的观察分娩各产程的经过及变化，将子宫
颈口扩张程度、胎头下降 位置、胎心率及宫缩间隔时间与持续时间绘
制成产程图。产程图横坐标为临产时间（h），纵坐标左侧为 子宫颈口
扩张程度（cm），右侧为胎先露下降程度（cm）。子宫颈口扩张曲线
将第一产程分 为潜伏期和活跃期。①潜伏期：规律宫缩至子宫颈口扩
张至3cm的这一段时期在此期间宫颈扩张速度较 缓慢，平均约为2-3h
扩张1cm约需8h，最大时限为16h, 超过16小时为潜伏期延长。胎
头在潜伏期下降不明显; ②活跃期:从子宫颈口扩张3cm至子宫颈口
开全的这一段时期。此期子宫颈扩张速度显著加快，平均需4小时，
最大时限8小时，超过8小 时活跃期延长。
3.胎儿监护与处理：产时胎儿监护的目的是及时发现胎儿缺氧以
便进行干预 ，预防对胎儿造成永久性损伤或导致胎儿死亡。
（1）胎心率：临产后应特别注意胎心变化，可用听诊 法或胎儿
监护仪。于潜伏期宫缩间歇时，每间隔1-2小时听取胎心1次。活跃
期以后应每15 -30分钟1次。
（2）羊水、脐带的观察：胎膜多在子宫颈口近开全或开全时自
然破裂，前 羊水流出。胎膜破裂时，应立即听胎心，观察羊水性状如
颜色、流出量等，并记录破膜时间。
（3）产妇监护和处理：第一产程中还应严密观察产妇精神状态、
血压、体温、脉搏等一般情况。宫缩间 歇期且未破膜时，产妇可以在
室内走动，有助于产程进展。初产妇子宫颈口近开全或经产妇子宫颈
口扩张4cm时，则应卧床取左侧卧位。应鼓励产妇少量多餐，以高
热易消化的食物为宜，注意摄入足 够的水分，2-4h排尿1次，防止膀
胱充盈影响宫缩及胎先露下降。因胎先露压迫引起排尿困难者，必 要
时可导尿。另外，应剔除产妇外阴部阴毛，并用肥皂水和温开水清洗。
对初产妇子宫颈口扩张 <4cm、经产妇<2cm、胎膜未破、无头盆不称
者可用温肥皂水灌肠，既能避免分娩时排便造成污染 ，又能通过反射
作用刺激宫缩加速产程进展。但对胎膜早破、阴道出血、胎头未衔接、
胎位异常 、瘢痕子宫、宫缩过强及有严重合并症者不宜灌肠。
【第二产程】
1.临床表现：子宫颈口 开全后，胎膜多已自然破裂，此时胎头应
降至骨盆下口，压迫盆底组织更明显，产妇有排便感，并不自主 地产
生向下用力屏气的动作。此时宫缩更加频繁，约1-2min1次，每次持
续时间可达1m in左右。当胎头降至骨盆下口时，会阴逐渐膨隆变薄，
肛门松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，露出部分 随产程进展而不断增
大，在宫缩间歇期又回缩至阴道内，称为胎头拨露。当胎头双顶径越
过骨盆 下口时，宫缩间歇期胎头也不再回缩，称为胎头着冠。产程继
续进展，胎头娩出，随后胎肩、胎体娩出， 后羊水随之流出。
2.产程的观察和处理：
①观察产程和胎心，第二产程时宫缩更加频而强 ，1-2min可有一
次宫缩，持续时间可达60s或60s以上。此期要特别注意观察胎心的
变化。一般至少5-10min应听一次胎心并根据具体情况增加听诊次数，
如出现胎心变慢而且在宫缩 后不恢复或恢复慢应立即性阴道检查，寻
找原因及时处理。
②指导产妇用力：子宫颈口开全后 嘱产妇在宫缩开始前深呼吸，
宫缩开始时双足蹬在产床，两手紧握产床把手屏住气向下用力，如排
便样，每次用力的时间不超过宫缩时间，呼出气流时不应太快，胎头
着冠后宫缩时不再令产妇用力，以 免胎头娩出过快而使会阴裂伤，此
时应指导产妇在宫缩时张口哈气，宫缩间歇期屏气用力，使胎头和胎< br>肩缓慢娩出。
③接产准备：初产妇子宫颈口开全，经产妇子宫颈口扩张4cm
且宫缩规 律有力时，应将产妇送至产房做好接产准备。让产妇仰卧于
产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下 放一便盆或塑料布，用
温肥皂水擦洗外阴，顺序依次为大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上三
分之 一、会阴及肛门周围。用温开水冲掉肥皂水，冲洗时应注意用消
