误食脱氧剂2008年ACCAHA关于睡眠呼吸暂停(打鼾症)与心血管疾病的科学声明

2020年12月23日发(作者：冬天是不是容易掉头发)
2008年ACCAHA关于睡眠呼吸暂停（打鼾症）与心血管疾病的科学
声明
AEWCG-指南 2008-11-03 13:24:44 阅读283 评论3 字号：大中小
美国心脏协会（ACC）美国心脏病学会基金会（AHA）
2008年关于睡眠呼吸暂停（打鼾症）与心血管疾病的
科学声明
编制机构：美国心脏协会(ACC)
美国心脏病学会基金会（AHA）
发起机构: 美国心脏协会 高血压研究专业委员会
美国心脏协会 临床心脏病学会委员会
美国心脏协会 卒中委员会
美国心脏协会 心血管护理委员会

协作机构：美国心肺血研究所
美国国家睡眠性疾病研究委员会

中文主译：中华医学会呼吸病分会睡眠组长 何权瀛
中文翻译：高莹慧、翁翠莲、陈琳 李幸彬

编辑提供：重庆小马医疗（呼吸机氧气机）器械公司
地址：重庆两路口皇冠大扶梯大楼11楼A4
电话：63615279 66029160


目录
一、概述……
二、睡眠呼吸暂停的定义分类诊断和病理生理学……
1、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）…….
2、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）…..
三、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
1、流行病学
2、临床表现
3、发病机制和相关心血管危险因数
⑴、交感神经兴奋性
⑵、心血管变异性
⑶、血管活性物质
⑷、炎症反应
⑸、氧化应激
⑹、内皮功能障碍
⑺、胰岛素抵抗
⑻、血栓形成
⑼、胸内压改变
4、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停
⑴、高血压
①高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
② OSA和高血压的发生和进展
③ OSA的治疗对高血压病的影响
④ 治疗高血压对OSA的作用
⑵、心力衰竭
①心力衰竭患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
② OSA和心力衰竭的发生和进展
③ OSA的治疗对心力衰竭病的影响
④ 治疗心力衰竭对OSA的作用
⑶、中风
①中风患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
② OSA和中风的发生和进展
③ OSA的治疗对中风的影响
④ 中风对OSA的作用
⑷、心律失常
①心律失常患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
A、缓慢性心律失常
B、心房纤颤
C、室性心律失常
② OSA的治疗对心律失常的影响
③ 室性心率失常的治疗对OSA的影响
⑸、心肌缺血和心肌梗死
①冠心病患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
② OSA和冠心病的发生和进展
③ OSA的治疗对心肌缺血和心肌梗死的影响
④ 冠心病的治疗对OSA的作用
⑹、肺动脉高压
①肺动脉高压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
② OSA和肺动脉高压的发生和进展
③ OSA的治疗对肺动脉高压的影响
⑺、终末肾病（ESRD）
①终末肾病（ESRD）患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
② OSA和终末肾病（ESRD）的发生和进展
③ OSA的治疗对终末肾病（ESRD）的影响
④ 治疗终末肾病（ESRD）对OSA的作用
5、OSA的治疗措施
四、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）
1、流行病学
2、临床表现
3、发病的机制和相关心血管危险性
4、心力衰竭患者的中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）
5、中枢性睡眠呼吸暂停的治疗措施
五、总结说明
睡眠呼吸暂停与心血管疾病
——美国心脏协会美国心脏病学会基金会的科学声明
由美国心脏协会高血压研究专业训练委员 会、临床心脏病学委员会、卒中委员会、心血管护理委员
会发起
美国心肺血研究所、美国国家睡眠性疾病研究委员会（美国国立卫生研究院）协作
一、概述
心血管疾病患者中睡眠呼吸障碍的患病率明显增加。约1500万美国成人患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），大部分高血压患者和其他心血管疾病患者（包括冠心病、卒中和房颤）合并有OSA。而中枢性
睡眠呼吸暂停（CSA）主要出现于心力衰竭患者。此项科学声明旨在描述睡眠呼吸暂停的类型和患病率 ，
探讨睡眠呼吸暂停与心血管疾病患者及存在心血管疾病危险因素者之间的关系。重点在于识别同时患有 心
血管疾病和睡眠呼吸暂停患者，探讨睡眠呼吸暂停加重心血管疾病进展的机制，确定治疗策略。本文并 不
仅仅是系统综述，而更强调发掘有利于理解睡眠呼吸暂停和心血管疾病关系的重要观念和证据，尤其着 眼
于最新的临床研究进展。尽管首次美国心脏协会美国心脏病学会基金会关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病 的
科学声明具有重要的指导意义，这个领域仍然需要更加雄厚的知识基础。具体问题包括：睡眠呼吸暂停 是
否会诱发心血管疾病；睡眠呼吸暂停是否会加快心血管疾病发展速度；治疗睡眠呼吸暂停是否可以改善 心
血管病临床症状，减少心血管事件的发生，降低死亡率。
实验设计方面可能受到以下因素的 限制。首先，肥胖与OSA关系密切，心血管疾病的发生发展到底
是肥胖的作用还是OSA的作用，或是 二者的协同作用，不易鉴别。第二，睡眠呼吸暂停患者通常并存心血
管疾病、代谢综合征和糖尿病，那么 心血管疾病和睡眠呼吸暂停并存的患者所出现的异常情况是由睡眠呼
吸暂停引起还是由心血管疾病引起， 抑或二者共同作用？第三，睡眠呼吸暂停患者接受治疗与未接受治疗
的情况不同。尽管睡眠呼吸暂停发病 机制和预后方面的研究都受到很大限制，因此即使没有相关的心血管
疾病，也应对严重白天嗜睡患者进行 治疗。


二、睡眠呼吸暂停的定义分类诊断和病理生理学
1、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

OSA的特点是睡眠时由于咽部气道塌陷导 致反复性气流中断。阻塞性呼吸暂停是指口鼻气流停止持
续10秒以上，但胸腹部仍可见用力呼吸动作。 阻塞性呼吸暂停通气量减少，但并未完全消失，伴有血氧饱
和度降低和觉醒。OSA综合征的诊断包括： 呼吸暂停低通气指数（AHI：指全夜睡眠期平均每小时呼吸暂
停和低通气总次数）﹥5次，白天过度嗜 睡（图1和表1；精确定义见表2〔5〕）。
图1。气道部分阻塞和全部阻塞分别导致低通气和呼吸暂停，Hahn PY,Somers VK再版，睡眠呼吸
暂停与高血压，Lip GYH,Hall JE,eds.综合性高血压。,MO:Mosby;2007:201—207.经允许后使用。
表1 阻塞性睡眠呼吸暂停
症状、体征和危险
因素
病理性打鼾
被确证的呼吸暂停或气喘
肥胖和或颈围增加
过度嗜睡（儿童或心力衰竭者少见）
其他症状和体征包括男性，咽腔狭窄，血压升高，晨起头
痛，性功能减退，行为异常（尤其是儿 童）
筛选和确诊检查 调查问卷
动态心电图
夜间血氧监测
家庭或门诊无人看守多导睡眠仪
住院有人看守多导睡眠仪
治疗方案 体位疗法
减重
避免使用酒精和镇静剂
气道正压通气
口腔矫治器
手术
悬雍垂腭咽成形术
扁桃体切除术
气管切开术
表2 相关定义（5）
术 语
呼吸暂停
低通气
定 义
气流停止时间＞10s
呼吸气流减少50℅以上，每一次时间超过10秒，但未完
全停止，通常伴有血氧饱和度降低
呼吸暂停低通气指
数
阻塞性睡眠呼吸暂
停和低通气
中枢性睡眠呼吸暂
停和低通气
氧减饱和度
睡眠呼吸暂停综合
征
睡眠时由于呼吸中枢对呼吸肌的驱动力完全或部分消失所
致的呼吸暂停或低通气
由呼吸暂停或低通气所致的血氧饱和度降低
睡眠期间平均每小时呼吸暂停和低通气时间在10 －15秒
以上，并出现睡眠呼吸暂停所致的临时症状，包括打鼾，睡眠不
安，夜间阵发性呼吸困 难，晨起头痛，白天过度嗜睡
多导睡眠图 对脑电图、心电图、肌电图和呼吸功能进行多导电生理记
录，监测睡眠时呼吸紊乱情况
NREM睡眠
REM睡眠
非眼快动睡眠或安静睡眠
快速眼球运动或激活睡眠；与肌张力迟缓、眼球快速运动
和做梦有关
觉醒 睡眠期间短暂觉醒，持续时间﹤10s
全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气频率；是呼吸暂
停严重程度的测量指标
睡眠时由气道完全或部分阻塞所致的呼吸暂停或低通气
由Bradley等再版，Lippincott Wiliams ＆Wilkins许可。著作权2003，美国心脏协会。


