施恩孕妇奶粉临床教学查房记录(模板)

2020年12月24日发(作者：【白萝卜蜂蜜水的做法】白萝卜蜂蜜水的功效_白萝卜蜂蜜水)


临床教学查房记录
地点：
产科病区
记录人：
王秋萍
教学对象：
主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学
院2010级
承担科室（病区）：
产科
时间：
2015-1-19-10：00

其他实习生：
陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级
主管住院医师：
骆淑娟

主查医师（姓名及职称）：
梅苏副主任医师
其他人员（姓名、职称、职务、科室）
姓名：
王秋萍
职称：
主治医师
职务：
无
科室：
产科

姓名：
张焕勤
职称：
主治医师
职务：
无
科室：
产科

姓名：
张金瑞
职称：
住院医师
职务：
无
科室：
产科

姓名：
李小容
职称：
护士
职务：
无
科室：
产科
教学查房题目：
前置胎盘
病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史
姓名
杜小兰
年龄
27岁
；性别：
女
职业：
无
主诉：
停经30+1周，阴道少量流血1天
病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP20 14-06-19，EDC2015-03-26，
平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+ 月出现轻微恶心、呕
吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，
孕14 +4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，



< br>无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。
行G6PD、地贫初筛、唐 氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少
量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕 晚期无头
晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出
现阴道少量流 血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，
无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超 检查示：完全性前
置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊
拟“ 1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，
孕期精神好，饮食正常，大小便正常 。孕期体重增加约10kg.
入院情况诊断及治疗方案：
查体：T36.7℃ P99次分 R20次分 Bp11770mmHg，发育正常，营
养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下 肢无水肿。产科检
查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次分，胎儿估
重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴
道见少量咖啡色血迹，无血块 。入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1
周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈 < br>住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17
日:晚孕，单活胎，ROA。 BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎
盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘 下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口
约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。入院后告知孕妇及家 属病
情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出
血，引起产后出血、甚 至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿




窘迫、新生儿 窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，
胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及 家属知情后表示理解，
签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎
心音 变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保
护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺 成熟治疗。经上诉处理后未
在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。 主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，
补充实习生汇报中遗漏的情况，重 点补充近期病情演变以及提出
需要解决的问题。）：

骆淑娟住院医师 补充病史：患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及
孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早 期未服用叶酸，
未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”
口服保胎 治疗一周，效果好。
目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁
是否继续使用？2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什
么时候出院？
学生体格 检查情况记录：
测Bp11770mmHg，心肺听诊未发现异常，
腹隆起如孕7+月大小，双 下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围
92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩 , 胎心音140次分,
规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予 以评价，针
对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规




范操作示范）：
1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最
响亮清楚。

实习生发言：
1、逐条归纳病例特点：
陈佳：该病例特点：1、孕30周无诱因阴 道流血病史符合前置胎
盘典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、
妇 科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使
用后出血减少。该病例病史及辅助检查 均明确该诊断。
韩小薇：1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置
胎盘典型病 史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活
及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；4、无阴道 壁及宫颈出血；5、体查
未发现子宫强直收缩。
曾学健：同意两位学姐总结的病历特点，补充 一条，出血不多，
妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫
口未开， 所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）
完全性前置胎盘 3） 脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄
女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周， 阴道少量流血1
天入院。②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140
次分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，




无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。③辅助检查：B超1月
17日:晚孕， 单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，
胎盘Ⅰ级，附着 在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内
口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。鉴 别诊断：1、胎盘早
剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体
无强直 性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。
治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和 预防感染。
韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）
完全性前置胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断
同陈佳观点。
3、学生向老师请教问题：
问题1：该病人需不需要使用止血药？
问题2：该病人需不需要使用抗生素？
问题3：病人什么时候停止使用硫酸镁？
问题4：使用地塞米松的剂量和时机？
问题5：什么时候终止妊娠？
主管住院医师
生发言：
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：
同学 们总结的非常
到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明
确，治疗到位 有效。

2、解答实习学生的提问。
1、该病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因为病人出




血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但
是如果一直有出 血，建议小剂量预防用药。
2、
该病人需不需要使用止血药？回答是不需要的，因为 病人出
血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。

3、
病人什么时候停止使用硫酸镁？入院后用药24小时，无宫
缩无不适可以停药。
4、使用地塞米松的剂量和时机？孕34周前有早产可能的病人都
要用药地塞米松促胎肺成熟， 一般是6mg。Q12小时停用。
5、什么时候终止妊娠？前置胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，< br>①、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊
娠；②、孕龄达36周以上， 胎儿肺成熟者；③、胎龄34-36周发现
胎儿窘迫，或者胎儿胎心异常，监测胎肺未成熟者，促胎肺成 熟后终
止妊娠；④胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。
3、向实习学生提问和主查医师请教问题。
提问实习生：问题1：前置胎盘的定义是什么？
陈佳同学回答：前置胎盘的定义是：正常妊娠时胎盘附着于子宫
的前壁，后壁或者侧壁，妊娠2 8周后，若胎盘附着于子宫下段，下
缘达到或者覆盖宫颈内口，位置低于胎先露补，称为前置胎盘。 < br>问题2：前置胎盘的分类？韩小薇答：根据胎盘下缘余宫颈内口
的关系，分为3类，完全性前置胎 盘，部分性前置胎盘，边缘性前置
胎盘。
问题3：前置胎盘的高危因素有哪些？陈子馨答：多次流产及刮




宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次
孕产史，吸烟吸 毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形
态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
骆医师发言：大家回答很正确，有几个问题请示上级医师： 1、
硫酸镁是否继续使用？2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病
人问什么时候出院？
主查医师梅苏副主任医师
发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，
并解答他们的提问。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情
况对疾病的诊断非常重要，这一点大家 都有详细回报，诊断，诊断依
据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有
太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。上级医师的
补充病史，体格检查及对实习医师 的问题解答都非常到位准确，关于
你们的提问我将一一解答。首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书< br>上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无
痛性阴道流血，严格来说没有 应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院
体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与 子
宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可
以保护胎儿脑部神经，降 低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是
24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个 问题是
肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。




3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次
出血 凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大
出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊
断以及治疗等），向实习学生提 问。
现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前置胎盘类型是什
么？依据是什么？韩小薇 答：完全性前置胎盘，依据是：B超1月17
日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘 完全覆盖
宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前置。

问题2：这个病人有 没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补
充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。
问题3：检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？
陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免 刺激宫口再次大出血”
叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车
推送 ”
问题4：该病人治疗上要注意什么？
陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸 镁中毒的情
况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”
韩小薇答：“注意胎动及胎心情况” 以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
梅苏医师发言：针对定义，
分类，高危因素，病因等 给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕
28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎 盘贴近




或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁 减少到13或者
14，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部
分胎盘可随 宫体上移成为正常位置胎盘。所以，中期B超提示胎盘前
置者，不能诊断前置胎盘。分类上大家都很清楚 ，胎盘下缘完全覆盖
的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称
边缘性 。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就
是早期及中期彩超提示胎盘前置。检查上的 确注意不能去碰到宫颈，
刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该 临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、
鉴别诊断等）。向住院医师提问。
针对 病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前置胎盘病因至
今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么 关系呢？答：高危因素
有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子
宫内 膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为
了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到 子宫下段，剖宫产疤痕可能
妨碍胎盘上移。增加前置胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨
大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的
因素，但是不排除受精卵滋养层发育 迟缓造成。
问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没
贫血，贫血者要补 血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高
胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医 师。
问题3：前置胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方




式？答：根据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是
剖宫产，顺产适 用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称
和胎位异常的。
问题4：如何预防该病的 发生？答：采取有效的避孕措施，避免
多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒， 加
强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因 素有与
子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为
子宫内膜受损或病变 导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘
血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子 宫下段，辅
助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发
育不同步，导致 前置胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前置
胎盘，前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎 盘的位置容易接
近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前置胎盘选择剖宫产
时注意切口 的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前
备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前 置胎盘更加要有上级
医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

梅苏副主任医师：该病的难点是疾病 的处理，原则上是：抑制
宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的
量 和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据



< br>病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的
前置，处理和终止妊娠的方式 是不一样的。所以一定要掌握。
5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、
手术时机、手术耐受性（患者一般 状态、重要脏器功能）和手术
风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。
下面就终止妊娠讨论几个问题：
问题1：该病人什么时候终止妊娠？
答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。
问题2：术前要做什么准备？
答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。
问题3：术后注意事项有哪些？
答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前置
胎盘，肯定是手术结 束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产
至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧， 34周前就
促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术
。
术后注意
子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，
能进食后口服补血药，子宫收缩 差及时应用缩宫素。术后抗生素可以
用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展（诊断或和治疗）：





前置胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗
上将终止妊娠的时间提前，以往的 建议是保胎至胎儿成熟，现在的观
点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产< br>至36周自然临产者。所以给大家今天讲的都是最新内容。
7、指出该临床病例在诊疗上存在的 不足之处，提出进一步检查
事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、
预期 结果以及对患者的损伤及风险等：

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出 表扬，接
下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩
超了解胎儿成熟情 况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随
时手术。
8、确定下一步的治疗方案，根据 患者情况，进行健康指导。（①
近期治疗方案：治疗手术的效果与风险、并发症、预案和注意
事 项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：
目前病情平
稳，继续留院观察，胎儿成熟则 择日手术。
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和
不足之处。总结要点： ①通过本病例实习医师及住院医师掌握、
熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需
要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或
通过会诊进一步解决的问题等； ③建议阅读的资料和思考题）：

通过这次学习大家对前置胎盘有了较深刻的认识，要 求掌握
其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相




关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。给大家布
置的 任务是前置胎盘手术中什么情况下切除子宫？切子宫的时候要
注意什么？