毒干纱布球遮住阴道口，以防冲洗液流入 阴道。最后再以聚维酮碘顺
次消毒，然后取下阴道口的纱布球和臀下的便盆，铺以消毒巾于臀下。
接产者按无菌操作常规洗手，穿手术衣，戴手套、铺巾并准备接产。
④接产要领：保护会阴，协助 抬头俯屈，使胎头以最小径线在
宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩娩出时要注意保护会阴。
⑤ 接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头部分露出阴道口时，
若胎膜未破，可行人工破膜。当胎头拨露使 阴唇后联合紧张时，应开
始保护会阴。在产妇会阴部垫一消毒巾，接产者右肘支在产床上，右
手 拇指和其余四指分开放在会阴两侧。在宫缩时以手掌向内上方托住
会阴部，左手轻轻下按胎头协助胎头俯 屈。宫缩间歇期放松，以免压
迫过久引起会阴水肿。胎头着冠后，宫缩间歇期右手不能再放松，以
免软产道撕裂。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。
此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气 以便缓解腹压的作用。让产妇在宫
缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍然注意< br>保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，挤
出口鼻内的粘液和羊水。然后 再协助胎头复位和外旋转。胎肩娩出时
也要注意保护好会阴，接产者向下按压胎儿颈部，使前肩自耻骨联 合
下方娩出。前肩娩出后，接产者向上托胎儿颈部，使后肩自会阴前缘
娩出。至此，保护会阴的 手方可离开会阴部，最后双手协助胎体及下
肢相继以侧位娩出。胎头娩出后如发现脐带绕颈但较松，可将 脐带顺
胎肩方向，或从胎头方向滑下。如绕颈很紧或绕颈2周以上，可先用
两把止血钳将脐带夹 住，在两钳之间将脐带剪断，并迅速将胎儿娩出。
3.会阴切开术：
⑴指征：会阴过紧或 胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能避免者，
或母儿有病理情况急需结束分娩者。
⑵术式：① 会阴正中切开术：此法有剪开组织少，出血量不多，
术后局部组织肿胀及疼痛轻微等优点。局部浸润麻醉 后，于宫缩时沿
会阴联合中央垂直切开，长约2cm,切口不宜过长，以免损伤肛门括
约肌或切 口自然延长撕裂肛门括约肌。如胎儿大，会阴条件差或接产
技术不熟练宜采用会阴侧切术。②会阴侧切术 ：在阴部神经阻滞或局
部浸润麻醉生效后，于宫缩时术者以左手中、食指伸入阴道内，撑起
阴道 壁以引导剪开方向及保护胎儿不受损伤。右手用会阴侧切剪自会
阴后联合中线向外侧45°方向剪开会阴 。但如会阴高度膨隆时，剪
开角度为60°～70°，以免损伤直肠。切口一般为4～5cm，注意阴< br>道黏膜与皮肤切口一致。切开后应用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎
止血。
⑶时机：① 一般在宫缩时可看到胎头露出外阴开口3-4cm时切
开；②胎头着冠时切开；③决定手术助产时切开。
4.会阴裂伤的诱因：⑴产妇因素：会阴水肿；会阴过紧，局部组
织弹性差；耻骨弓过低；⑵产 力因素：宫缩过强、急产；⑶胎儿因素：
巨大儿、复合先露、臀位及其他异常胎位可导致胎儿娩出径线增 大者；
⑷医源性因素：阴道助产操作不规范或不熟练；会阴切开不够大。
【第三产程】 1.临床表现：胎儿娩出后子宫迅速缩小，子宫底约在脐下1-2cm。
此后宫缩暂停几分钟后重新 又出现，由于子宫容积突然明显缩小，胎
盘不能相应缩小，与子宫壁发生错位而剥离，由于子宫继续收缩 ，剥
离面积不断增加直至使胎盘完全剥离而排出。
2.胎盘剥离征象：
⑴子宫体变 硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段扩张，子
宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高至脐上；
⑵剥离的胎盘降至子宫下段，阴道外露的一段脐带自行延长；
⑶阴道少量流血；⑷用手掌尺侧 在产妇耻骨联合上方轻压子宫下
段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
3.胎盘剥离及娩出方式：
⑴胎儿面娩出式：胎盘从中央开始剥离，剥离面出血，形成胎盘< br>后血肿，并逐渐向周围剥离，其特点是胎盘以胎儿娩先娩出，后见少
量阴道流血，这种方式多见；
⑵母体面娩出式：从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其
特点是先有较多量的阴道出血， 随后胎盘以母体面娩出，少见。
4.处理：①新生儿处理：胎儿娩出后，首先要清理呼吸道，随后处理脐带。行新生儿阿普加评分以判断有无新生儿窒息及窒息的严重
程度及预后情况的评估。②胎盘 处理：正确处理胎盘娩出能减少产后
出血的发生。接产者切忌在胎盘未完全剥离之前搓揉、挤压子宫或牵
拉脐带，以免引起胎盘部分剥离出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。
正确协助胎盘娩出的方法 是：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以
左手握住子宫底，拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁 并按压，
同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者
双手捧住胎盘，向 一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘完整剥离
并排出。胎膜排出过程中，若发现胎膜部分断裂，可将 断裂上端的胎
膜用止血钳夹住，再继续顺原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎
膜完全排出后 ，为减少出血，可按摩子宫刺激其收缩，同时应注意观
察并测量出血量。③检查胎盘、胎膜：胎盘胎膜娩 出后，应立即检查
胎盘和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，脐带附着的位置，有无副胎
盘等。
5.软产道检查：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道
口周围、阴道及子宫颈有无裂 伤，若有裂伤，则立即缝合。并注意阴
道出血量，及有无会阴及阴道血肿。5.预防产后出血：分娩结束 后应
仔细收集并记录产时的出血量。正常分娩出血量一般不超过300ml。
为预防产后出血， 对有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎
儿前肩娩出时予缩宫素10U加25%葡萄糖注射液2 0ml静脉注射或肌
注麦角新碱0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宫刺激宫< br>缩促使胎盘迅速剥离。如胎盘尚未完全剥离而阴道出血多时，应行手
取胎盘术。如胎盘已完全娩出 后出血多时，可于子宫肌壁间内肌注麦
角新碱0.2-0.4mg，及缩宫素20U加于5%葡萄糖溶液 500ml内静脉滴
注。加强母乳喂养宣传，做到产后30min内新生儿早吸吮，吸吮反射
可 使脑垂体分泌和释放内源性缩宫素，促进子宫收缩，减少产后出血。
6.观察产后一般情况：产后2h 应在产房严密观察产妇全身情况，
重视各种产科并发症的诊断和处理。产后1-2h常规检查子宫收缩情
况，子宫底高度，膀胱是否充盈，发现异常情况应及时处理，如子宫
腔有积血应压出积血，如膀 胱充盈应指导产妇排尿，必要时可行导尿
等。产后2h后，将产妇和新生儿送回病房，定期巡视。