低通气是 导致呼吸紊乱事件发生的主要原因，但是对于低通气的精确定义尚有一些争议。睡眠心
脏健康研究对60 00多名成人进行分析，结果显示低通气伴血氧饱和度降低≥4％时，心血管疾病患病率增
加，而轻度血 氧饱和度降低或觉醒时心血管疾病与低通气无相关性。研究者注意到他们的研究数据具有一
些局限性，包 括不能通过他们的横断面分析推断因果关系，需要其他的横断面和纵向研究，才能对事件定
义与其他睡眠 呼吸紊乱相关表现之间的关系进行比较。OSA患者咽部塌陷通常晚于舌体、悬雍垂、软腭或
这些组织其 他成分的塌陷。咽部气道（从鼻中隔到会厌）缺少骨骼而硬度不够，因此其开放主要依赖于肌
肉活性。O SA患者主要的异常在于因肥胖、骨和软组织结构所致的解剖学上的咽部气道狭窄。这在觉醒状
态下亦可 导致吸气时气流阻力和咽内负压增加。位于喉部的机械感受器对这种负压出现反射性反应，引起
咽扩张肌 活性增加，从而维持清醒时的气道开放。然而在睡眠时，神经肌肉的代偿活性减小或消失，导致
咽扩大肌 活性降低，最终导致咽腔狭窄且间断性完全塌陷。在随后出现的呼吸困难或低通气中，缺氧和高
碳酸血症 刺激通气功能，引起觉醒，从而终止呼吸暂停。不同患者阻塞性呼吸暂停的病理生理学表现各不
相同。
导致OSA患者咽部塌陷的主要原因可能是咽部解剖学缺陷以及上气道扩张肌在清醒和睡眠时发生变化，可能还有其它机制参与。睡眠时肺容量降低导致上气道纵向牵引力降低而使其更易塌陷。此外，通气控制系统的不稳定性与呼吸系统对泵肌和上气道扩张肌的输出有关。因此，在呼吸周期终末，咽部气道全部或部分塌陷可能会导致阻塞性呼吸暂停或低通气。通气控制不稳定的患者，呼吸暂停或低通气可能属于中枢性或阻塞性，这主要取决于上气道塌陷情况。最后，机械性能，比如咽部气道表面张力的变化、觉醒阈、上气道肌对泵肌的非同步激活均可能是呼暂停的机制。现有多种方法筛选SDB患者，但敏感性及特异< br>性均有待证实，尤其在心血管疾病患者中，而且可能受到预测概率影响。检查方案包括Epworth嗜睡 量表，
Berlin调查问卷，全夜血氧监测，简易呼吸评估、心电图、血氧测定仪器等。有人建议使用 24小时心电图
记录筛选SDB患者疑有OSA的患者确诊时需要在睡眠实验室过夜，连续记录多种生理 变量（多导睡眠
图）。这些变量通常包括打鼾和通过脑电图、肌电图、眼动图、呼吸功能（流量，力量， 血氧饱和度）等
作出的睡眠分期。呼吸紊乱及其引起的睡眠障碍和血氧饱和度降低可通过以上信号和参数 进行精确定量。
美国睡眠医学会（AASM）最新修订的睡眠评分手册强调了心血管与睡眠情况的重要关 系。
对于是否可以在家中测定较少的指标来恰当评估睡眠呼吸障碍尚有争议。上述大多数方法在呼吸 参
数的监测方面具有局限性，无法进行睡眠分期，而且未涉及呼吸系统以外的症状。美国睡眠医学会在仔 细
评价后得出结论，在有经验的医师指导的前提下，某些家庭诊断策略确实可以协助OSA的诊断。尽管 仍有
争议，医疗保险服务中心决定支付在家中使用便携式设备进行CPAP诊断OSA的费用。因此，将 来类似
设备的使用可能会逐渐增多。

2、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）

CSA的特点是睡眠时因中枢驱动功能受损而引起的反复气流中断。中枢性呼吸暂停是指 呼吸暂停时
间≥10秒，无呼吸运动。通常这种情况每小时＞5次就认为是异常的。CSA综合征是指睡 眠期间平均每小
时出现5次以上中枢性呼吸暂停，并且出现睡眠片段（频繁觉醒）相关症状和或白天过度 嗜睡。阻塞性呼
吸暂停患者也可发生中枢性呼吸暂停，因此应着重辨别CSA，尽管在这个问题上还没有 绝对标准，通常对
CSA患者的研究要求50％甚至80％以上的症状要符合中枢性。CSA通常非单一 因素诱发（图2），因此
出现了大量的综合征，且各自存在一些潜在的病理生理学机制。潮式呼吸（CS R）与神经病变，如脑血管
疾病、痴呆等有关，亦常发生在心力衰竭患者中，特点是呼吸呈渐强—渐弱改 变，在呼吸运动终末出现中
枢性呼吸暂停或低通气。心力衰竭患者发生CSR是由于循环时间延长以及通 气控制系统高增益对高碳酸血
症反应增强的联合作用所致。这种联合作用导致通气控制的不稳定性以及特 定形式的周期性呼吸。原发性
CSA特点是因高碳酸血症引起深度通气反应导致的通气不稳。CSR和原 发性CSA共存的患者中，呼吸控
制不稳定可以促进阻塞性事件（呼吸暂停和低通气），主要是由于周期 性呼吸最低点时上气道肌肉活动减
低引起咽部气道塌陷。因此，在这些患者中，中枢性和阻塞性事件均很 常见，详见下文。
图2. CSA和CSA所致后果，加剧心力衰竭恶化的可能潜在机制。
临床医生可能无法迅速对CSA进行诊断，需要通过夜间多导睡眠图判断中枢性呼吸暂停的频率和模
式（ 表3）。CSA诊断中简易的监测装置或单独血氧测定还未被完全认可，夜间多导睡眠图是主要诊断手
段 。有些心力衰竭患者清醒时亦可出现周期性呼吸，在这种情况下，多导睡眠图可以用来排除近期的阻塞
性 呼吸暂停，为夜间阵发性呼吸困难治疗提供方向。
表3 中枢性睡眠呼吸困难
症状、体征和危险因素 充血性心力衰竭
夜间阵发性呼吸困难
已被确证的呼吸暂停
疲劳过度嗜睡
其他的症状和体 征还包括男性，老年，二尖瓣返流，
心房颤动，清醒时的CSR，运动时周期性呼吸，低碳酸
血 症所致的过度换气。
筛选和确诊检查 夜间血氧监测法
门诊（便携式）多导睡眠图
院内有人看护的多导睡眠图
治疗方案 完善心力衰竭治疗
气道正压通气
吸氧





三、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
1、流行病学

在美国、欧洲、澳 大利亚和欧洲，很多基于人群的病例研究指出，OSA在成人中患病率高，病情严
重程度不一。尽管测量 方法和定义不同，大部分研究显示大约每5个成人中就有1个患者有OSA，至少是
轻度OSA（如AH I≥5），每15个人中有1个是中度或重度OSA（如AHI≥15）。两项测定AHI的研究显
示， 随着时间的推移OSA明显加重。Wisconsin睡眠队列调查显示，习惯性打鼾者与无习惯性打鼾者相比，
体重指数（BMI）≥30kgm2组与＜30kgm2组相比，开始时45－60岁组与30－45岁 组相比，平均8年
后AHI增加值较高，Cleveland家庭研究显示，年龄41－54岁与11－ 40相比、BMI≥31kgm2与＜31kgm2
相比，前者AHI中位数的改变均高于后者。然而， 85％以上的临床症状明显且需要治疗的OSA患者却未
被确诊，接受治疗的OSA患者更是OSA患病 人群的冰山一角。应强调普通人群中OSA得不到确诊会造
成严重负担，另外，某些睡眠门诊医学检测水 平较低，应注意对在此诊断的心血管疾病患者进行普查以发
现隐匿的OSA。为了从那些可能患有OSA 的患者中辨认出心血管疾病，则必须充分认识OSA的易感因素
以去除睡眠诊所就诊安排造成的偏倚。最 开始OSA正式被作为一种疾病诊断时，这些患者被综合描述为“匹
克威克”、病态肥胖、嗜睡、中年、 男性。这种框框无疑会影响到病例发现和导致OSA患者群上述特征的
重复描述。通过人群普查诊断OS A的大型研究发现，尽管男性和肥胖是OSA的明确危险因素（分别使患
病率增加2倍和4倍），严重的 OSA在女性或非肥胖者中却不少见，并且老年人比中年人OSA更严重。
另外，与OSA患病人群中病 理性嗜睡的高发性相比，对普通人群的研究显示白天过度嗜睡与OSA并无明
显相关性。
关于 心血管疾病患者中OSA症状的表现特点的研究很少，现有数据表明心血管疾病患者中OSA患
病率是无 心血管疾病人群的2—3倍，心力衰竭患者中OSA的患病危险因素可能与其他OSA患者不同。
在45 0例经多导睡眠图检查的心力衰竭患者中，男性OSA比值比（OR，2．8）与整体人群的研究结果相
似,男性患者中肥胖与OSA相关性显著,而女性患者中显示年龄与OSA相关。尤为重要的是，在心力衰竭患者中嗜睡表现可能不明显，具体原因尚不清楚。
人口流行病学调查和对OSA患者的研究均显示 OSA患者中高血压、2型糖尿病、心血管疾病和卒
中的患病率均高于无OSA者。由于上述疾病均呈慢 性进展，并且病因复杂，潜伏期长，因此要想确定OSA
的主要发病原因很困难。把心血管疾病的诊断作 为终点的一些横断面研究显示处于亚临床期及无症状期的
患者易被漏诊。OSA与上述疾病常见的共同危 险因素包括男性、增龄、超重、向心性肥胖、饮酒、吸烟以
及缺乏锻炼，这些危险因素可以部分但不能完 全解释OSA与心血管疾病之间的关系。研究OSA是否是促
进心血管疾病发展的独产危险因素，除了考 虑上述复杂因素外，还应注意OSA与心血管疾病及二者共同危
险因素并存的情况。
在持续气 道正压通气（CPAP）广泛应用于OSA治疗之前，与经气管切开术治疗的OSA患者相比，
保守治疗 的OSA患者病死率增加，尽管前者BMI（34kgm2和31kgm2）与OSA的严重程度（AHI为69和43）均高于后者，多数死于心血管疾病。同样，另一项研究表明经气管切开术或经鼻CPAP治疗的
OSA患者（AHI＞20）8年病死率为0％，显著低于悬雍垂腭咽成形术或未经治疗的患者。在过去 的15年
中，一些纵向研究通过检测OSA客观指标使OSA与心血管疾病之间的关系逐渐明朗。圣地亚 哥对老年居
民进行的一项11年随访研究显示，OSA患者心血管疾病病死率高于无OSA者（AHI＜ 15为者35％，AHI≥15
者为56％）。Wisconsin睡眠队列研究的前瞻性分析显示，O SA可增加顽固性高血压的患病危险。护士健
康研究显示，作为OSA的标志，打鼾及睡眠片段是高血压 、心血管疾病和2型糖尿病的先兆症状。

2、临床表现
OSA对男性的影响比 对女性明显，并且可能会出现一系列睡眠呼吸紊乱的症状，也可能根本无症状。
然而，临床上必须要判断 出哪些患者需要进一步评估，比如，通常所有OSA患者均打鼾，但并不是所有打
鼾者都有睡眠呼吸暂停 。
心血管疾病患者和无心血管疾病者可出现一些共同的症状和体征，那么心血管疾病患者是否有其特< br>殊的评估呼吸暂停的征象呢？答案是“有”，因为高血压包括顽固性高血（需要三种或三种以上降压药治< br>疗）、心房颤动及夜间心绞痛或心力衰竭患者OSA患病率较高，这些患者均应常规进行睡眠呼吸暂停相关
检测。如果同时表现出其他症状（被确证的呼吸困难、病理性打鼾、肥胖、过度嗜睡）或经常规治疗但心
血管疾病病情无改善，就应该进一步检查以明确OSA诊断。
以前有研究显示OSA对50岁 以下人群心血管疾病的不利影响可能更大，最近一些研究数据支持这
种观点，这些研究显示年轻的OSA 患者更容易患高血压和心房颤动，且全因死亡率较高，这些数据更支持
年轻和中年OSA患者应采取侵入 性的诊断和治疗策略。还应考虑到种族、性别和其他人口统计数据等，并
且对其进行进一步调查。

3、发病机制和相关心血管危险因数
阻塞性呼吸暂停可能引起睡眠时严重的间歇 性缺氧和CO2储留，血氧饱和度下降≤60％，扰乱了睡
眠时正常的自主神经功能和血液动力学调节。 呼吸暂停可在夜间反复发生，引起反射性交感神经兴奋，导
致周围血管收缩。在呼吸暂停终末时，血压可 高达240130mmHg,这种血液动力学表现出现于严重的低氧
血症、高碳酸血症和肾上腺素系统激 活时。夜间呼吸困难启动了下述一系列病理生理学机制，这些机制亦
可促进心脏和血管疾病的发生发展（ 图3）。
图3．显示了OSA病理生理学因素引发心血管疾病的机制，并指出对心血管疾病的相关后果。
⑴、交感神经兴奋性
睡眠时反复发生呼吸暂停引起的交感神经兴奋性增加会一直持续到白天清 醒且无缺氧时，即使除了
肥胖外无其他任何疾病，分布于外周血管的交感神经兴奋性也会增加。OSA患 者休息时心率较快，表明心
脏交感神经活性亦增加。交感神经系统活性增加的机制尚不清楚。原因之一可 能是由于即使常氧状态下，
OSA也会增强对化学感受器的刺激。100％氧疗（消除强烈的反射驱动） 可明显降低OSA患者白天清醒状
态下交感神经兴奋性、心率和血压。
⑵、心血管变异性 < br>与肥胖程度相似的对照组相比，静息清醒状态下的OSA患者心率变异性降低，血压变异性增加。心
血管疾病患者心率变异性降低与其预后差相关。Framingham心脏研究显示心率变异性降低是发生高血 压
的前兆，血压变异性增加也使高血压患者靶器官损害的危险增加。
⑶、血管活性物质 反复低氧刺激使血管活性物质和营养物质释放增加，可使血管收缩达几个小时。体外细胞培养显示
低 氧时内皮素释放增多。OSA患者中，未治疗的严重睡眠呼吸暂停持续数小时后即可引起内皮素水平增
高 ，CPAP治疗4小时后降低。近期的研究数据证实内皮素可使OSA患者血压升高。醛固酮与OSA严重
程度呈正相关，但是这种相关性只存在于顽固性高血压者，血压正常时则无此相关性。
⑷、炎症反应
低氧血症是诱发炎症反应的重要机制。在高原时健康者炎症因子，如白介素6和C反应蛋白增加。
睡眠剥夺也可引起系统炎症。OSA患者反复发生低氧血症和睡眠剥夺，细胞因子、黏附分子、血清淀粉样蛋白a和C反应蛋白水平增加与之相关。由于OSA患者C反应蛋白水平与肥胖独立相关，因此在此问题上尚有争议。有研究显示OSA患者白细胞激活增加。OSA患者单核细胞与体外培养的内皮细胞结合能力< br>强于对照组，CPAP治疗可降低单核细胞的这种结合性。Ryan等报导体外间歇性低氧和复氧可选择性 激活
促炎症转录因子NF—kB，而缺氧诱导因子-1a并未激活。OSA患者的相关研究还提到肿瘤坏 死因子a水
平升高（CPAP治疗6周后降低），但促红细胞生成素无升高，结论认为OSA间歇低氧可 选择性激活炎症
系统。
⑸、氧化应激
OSA患者睡眠时反复低氧和复氧加重活氧化 应激。有研究报导OSA患者硫代巴比妥酸反应物、异构
前列腺素和氧化低密度脂蛋白增加，但未被其他 研究证实。游离硝基酪氨酸是亚硝基化氧化应激的标志物，
在OSA患者中并不升高。OSA患者睡前和 睡后基因转录微阵列研究发现，由于夜间低氧血症，许多机制
被激活以调整和适应活性氧的增加。
⑹、内皮功能障碍
全身炎症反应、交感神经兴奋、血压波动和氧化应激可能均与内皮功能障碍 有关。然而，OSA患者
内皮功能障碍的原因尚不清楚，相关研究亦受到病例数量的限制。有研究报导， 相对健康的OSA患者与肥
胖程度相同的无睡眠呼吸暂停的病例比较，内皮功能的选择性损伤主要针对阻 力血管（小血管）而非容量
血管（肱动脉）。然而其他使用类似方法对有并发症的患者进行的研究显示， 肱动脉血流介导性扩张与睡
眠呼吸暂停的严重程度却呈负相关。这些关于OSA患者阻力血管内皮功能方 面矛盾的研究结果说明应该仔
细排除OSA患者的并发症。最近的研究数据显示OSA时容量血管不仅内 皮功能受损，而且出现内皮细胞
凋亡，CPAP治疗可以改善内皮细胞功能。
⑺、胰岛素抵抗
OSA患者儿茶酚胺增加、睡眠剥夺和其他病理生理特点可能与胰岛素抵抗有关。几项研究数据证实OSA与糖耐量之间具有相关性，且独立于BMI之外。胰岛素抵抗对血管和其它不良反应可能与OSA患者
心血管疾病的发生发展有关，尽管有研究显示CPAP治疗可以减轻OSA患者胰岛素抵抗，一个关于2 4项
早期研究的系统回顾分析显示，尽管SDB、糖耐量和胰岛素抵抗很可能独立相关、但是在CPAP 的治疗
SDB后代谢紊乱是否改善方面并无一致意见。
⑻、血栓形成
OSA与血小 板活性增加、纤维蛋白原增加以及其他血栓形成的危险因素有关。应在明确OSA止血机
制和高凝状态方 面进行更深入的研究。
⑼、胸内压改变
阻塞性呼吸暂停导致上气道关闭后反复的用力吸气（ Mueller状态），使胸腔内负压增加到-65mmHg。
这种胸内负压增加了心房、心室和主动脉 的跨壁梯度，降低了心室功能和自主神经功能及血液动力学的稳
定性。结果导致室壁应力、压力负荷增加 ，心房增大，心脏舒张功能受损，胸主动脉扩张，易出现夹层。
长期反复夜间呼吸暂停致跨壁梯度增加是 否会引起心室肥厚和重塑，与心血管临床事件是否有关还有待进
一步证实。

4、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停

⑴、高血压

①高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况

阻塞性睡眠呼吸暂停和高血压都比 较常见，许多人同时患有这两种病。大约50％的OSA的患者有高
血压，并且估计30％的高血压患者 也存在OSA，并经常被漏诊。在威斯康辛州睡眠队列研究中。Hla等和
Young等发现，24小时 血压和AHI间存在线性关系，并且这种线性关系不依赖于如BMI等混杂因素。那
些夜间血压下降值减 少的患者（非勺型）更可能同时合并OSA。夜间交感神经兴奋和睡眠相关的血压升高
可能会减少夜间血 压的下降值。夜间血压降低减少与脑白质缺血（脑白质疾病）范围较大有关。最近4000
名受试者的检 测数据表明，夜间血压下降减少（危害比，1．30；95％CI，1．00-1．69）和夜间血压没有
下降（危害比，1．96；95％CI，⒈43到⒉96）的患者，全因病死率都会增加。
② OSA和高血压的发生和进展
大鼠和狗的动物实验已经证实，OSA导致高血压的机制可能是间歇性缺 氧，化学感受器兴奋，交感
神经兴奋和肾素血管紧张素系统。在狗的实验中发现经气管造口阻塞诱发呼吸 暂停导致血压急剧增高约
20mmHg，且持续了好几个小时，若此前剥夺它的睡眠则会更加恶化。血压 增高可以应用六烃已胺药物这
一自主神经系统药物阻断剂加以抑制，说明其是经交感神经系统介导的，而 不是通过与胸内压改变相关的
机械因素来介导的。在狗的OSA模型中，采用长期（1-3个月）反复夜 间气道阻塞来模拟OSA的方法更
容易导致白天高血压。由听觉刺激产生的夜间反复觉醒，但是无气道阻 塞则不能引起日间高血压，低估了
低氧反应的重要性。
已提出OSA是原发性高血压的独立危 险因素，因为它是发生高血压发病之前并且可以预测其发生。
威斯康辛州睡眠队列研究中已证实，并且观 察到OSA-BP之间存在剂量反应关系，甚至在校正年龄、性别、
体重指数和抗高血压药物之后仍存在 这种关系。与老年受试者比较，中年受试者OSA对高血压的影响特别
明显，且OSA可能主要引发收缩 期血压升高。虽然OSA参与妊娠高血压，但病因学上的相互作用仍需要
进一步证实。和产后相比，妊娠 末三个月，鼾声增大且上呼吸道内径变窄。妊娠末三个月所检测到的睡眠
呼吸暂停的严重程度和相关血压 的关系，产后明显改善，进一步支持了妊娠可能加重呼吸暂停的观念。
为了确定药物抵抗性高血压患者 中药物抵抗性高血压和OSA间的相互作用（药物抵抗性高血压定义
为当服用≥3种抗高血压药物，药物 剂量达到最大推荐剂量时临床血压≥14090mmHg）,Logan等观察到
OSA（定义是AHI ≥10）患者中的药物抵抗性高血压患病率是83％。在另一个研究中，在年龄小于50岁
血压控制不好 的患者中睡眠呼吸暂停是个独立预测因子。已经表明醛固酮的增加可能会促进睡眠呼吸暂停
患者发生抵抗 性高血压。
鉴于充分的证据，最近高血压的监测和管理的国际联合委员会认为OSA是一种可识别的引 发高血压
的重要原因。
③ OSA的治疗对高血压病的影响

已经显 示采用CPAP对OSA进行有效治疗能显著和迅速地降低睡眠时血压和交感神经传导冲动。
CPAP治 疗的长期作用还不明确，因为相对缺少有力的纵向对照研究。许多早期研究缺乏对照组，并且没
有24小 时动态血压记录。一项有关CPAP治疗和CPAP治疗不耐受的对比观察性研究中发现，治疗组和
非治 疗组比较，高血压的新发病例数没有明显差别。此外，血压控制良好的患者中，短期CPAP治疗并不
改 善其血压。
最近的研究更多是安慰剂对照研究，与安慰剂治疗或者假性CPAP治疗相对比。血压正常 者CPAP
后血压下降幅度不大；或没有下降，但高血压患者血压下降显著。有3项研究报道，应用亚治 疗量的CPAP
（假性治疗）作为对照，其血压也会下降。据报道患者数量最大的一项研究中（118名 患者）血压降低3．
4∕3．3mmHg（白天比晚上略大一点）。与之相比，服用抗高血压药物的患者 ，24小时平均血压大约下降
了两倍（6．73．3mmHg），在较严重的OSA患者中其效果更加明 显。第二项研究发现，安慰性CPAP
和真性CPAP治疗对白天血压效果是一样的，但只有真性CPA P才能降低夜间血压。第三项研究发现，治
疗量的CPAP可使日间血压降低10．311．2mmHg ，比亚治疗性CPAP血压降低的多，夜间血压降低12．
611．4mmHg。另一项比较CPAP在 高血压合并OSA和不合并OSA患者中降压效果的研究发现，CPAP
治疗可使那些合并OSA患者的 夜间血压下降，但对日间血压没有任何影响。一项随机的安慰剂对照研究，
用以比较使用CPAP治疗和 亚CPAP治疗一个月后对动态血压的效果，结果表明收缩压、舒张压、白间和
夜间血压均没有明显改变 。
最后，最近发表的3项评价使用CPAP治疗OSA对血压影响的Meta分析，一个是将试验限制 为试
验中含动态血压记录，其他两项将试验限制为治疗时间大于2周。第二个试验是所纳入的患者为OS A合
并心力衰竭和OSA合并收缩功能正常者。大体上而言，血压下降值（≈2mmHg）显著，但较轻 。第三个
Meta分析纳入的是随机对照试验（这些随机对照试验报告了使用CPAP和对照治疗前后的 收缩压和舒张
压），并观察到收缩压（P＝0．23）和舒张压（P＝0．06）都有轻度降低。在6个 对病情较重的OSA进
行评价的试验,发现CPAP降低收缩压约为3mmHg,舒张压2mmHg(P ＝0．05)。
综合考虑,这些研究表明,CPAP对OSA患者血压的影响是轻度,并且效果是可变 的。患有较严重OSA,
难以控制的高血压,以及CPAP治疗依从性更好的患者使用CPAP治疗后血 压下降更多。在一项研究中，
血压改变较大可能有多种解释：CPAP使用时间较长，受试者血压高，记 录血压的设备对睡眠的干扰更少。
在那些难治性高血压患者，CPAP、口腔矫正器更能有效缓解OSA ，也更能降低高血压。
④ 治疗高血压对OSA的作用
抗高血压药物对OSA病人的作用不 同，但是系统性数据不多。据报道，可乐定可以抑制快眼动期的
睡眠（REM），因此抑制了REM期的 呼吸暂停的发生进而减轻夜间低氧血症。而血管紧张素转化酶抑制
剂一西拉普利，在睡眠期对AHI没有 作用，但能够降低血压。β受体阻滞剂—塞洛尔，可使白天血压下降，
但对夜间血压影响相对较弱。一项 比较5种常用的抗高血压药（阿替洛尔，氨氯地平，恩纳普利，氯沙坦，
氢氯噻嗪）对血压和睡眠结构影 响的研究表明对睡眠呼吸暂停的严重程度没有任何影响。虽然与其它药物
比较，阿替洛尔降低夜间血压稍 明显，但上述各种药物对白间血压效果都类似。因此，目前没有证据表明
有任何特殊的抗高血压药物能够 直接减轻睡眠呼吸暂停的严重程度。相反，最近的一篇报道表明血管紧张
素转换酶抑制剂可诱导的咳嗽和 鼻咽部炎症，可能会加重AHI，而停药后AHI降低。

⑵、心力衰竭
①心力衰竭患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况

在2项大型病例系列研究中，发 现多导睡眠监测显示450例因收缩功能不全引起的心力衰竭患者中
有37％的患者存在OSA，81例 因收缩功能不全引起的心力衰竭患者中有11％患者存在OSA。这样的患
者中只有少数人主诉白天嗜睡 。在男性心力衰竭患者中OSA患病率更高（38％比31％；P＜0．005）。
在男性中，OSA发 病的主要危险因素是肥胖，而在女性是增龄。
然而，先前对疾病发病次数的描述受到就诊偏倚的限制。为了阐明这一观点，Wang 等进行了一项< br>前瞻性研究，对所有新近到第三医院心力衰竭诊所进行评估和治疗的患者在知情同意后进行多导睡眠监测。接受研究的218名患者中，26％的患者患有OSA，其AHI≥15，收缩功能尚存的心力衰竭患者 中50
％以上患有OSA。据报道CPAP治疗三个月可以减轻舒张功能异常，表明OSA在舒张性心力 衰竭中可能
发挥病因作用。
② OSA和心力衰竭的发生和进展

长 期存在OSA可能导致左心室收缩功能障碍，其最直接机制是血压升高。高血压是心室肥大和心力
衰竭最 常见的危险因素。夜间氧减饱和度增加是舒张期心室舒张受损的独立预测因子。在Framingham研
究中，BMI的增加是OSA重要的易感因素，也与心力衰竭发生的危险性关系较大。
睡眠中左心室 肥厚和高血压的联系比觉醒时更密切。因此，在高血压合并OSA的患者中夜间血压比
没有合并OSA者 高，就长期来看，患左心室肥厚和心力衰竭的危险性更大。尽管接受更强的抗高血压治疗，
心力衰竭患者 中，OSA的存在可能与清醒期交感神经活性增强和收缩压较高相关。OSA所生成的细胞因
子、儿茶酚 胺类、内皮素和其他生长因子可能会导致心肌肥大、而不依赖于高血压。的确，有证据表明OSA
与心脏 结构和功能改变有关，并且有些改变可以被有效的CPAP治疗所逆转。
OSA可能通过几种病理机制 导致心力衰竭进展：1﹚通过在清醒期和睡眠期增强心脏、肾脏、阻力血
管交感神经活动；2﹚通过快速 和缓慢方式增强左心室的后负荷；3﹚通过诱发低氧，继发性增加右心室后
负荷；4﹚增加发生心肌梗塞 的危险。最近应用多巴酚丁胺负荷超声心动图进行组织多普勒成像的研究，表
明OSA患者心肌收缩功能 储备降低的可能性增加。最后，心力衰竭合并OSA患者使用C-11醋酸盐正电
子体层摄影所获得的数 据表明，CPAP治疗对调节衰竭心脏的心肌能量和代谢效率存在潜在作用。
在睡眠和清醒时心力衰竭 合并OSA患者对肾上腺素活化的反应是血压升高超过清醒时水平，而不是
低于清醒时的数值。因此，反 复低氧增加心肌需氧量。代谢失衡会直接导致心肌收缩力减弱。这些应激可
能会使心力衰竭合并OSA的 患者心肌缺血、心室功能恶化、心律失常和死亡的危险性增加。
胸腔重复产生的—65mmHg的压力 以对抗咽部塌陷，可引起显著的血液动力学改变和自主神经反
应，对OSA而言这是唯一的心脏负荷。当 左心室跨壁压突然增加（即后负荷），心肌需氧量也增加，则收
缩期心力衰竭患者的心搏量减少更明显， 时间持续更长，并且中枢交感冲动比左室功能正常者增加。因为
这些阻塞事件在整个晚上可能发生数百次 ，左心室跨壁压的突然增加在心肌缺血、肌细胞滑脱、收缩功能
障碍和心室肥大的发展中具有非常重要的 作用。
然而，OSA是否会导致心力衰竭仍未确定。此外，心力衰竭中合并OSA是否增加病死率不很 清楚。
在78例被评估为可能需要心脏移植的充血性心力衰竭患者，OSA的存在并没有影响长期（52 个月）生存
率。另一方面，最近的资料显示，在除外混杂因素之后，与AHI＜15者相比，AHI＞1 5的未接受治疗患者
有心力衰竭的OSA死亡的危险增加。
③ OSA的治疗对心力衰竭病的影响
建议OSA患者减肥、忌饮酒及忌服用镇静药，因为睡眠时上述因素 会诱发喉咽部塌陷。这些一般性
措施可能会减低心力衰竭和OSA的严重程度。现在还没有关于OSA合 并心力衰竭患者使用上颌骨前移装
置或者接受上呼吸道手术的对照研究。迄今为止，心力衰竭的随机试验 评价了治疗OSA对心血管终点事件
（如住院率和死亡率而不是左心室射血分数）的影响。使用CPAP 快速治疗OSA可以消除反复低氧和降
低夜间血压和心率。第一个验证在觉醒时期CPAP对左心室功能 的效果的研究是非对照的。对8名特发扩
张型心肌病和合并OSA的患者进行研究。在CPAP治疗1个 月后，左心室射血分数的平均值从37％增加
到49％，并且呼吸困难明显示减轻。但这些反应在停止C PAP后一周内就消失了。在第一项随机试验中，
包括24名心力衰竭患者（左心室射血分数的平均值≤ 45％）和中重度OSA（平均AHI≥20），CPAP治疗
30天后白天的心率和收缩压降低，射血 分数增加9％。相反，在对照组中的12名患者上述变量没有一个
发生改变。第二项较大型的心力衰竭（ 左心室射血分数的平均值≤55％）和OSA（平均AHI＞5）随机队列
研究中，CPAP治疗3个月 后完成试验的患者中有71％射血分数增加5％，但血压均值没有降低。然而值
得注意的是，在第三个随 机试验，这是一个唯一应用交叉设计，结果表明与亚治疗CPAP比较，自动滴定
的CPAP治疗虽然减 轻白天嗜睡，但对V O2,蜂、6分钟行走距离、血浆儿茶酚胺类、左心室射血分数没
有影响。方法不 同和患者特征不同，可以有助于解释评估OSA治疗对于充血性心力衰竭治疗效果的不一
致。目前观察的 数据表明，与合并OSA未接受治疗的心力衰竭患者比较，接受CPAP治疗的患者病死率
有降低趋势。 然而，CPAP治疗OSA合并心力衰竭的患者是否会改善病死率，仍需要通过随机临床试验验
证。
④ 治疗心力衰竭对OSA的作用
心力衰竭的液体潴留可能会引起气道阻塞。睡眠时长时间的 倾斜仰卧会使上呼吸道软组织充血，随
之气道变窄，气道阻力增加，需要增加胸腔负压来保持气流。因此 ，理论上易致上呼吸道阻塞。事实上，
在健康志愿者中，把约等于340ml的液体从大腿快速转换到上 身，使下身正压降低，颈周围和喉咽气道阻
力增加，上呼吸道横断面积减少。所以，减少心力衰竭产生的 血管内容量和静脉充血可能可以降低OSA
的严重程度。然而，没有系统性的研究说明，某种治疗心力衰 竭的特殊药物可以直接影响OSA的严重程度，
但是，有报告显示应用ACEI后会增加气道炎症和咳嗽 ，从而增加AHI，这是个例外。
⑶、中风
①中风患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 < br>就研究卒中存活者而言，评价卒中患者中OSA的患病率的研究是存在偏倚的。其它的局限性包括选
择标准，例如只评价那些转入康复中心的患者。而且，因为呼吸和其它中枢血管损伤可能促成CSA和或
OSA，不能假定或认为在卒中前已经存在卒中后睡眠呼吸暂停的若干特点，卒中后睡眠呼吸的特征可能发生显著改变。
一些研究已经注意到在卒中后不久的受试者中睡眠呼吸暂停的患病率较高。然而一个 新近的一项来
自Sweden的研究观察到132名入住医院康复科的患者，经整夜心肺睡眠监测，发现 只有23名患者存在
OSA，28名患者存在CSA，2名患者存在混合型呼吸暂停。在解释多导睡眠描 记法的结果中体位是非常重
要的，因为当患者保持斜卧位时卒中后AHI通常是最高的，特别是在卒中后 最初24小时内。Bassetti和
Aldrich发现在短暂性脑缺血发作的患者中有62%的患者 AHI≥10。与之比较，对照组中只有12%的患者
AHI≥10，这表明SDB可能先于卒中的发作 。而一项含86例短暂脑缺血发作患者的病例对照研究不支持上
述结论，在这些患者中其睡眠呼吸暂停的 可能性与对照者相似。
② OSA和中风的发生和进展
睡眠呼吸暂停作为原发性缺血性卒 中的一个危险因素，其概念主要来自推理，主要从高血压和心脏
病中存在睡眠呼吸暂停的证据中获得的， 高血压和心脏病两者均是卒中的危险因素。下述这些机制涉及
OSA中增加卒中的各种危险因素，包括血 压不稳，脑血流量减少，大脑自身调节的改变，内皮功能损伤，
动脉粥样硬化形成的加快，促凝和促炎状 态。例如，OSA患者低氧时脑血流量减少，而CPAP治疗4-6周
后可恢复正常。流行病学研究表明 习惯性打鼾可作为OSA的可能存在的一种标志，是脑梗死的一种危险因
素，它独立于脑梗死的混杂因素 （例如肥胖和年龄）。同样，在一个含181名患者的病例对照研究中嗜睡
评分也和卒中显著相关（OR ，3.07；97%CI1.65-6.08）。作者提出白天嗜睡与OSA的后果可能相关。一
些试验 显示这些存在睡眠呼吸暂停的卒中患者脑白质缺血的患病率高，表明OSA可能导致脑白质缺血和最
终导 致卒中。在一项对日本男性的横断面研究中，脑部核磁共振成像显示中至重度OSA患者中有25%的
患 者存在无症状性脑梗死，而轻度OSA患者中只有8%的患者、对照者只有6%和患者存在无症状性脑梗
死，表明OSA可能引起早期无症状性脑血管损害。可获得的数据通常受血氧测定法的限制，而与接受完整
的多导睡眠图监测及所研究的受试者数量相对较少关系不大。此外卒中后患者常常并存许多疾病并应用多
种药物干预，这也限制了对呼吸睡眠呼吸暂停发病前各种独立病因作用的识别。
一个睡眠心脏健康横 断面研究纳入的受试者多于6000名，在那些AHI≥11的睡眠呼吸暂停患者中，
卒中患病率的OR 较大（1.58）。而且最近在大样本抽样研究中所获得的数据已经为睡眠呼吸暂停做为卒
中潜在原因提 供了一个更新的启示。在一项横断面分析中，AHI≥20的SDB在4年随访期间与出现首发单
一病灶 脑卒中危险性增加相关。然而对这些数据进行前瞻性纵向分析，在经过年龄、性别和BMI校正后，
OR 值仍然升高，但是不再有统计学意义（OR 3.08；95%CI 0.74-12.81；P=0.12）。
对卒中患者最近10年随访数据表明这些患有OSA患者的死亡危险性增加（校正的相对危险比1.76 ；
95%CI 1.05-2.95；P=0.03），并独立于年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、 糖尿病、房颤、简易智力状态
检查评分和Barthel每日生活活动指数。相反，与对照者相比，CS A患者卒中后病死率并未显著增加（校
正相对危险比1.07；95%CI 0.65-1.76；P= 0.80）。据报道在OSA对卒中或死亡复合预后作用的分析中，
睡眠呼吸暂停严重性的增加与卒中或 死亡的危险性增加相关，它独立于年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、
BMI、糖尿病、高脂血症、房颤和 高血压。尽管在此观察研究期间许多患者接受睡眠呼吸暂停的某种治疗，
但这些严重OSA（AHI>3 6）患者的相对危险比是3.3（95%CI 1.74-6.26）。甚至在OSA治疗作用明显的
情 况下，仍存在卒中或死亡的高度风险，这表明不治疗的风险更大；两者相比仍认为OSA的治疗对预防卒
中或死亡即使有作用的话，也只能是适度的作用。
③ OSA的治疗对中风的影响
无创气道 正压通气的使用为睡眠呼吸暂停患者提供了一个卒中后可能增加康复的机会。不幸的是，
在卒中恢复患者 中CPAP治疗依从性不好，并且有效性并没有被证实。与那些无卒中的患者比较，卒中后
CPAP的耐 受性和依从性有限。Basswtti在一项对急性缺血性卒中后患者的前瞻性研究表明睡眠呼吸暂停
患 者中只有15%的患者长期连续使用CPAP治疗。另一方面，Wessendorf前瞻性研究了105患有O SA
的卒中患者，以评价CPAP治疗的有效性和可接受性。他们发现70%的患者在家继续接受治疗。 作者得出
结论认为卒中合并OSA使用CPAP治疗有效，并且表明其改善和接受程度与那些没有卒中的 OSA患者是
相似的。患卒中和OSA的患者是否能从CPAP的治疗中获得益处仍需研究确定。 许多研究表明在卒中后患者中OSA可减少动机、降低认知能力和增加卒中复发和死亡的危险。Dyken< br>等注意到卒中后患者的OSA患病率较高，而且那些合并OSA的卒中患者的生存率显著降低。其他调查者
有关生存率和康复成功有限的类似结果报告。直接研究卒中后睡眠呼吸暂停和康复结果之间的关系（使用
整夜脉搏血氧仪来评价呼吸障碍指数）表明睡眠过程中的低氧事件，特别是在入院时患者的功能差，预示
恢复不良。在康复中心对卒中患者的多导睡眠图研究中，发现睡眠呼吸暂停（主要是OSA）患病率高， 与
功能障碍相伴随，并且住院和康复所需的时间较长。
④ 中风对OSA的作用
急 性卒中后即刻出现CSA可能比OSA更常见，并且影响卒中的结果，然而在急性期后恢复阶段和
在恢复 期则是以OSA为主。脑损伤的部位、损伤的强度、对上气道张力的影响、多导睡眠描记期间仰卧的
作用 和药物可能对睡眠呼吸暂停及其严重性均有显著影响。卒中后数月睡眠呼吸暂停的患病率虽然很高，
但是 低于急性卒中后。

⑷、心律失常

①心律失常患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
据报道心律失常在OSA患者中更常见，并且 随着呼吸暂停事件的次数增加和相关性低氧血症严重性
增加而增多。已经表明50%的OSA患者出现夜 间心律失常。睡眠过程中最常见心律失常包括非持续性室
性心动过速、窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞、及 频发（>2bpm ）室性期前收缩。气道造口术可以抑制这些
心律失常，特别是早发性心室复合波。因 为诊断为OSA的患者中心血管的并发症的发生率高，所以对于
OSA是否是快速型心律失常原发病因仍 存在争议。然而，最近来自睡眠心脏健康研究的资料比较了228名
SDB患者和338名无SDB患者 ，表明那些严重SDB的患者发生夜间复杂性心律失常的风险为无SDB的
2-4倍。甚至经过年龄、性 别、BMI和冠脉疾病患病率校正后，SDB患者发生房颤（OR 4.02；95%CI
1.03- 15.74）、非持续室性心动过速（OR3.40；95%CI1.03-11.20）和复杂性心室异位（O R1.74；
95%CI1.11-2.74）的可能性均增加。
A、缓慢性心律失常

发生OSA时长时间的呼吸暂停和低氧血症可引起潜水样反射，激活心脏迷走神经，同时激 活外周血
管交感神经兴奋性，包括肌肉、肾脏和脾脏的血管，但是不包括脑血管。在少数OSA患者中（ 可能约等于
10%）尽管迷走神经反应经常可引起可以识别的心动过缓，但也可出现缓慢性心律失常，如 房室传导阻滞
和心脏停博，甚至在不存在心脏传导疾病情况下也可出现。在REM期睡眠且血氧饱和度至 少下降4%情况
下常出现这些心律失常。在清醒情况下存在夜间缓慢性心律失常的OSA受试者的窦房结 和心房传导系统的
电生理特征正常或接近正常，CPAP治疗可以逆转这种缓慢性心律失常，这表明OS A可以诱导心律失常。
在存在阻塞性睡眠呼吸暂和传导正常情况下，缓慢性心律失常的一线治疗应包括对 OSA的治疗。来自欧洲
多中心多导睡眠图研究的数据显示植入起搏器的患者中睡眠呼吸暂停综合征的患 病率相当高（59%）。在
确定心脏起搏的个体适应证之前，最好先进行多导睡眠图检测以促发自主房性 或窦性心律，12-24小时后
再重新考虑安装起搏器。
房室传导阻滞患者中68%存在睡眠 呼吸暂停。作者提出这样一个问题，睡眠呼吸暂停的初级治疗能
否改变这些患者中某些人对于起搏治疗的 需求，并注意到他们的患者症状比典型睡眠呼吸暂停综合征患者
少，并建议安装起搏器的患者必须先进行 睡眠呼吸暂停系统评价，因为睡眠呼吸暂停对心血管有潜在的有
害作用。
B、心房纤颤 OSA中的低氧血症、交感神经激活、血压升高、跨壁压改变、全身炎症都可能是易发房颤的机制。
来自Framingham和丹麦饮食、癌症和健康研究（调查房颤独立预测因素）的数据显示肥胖是一个重要的
标志。这两个试验中任一个都不能用以解释睡眠呼吸暂停。然而在Framigham数据中对左房扩大 进行校正
后，肥胖的影响不再显著。睡眠呼吸暂停是和左房扩大相关的。OSA导致房颤是值的注意的， 但是目前还
未证实这个假说。在一项对既往或目前也不存在房颤的患者（患者数大于3500名，这些患 者接受整夜完
整的多导睡眠监测）进行回顾性队列研究结果显示肥胖和夜间血氧减饱和只有在年龄大于6 5岁的受试者中
是预测房颤事件的独立预测因子。
用一个植入性心房除颤器所进行的连续心脏 检测显示OSA患者中更可能在夜间出现持续性快速性房
性心动过速。术后可能在OSA患者中发生房颤 。与普通心脏科人群相比（30%）估计有50%需要心脏复
律的房颤患者更可能出现OSA。房颤对于 OSA患者发生卒中危险性升高的作用仍需要证实。
C、室性心律失常

室性心 律失常：据报道66%的睡眠呼吸暂停患者中存在室性心律失常、原发性室性期前收缩，其患
病率显著地 高于那些不存在睡眠呼吸暂停的患者（0-12%）。然而，没有结论性数据表明在室性心律失常
中OS A起到主要病因作用。
在大多数OSA患者中，室性心律失常最常出现在睡眠过程中，呼吸暂停期间出 现的频率最高。与无
OSA的个体相比，室性心律失常的分布形式是非常不同的。最近的数据表明在心力 衰竭伴OSA的患者和
正常窦性心律者，呼吸暂停阶段比高通气阶段更容易出现室性异位搏动。这与CS A患者相反，后者在高通
气阶段要比呼吸暂停阶段更多出现室性异位波动。显然研究者对于不合并心血管 疾病的OSA是否比非
OSAS更易发生室性心律失常持有不同意见，认为室性心律失常更可能发生于较 严重的OSA和合并心血管
疾病的患者。在睡眠心脏健康研究中，作为一种连续性结果分析，SDB和夜 间室性异搏﹙P＜0．0003）
间存在显著的关系。
OSA诱导室性心律失常的机制尚未确 定。然而，目前认为由于呼吸暂停事件引发的低氧血症、缓慢
性心律失常和交感激活可能起到重要作用。 在一项旨在确定特定低氧血症水平及其与室性异搏之间关系的
试验中，Shepard等发现当血氧饱和 度间断低于60%时，室性早搏次数增加。
② OSA的治疗对心律失常的影响
目前对于心 律失常的患病率，严重程度和后果，以及OSA治疗的作用的相关流行病学和长期干预研
究尚缺少一致性 结论。对于缓慢性心律失常，当不存在其他共存病的情况下，呼吸暂停事件可能是主要原
因。然而，必须 注意到，据报道，甚至在健康的年轻受试者中REM睡眠期也可出现缓慢性心律失常。如
果基础心脏传导 系统正常并且无显著甲状腺功能不全、缓慢性心律失常或心脏传导阻滞（这两者在呼吸暂
停期发生），可 以应用CPAP进行有效地治疗，或如果必要时可以采用气管造口术进行有效治疗。观察数
据表明未给予 治疗的OSA患者在房颤成功转复后，1年内房颤的复发风险为82%，大约是接受有效治疗
的OSA患 者转复后的两倍。治疗OSA可以减少室性心律失常的发生率和严重性。一项对患有OSA和收
缩功能障 碍患者进行持续时间为1个月的随机对照研究，经CPAP治疗OSA消除后，室性早搏的次数减
少58 %，并且夜间尿中去甲肾上腺素的浓度也相应降低。
③ 室性心率失常的治疗对OSA的影响
初期报告表明因缓慢性心律失常植入起搏器患者中心房超速起搏后阻塞性呼吸暂停减少50%（从6
小 时小时-3小时），应用超速起搏治疗OSA，引起了很大兴趣。然而在后续的研究（所涉及的人群在某种
程度上是不同的）未能重复上述结果。在一项心房超速起搏和CPAP比较研究中，OSA患者开始治疗24< br>小时和一个月后，心房超速起搏对OSA的严重程度没有显著影响，然而CPAP可以有效地治疗OSA。 对
中至重度OSA患者进行全夜临时心房起搏，心率为75bpm的前瞻性单盲随机交叉试验，结果也表 明起搏
不能显著地影响AHI或夜间最低血氧饱和度。最近的数据也表明尽管心房超速起搏对一些心力衰 竭合并
OSA患者的呼吸事件仅有轻微影响，但是心房超速起搏治疗不能有效地改善SDB。目前没有确 切证据支
持心房超速起搏是一种可用于治疗OSA的方法。
⑸、心肌缺血和心肌梗死

①冠心病患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
冠心病中SDB的患病率比非冠心病患者高2倍。
② OSA和冠心病的发生和进展
严重间歇性低氧血症，酸中毒、血压升高和交感神经血管收缩与胸廓内和心脏跨壁压的改变有关，
所有 这些饶有兴趣的争议都是有关阻塞性睡眠呼吸暂停作为心脏缺血的潜在触发因素。长期以来,对于心脏
和 血管疾病的机制的早期描述,包括内皮细胞功能损害及全身性炎症均可能促进冠脉结构性损害。在一项对
200多名无冠脉疾病病史患者进行的连续性的研究中,上述患者接受多导睡眠监测的3年中,行电子束计算机断层摄影术(ECT)检查,OSA患者冠状动脉钙化评分的中位数(Agataton单位)为10,而 非OSA患者中是0
﹙P＜0．001﹚。冠状动脉钙化评分随OSA的严重程度的增加而增加(AHI 四分位数的P＜0．001﹚。多
变量分析证实OSA和经过冠脉造影证实的亚临床冠状动脉病之间具有 独立相关性关系。
睡眠呼吸暂停与患者夜间心绞痛有关。CPAP治疗睡眠呼吸暂停期间,夜间心绞痛 和ST段压低消失。
同样,Hanly 等人观察到严重OSA患者中约有三分之一出现ST段压低。经 鼻CPAP治疗期间ST段改变
显著减轻。但是,没有证实这些患者确实患有冠脉疾病,而且呼吸模式相 关的ST段改变可能起到作用。已经
确诊为冠心病和中至重度OSA(AHI＞15)的患者中,经过检 测心肌肌钙蛋白T,但没有发现夜间心肌损害的证
据。
一项长期的研究,在中位时间为5年的 随访间期内,冠心病患者的SDB与死亡、心肌梗死和脑血管事
件的复合终点显著增加相关。28％的S DB男性患者出现复合终点,而无SDB的患者中16%出现复合终点。
对女性患者而言,相应的百分数 为20%和14%。然而,氧减饱和指数或AHI并不是心肌梗死或死亡的单个终
点的独立预测指标。在 一项病例对照研究中,随着睡眠呼吸暂停的严重程度的增加心肌梗死发生机率组逐级
增加,即使经过校正 混杂因素后仍如此。新近的一项多于500名受试者的研究报道显示,与不存在OSA的患
者相比,OS A患者更可能有较多的因冠心病而早期死亡的家族史,并且独立于性别、BMI和冠心病个人史(OR
2.13；95%CI1.04-4.66；P＝0.046)。
尽管我们对于睡眠呼吸暂停 和卒中、心律失常、冠心病、心肌缺血和梗死了解很多,但大部分数据是
观察性的,尽管有价值,但属于 感悟性的。尽管有关睡眠呼吸暂停对卒中、心脏缺血和致死性室性心律失常的
独立作用的纵向研究数据有 限,但是最新的证据表明发生心源性猝死的患者中,那些无OSA的患者在上午6
点到11点间(心血管 易损性的传统时间窗)发生死亡可能性最大。与此相反，OSA患者中有半数的心源性猝
死发生在睡眠期 ，即在晚上10点至凌晨6点间。因此,OSA似乎影响心源性猝死的时间,然而OSA是否增
加心源性 猝死的总体死亡风险仍不确定。
③ OSA的治疗对心肌缺血和心肌梗死的影响
一项观察性 研究表明OSA合并冠心病患者中,治疗OSA与新发心血管事件减少相关。第二项前瞻性
观察性研究评 价了健康男性、打鼾者、接受治疗的OSA患者和没有接受治疗的OSA患者,致死性和非致死
性事件的 发病率。结果表明患者有重度OSA且未接受治疗的男性患者(AHI＞30),致死性和非致死性心血管
事件显著增多,相反,接受治疗的OSA患者中发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。< br>第三项研究是比较107名接受CPAP治疗和61名CPAP不耐受的患者中心血管事件的结果,未接受 治疗组
中总的心血管死亡更常见(P＝0.0009)。现已从可获得的观察性数据中推导出许多机制和 干预的益处。然而
OSA治疗对心血管发生的风险、心肌梗死的风险或心血管死亡风险的影响仍缺少随机 试验证实。
④ 冠心病的治疗对OSA的作用
尽管来自患者配偶的无对照报告描述了分流术 后,有时甚至在血管成形术后睡眠模式、打鼾严重度、
呼吸暂停出现了显著改变,但是这一现象需要更多 试验来支持。与早期讨论的一样,由缓解心肌缺血所获得的
左心功能改善可能潜在地减轻气道阻塞和CS A。

⑹、肺动脉高压

①肺动脉高压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况
OSA患者频繁发生肺动脉压力增高的事件 ,无心肺疾病的患者白天是否也发生肺动脉压力增高尚不
确定。对于这个问题大多数研究者使用超声心动 图来评估肺动脉压力,但也有部分研究者使用右心导管术获
得更精确的数据。连续入选220名AHI＞ 20的OSA患者,其中17%的患者有肺动脉高压(平均动脉压＞
20mmHg),但是其肺动脉压力 都是轻度升高,只有237名患者的肺动脉压力＞35mmHg,这些患者体型普遍
更肥胖,而且有白天 低氧血症和高碳酸血症,有一些处于慢性阻塞性肺病的临界状态。在其他的小型系列研究
中发现部分(约 20%-42%)没有临床慢性阻塞性肺病病史的OSA患者中有20%的人出现白天肺动脉高压。
② OSA和肺动脉高压的发生和进展
OSA相关的肺动脉高压发病机制中最常见的是低氧血症,其本身可 以导致肺动脉压力持续升高。然而
对于OSA是否是引起肺动脉压力持续升高的主要原因尚有争议。观察 发现OSA患者接受CPAP治疗能降
低其白天肺动脉压力是支持该论点的最直接证据。OSA患者中肺 动脉高压都比较轻,主要归因于心输出量和
毛细血管楔压正常(至少在休息时)而肺血管阻力增加。与没 有肺动脉高压的OSA患者相比肺动脉高压的
OSA患者的肺血管对低氧反应更敏感,而且已有报道CP AP治疗能够降低肺血管对低氧的反应性。在OSA
患者中经常观察到的夜间低氧血症还是白天低氧血症 导致白天的肺动脉高压尚不清楚,严重的肥胖(肥胖低
通气综合症)和慢性阻塞性肺疾病合并OSA(称 为重叠综合症)所导致的白天低氧血症是两种相互矛盾的因
素。这样尽管急性夜间肺动脉压力增高与阻塞 性呼吸暂停有关,OSA引起肺动脉高压的证据局限于肥胖、对
肥胖的OSA患者进行无创性肺动脉压力 测定技术、该人群中的并发症、药物使用情况、选择合适人群的难
度等问题上。虽然如此,最近在临床肺 动脉高压分类中,将SDB列入呼吸疾病合并肺动脉高压的范畴。
③ OSA的治疗对肺动脉高压的影响
睡眠研究可能在评估合并肺动脉高压的患者中起到积极作用。据报道 有肺动脉高压的OSA患者接受
CPAP治疗后肺动脉压力显著降低。对6例OSA患者的早期研究发现 ,气管切开后能显著降低睡眠中的肺
动脉压力。其他研究也有改变不一致的报道,但在许多患者,CPA P开始之前肺动脉压力就是正常的。最近的
一项随机交叉研究,对23名OSA患者进行12周的CPA P治疗,与CPAP治疗无效者相比,CPAP治疗有效
者可以显著降低肺动脉收缩压,这一点已经经过 UCG检查证实,剔除2名不能耐受CPAP治疗的患者,有肺
动脉高压或静息时左心室收缩功能障碍者 ,肺动脉压力降低明显。目前仍需要大规模的随机研究证明持续
CPAP治疗对肺动脉高压和右心功能的 治疗效果,以及CPAP作为肺动脉高压急性治疗方式的选择原则。

⑺、终末肾病（ESRD）
①终末肾病（ESRD）患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 < br>报道发现许多终末肾病患者(ESRD)有严重的白天嗜睡症状。近年Perl及其同事对ESRD患者的 一
般睡眠问题作了综述。ESRD患者常表现出阻塞性和中枢性即混合性SDB问题.在小范围内对连续 入选患
者进行多导睡眠图研究,发现ESRD中OSA患病率约40%-60%。
② OSA和终末肾病（ESRD）的发生和进展
长期OSA引起ESRD的最直接机制是慢性血压升高。 OSA通过迅速增加肾脏和其他血管床的交感
神经兴奋性、在上气道阻塞时血压升高、逐渐加速肾脏损害 、并在清醒时也升高血压从而促ESRD的进展。
OSA也与肾小球超滤有关。OSA是否是蛋白尿的独 立预测因素仍不确定。
重要的是,同时存在的OSA能增加发生心血管并发症的可能性,这也是ESR D患者发病和死亡的主要
原因。比如在ESRD人群中,全身性高血压、交感兴奋性增加、夜间低氧血症 、左室肥厚都能增加心血管事
件发生的危险性,而且,由周期性腿动引起的睡眠中频繁觉醒也与未成年人 死亡有关。
③ OSA的治疗对终末肾病（ESRD）的影响
没有相关研究
④ 治疗终末肾病（ESRD）对OSA的作用
尽管ESRD患者中OSA发病率较高,因为尿毒症可导致 中枢通气控制失衡、引起上气道管壁水肿狭
窄、增加通气时咽部阻力而与OSA病理生理上息息相关。尽 管有个案报道肾移植后睡眠呼吸暂停症状消失,
但ESRD患者在腹膜透析或血液透析前后OSA发病率 差不多。然而进行夜间透析或加强透析后OSA的严
重程度有降低。对14名ESRD患者进行夜间家庭 透析后研究发现,随着透析频率和量加大(每周6个晚上,
每次6-8小时),AHI从25±25降低 到8±8。其中常规透析中7名患者有OSA,平均AHI＞15。夜间透析能显
著增加睡眠中最低氧饱 和度和平均氧饱和度,降低夜间心率。上气道的细胞外液量降低可能是OSA症状减
轻的机制之一。近来 的研究结果也支持夜间腹膜透析比长期移动性腹膜透析能更好地清除细胞外液而减轻
睡眠呼吸暂停。

5、OSA的治疗措施
肥胖是引起OSA最重要的独立危险因素。减轻体重能降 低AHI,改善睡眠效率,减少鼾症并改善氧合。
最令人关注的效果来自外科手术减轻体重的研究,而且 睡眠呼吸暂停经常在仰卧位时加重,一些OSA患者只
在这种特殊体位时才发生睡眠呼吸暂停,这些患者 被称为“体位性睡眠呼吸暂停”,为保持这些患者睡眠中侧
卧位,在睡衣背部加入不舒服的填充物或体位 警报,行为学研究证实对这些患者有好处。
CPAP---通过使用鼻面罩加压通气,是OSA患者的 首选治疗方式。这种装置包括面罩、相连的增压器
(用以维持适宜的气道正压)作为咽部气道的充气夹板 。睡眠实验室预先设定的最佳CPAP压力是指在各种
体位下都能消除睡眠期所有的打鼾、呼吸暂停和低 通气的压力。有证据支持经鼻CPAP治疗后可明显改善
OSA症状,如白天嗜睡、认知功能等。 尽管CPAP治疗OSA非常有效,但治疗的依从性却是个主要问题。这主要与面罩与面部吻合度、防
止气道塌陷需要的压力、一些患者对CPAP的不耐受性有关。大多证据表明在睡眠室和医生办公室适当推广CPAP和患者进行教育都非常重要。适当湿化吸入的空气、仔细选择合适的面罩、施加平缓的压力梯度< br>都能改善CPAP的依从性。而且使用双相气道正压通气(吸气相压力高于呼气相)或不断调整合适压力的 智
能型机器能增加患者接受度。
当确定不能接受CPAP时,可以考虑口腔矫正器。使用这类 矫正器通过推拉下颌(包括舌)向前使下颌
骨复位,从而增大咽部通气。这种调整性装置,开始时复位作 用微弱,但数周后效果慢慢增加直到打鼾和OSA
减轻,或直到出现副作用,主要是暂时性下颌关节痛。 大多数情况下需要熟练的有使用这类器械经验的牙科医
生来操作。美国睡眠医学研究院报道近来很多患者 更愿意选择口腔矫正器而不是CPAP来治疗打鼾症,但只
有52%的患者能有效减轻其OSA症状﹙A HI＜10﹚。
扩大咽部气道或针对阻塞的通路手术一直是某些患者治疗呼吸暂停的有效方式。气道造 口术是最早
用于治疗呼吸暂停的手术方式,尽管这种方法有效,但因为其社会影响不良和不舒适现在很少 实施。悬雍垂腭
咽成形术最早实施的用于扩大后咽气道阻止睡眠中气道塌陷的手术,然而其效果有限。改 良的悬雍垂腭咽成
形术,使用CO2激光应用于门诊病人,称为激光辅助的悬雍垂成形术,在治疗呼吸暂 停时效果仍旧有限。
除治疗可导致患病倾向的危险因素,如早状腺功能减退和肢端肥大症外,现在没有 能广泛运用并且有
效的OSA药物治疗：治疗这些潜在的疾病能显著改善AHI。没有哪一种治疗睡眠呼 吸暂停的方式能轻松完
成并被所有患者所接受,尽管如此OSA仍应被视为一种可治之病。治疗时必须根 据疾病严重程度、患者情
况和上气道解剖结构基础实行个体化治疗。






四、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）

1、流行病学
引起CSA的原因,除了部分原因为心力衰竭、中风、衰老等并发症,其余的并 不完全了解。在2个人
群队列研究中估算了一般人群种CSA的患病率。在南部宾夕法尼亚队列研究中, 在＜65岁的男性或任何年
龄的女性人群中几乎没有CAI＞20h的重度CSA患者,而在＞65岁的 男性中约占5%。CAI≥2.5在20-44
岁、45-64岁、65-100岁的男性中发病率分别 为0%、1.7%、12%。老年中CSA患病率陡然增高,但相应
的OSA的严重程度却降低。在睡眠 心脏健康研究中发现,40-97岁不等的年龄人群中CAI≥1的占9%。无
论设定的阈值范围如何, 糖尿病患者中CSA的发病率要高于非糖尿病患者,如CAI≥4的患者中,糖尿病发病
率是2.5%, 而非糖尿病患者中仅为1.6%。普通人群的人口统计数据和其他相关的CSA数据尚未发现有特
征性表 现。
心力衰竭、左心功能不全(甚至未出现明显心力衰竭表现的)、中风患者中CSA高发病率已被广 泛认
可。心力衰竭的女性患者中很少有CSA,其原因有待阐明。81名男性心力衰竭患者中,不论是否 有睡眠呼吸
暂停症状,其中40%的人CAI≥15,符合CSA。在450名来自心力衰竭门诊,进行 多导睡眠图监测的患者中占
29%,在对218名来自同一诊所患者的连续性前瞻研究中发现占21%。 与患有OSA的心力衰竭患者相比,
有CSA的患者多为男性、年龄更大、BMI较低、肺毛细血管楔压 更高。对于没有心力衰竭的人群中CSA
患病的危险因素所知甚少,而且关于CSA在其他心血管疾病中 患病率和发病特征的数据也非常少。

2、临床表现
已发表的有关CSA的报道 研究非常少。心力衰竭患者的CSA可能有阵发性夜间呼吸困难、频繁的
夜间觉醒症状。CSA可以表现 出典型的CSR特征。然而打鼾、白天嗜睡、肥胖等症状不如OSA患者常见。
与没有CSACSR的心 力衰竭患者相比,有CSACSR的心力衰竭患者年龄更大(＞60岁)、多为男性、易发
房颤、动脉二 氧化碳分压低(小于等于38mmHg)、对CO2的敏感性增高、清醒及运动时易出现心力衰竭患
者的 渐低渐高呼吸节律,预示同时存在CSA并且预后不佳。心力衰竭的患者并且有多于1个上述特征时,
需 要考虑CSACSR的诊断,应详细的询问睡眠病史。如果疑为睡眠呼吸暂停(频繁觉醒、有可证实的呼吸暂停或阵发性夜间呼吸困难),需要考虑诊断性多导睡眠监测。

3、发病的机制和相关心血管危险性
与无证据的左室功能不全但是不合并CSA患者相比,无 症状左室功能不全但合并CSA者更容易发生
心电不稳定事件。心力衰竭患者中,高水平的静息交感冲动 能增加中枢性呼吸暂停的发生,与无CSA的心力
衰竭患者相比,合并CSA的心力衰竭患者清醒时血清 、尿中去甲肾上腺素水平更高,肌肉交感神经冲动发放
更频繁。然而有CSA的心力衰竭患者中交感冲动 增高可能只是严重心力衰竭的后果而不是CSA的直接影
响。CSA中炎症和其他发病机制目前尚不清楚 ,与OSA相比,低氧血症通常更严重。阐明这些机制相当困难,
因为多种并发症和药物都可能影响心力 衰竭患者的检测。

4、心力衰竭患者的中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）
尽管O SA被认为是引起心血管疾病的独立危险因素,但是心血管疾病中更频繁的出现CSA。尽管在
健康人群 中也会出现CSA,尤其是海拔高的地区,但CSACSR具有特征性即由于二氧化碳分压水平低于呼
吸 暂停阈值而出现潮氏呼吸。心力衰竭或中风患者的二氧化碳分压低于阈值而出现呼吸节律增加或过度通
气 ,可抑制中枢神经系统引起呼吸肌兴奋的反应性,这样导致中枢性呼吸暂停发生。CSA整体发病机制非常
复杂,包括化学感受器反射、肺充血、心脏充盈压力增加以及循环时间延长等。
CSA是否是心力衰 竭的附带现象或其本身能促进心力衰竭危险性增加和进展尚不清楚。来自
Lanfranchi以及同事 的研究结果提出此类患者的基本特征,包括纽约心脏协会的心脏分级标准、左心射血分
数、活动能力(由 代谢锻炼测试确定)、心力衰竭中死亡的预示因子。左房大小和AHI是预测死亡的两个最
有效的预测因 素。一般说来死亡者的AHI比生存者高2倍。尤其是AHI＞30的其预后非常差,特别是存在
左房扩 大的患者。心脏结构异常导致对夜间反复呼吸暂停的耐受性更低。其他研究也提示心力衰竭患者中
的高死 亡率和心脏移植率与中枢性呼吸暂停事件的频率成比例,除CSA外还有其他预测生存率的变量包括
收缩 压降低、严重右室功能障碍。OSA和CSA也同时存在于心力衰竭患者中。12名原发性OSA合并心
力衰竭患者在睡眠开始后,肺-耳循环时间增加、二氧化碳分压降低、单个晚上睡眠过程中OSA向CSA转变。类似的在一个月内从OSA为主向以CSA为主进展,伴随有夜间二氧化碳分压降低和外周呼吸循环周期
延长。

5、中枢性睡眠呼吸暂停的治疗措施
因为尚无对心力衰竭患者 的CSA治疗进行随机对照试验,所以尚未确定住院治疗方式或能够降低病
死率的有益治疗方式,而且C SA是否应该治疗、最佳治疗方式也无统一意见。然而有效控制心力衰竭能明
显改善CSA。血管紧张素 转化酶抑制剂能降低AHI并减少轻中度心力衰竭患者夜间血氧减程度。利尿剂能
减少心脏充盈压,也能 缓解一些严重CSA症状,但是在某些患者中,利尿剂产生的代谢性碱中毒通过降低外周
二氧化碳分压和 可以引发呼吸暂停,二氧化碳分压阈值之间的差值而促进CSA发生。β肾上腺能受体拮抗
剂能降低交感 神经兴奋,调节心力衰竭患者通气反应,也能降低合并CSA心力衰竭患者的AHI,然而在这种情
况下 ,对于心力衰竭患者增加β2受体拮抗剂的使用,似乎并不能改变CSA的患病率,假如尽管加强心力衰竭
的治疗但是仍旧持续存在CSA,则应考虑采用其他干预措施。
夜间吸氧能消除呼吸暂停相关的缺氧 ,能减轻CSA,在从一夜到一个月的时间内降低夜间去甲肾上腺
素水平,并增加分级运动试验中最大氧 摄取量。然而超过一个月后吸氧对心功能或生活质量则没有多大影响,
长期吸氧对心血管终点事件的影响 尚未统计。
在持续5天的实验中,茶碱能降低CSA的严重程度,而对心脏射血功能、生活质量或临床 变量没有影
响,这种增强收缩能力、致心律失常的潜在副作用限制了其在进展性心力衰竭病人中的长期使 用。在最近的
一项安慰剂对照双盲交叉随机实验中,在睡觉前给予单一剂量的乙酰唑胺能缓解CSA,并 减轻相关的白天嗜
睡症状,然而现在尚无证据支持长期使用乙酰唑胺可用来控制CSA。
在1 天到3个月持续进行的随机实验中,对心力衰竭患者使用几种形式的无创正压通气装置包括
CPAP、双 相和匹配伺服通气设备,都能减轻CSA,CSA患者短期使用CPAP能减少室性心律失常发生的频
率 。随机实验结果表明,夜间运用CPAP持续3个月能增加左室射血分数,减少二尖瓣反流,夜尿次数和白天血浆去甲肾上腺素水平,改善生活质量。29名参与CPAP随机试验的心力衰竭并CSA患者中,尽管治疗 目
的的分析结果并没有显示CPAP治疗的显著益处,但能适应CPAP的5年内病死率及心脏移植几率 都较低。
另一项随机对照前瞻性研究中,作者比较了心力衰竭并CSR患者使用有效的匹配伺服通气和无 治疗效果的
伺服通气装置1个月的效果,其中21名患者完成了试验,尽管第二终点事件-----血浆 脑钠肽(P＝0.001)、尿
中儿茶酚胺(P＝0.018)、尿中去甲肾上腺素没有显著降低(P＝ 0.19),但积极治疗能降低主要终点事件-----白
天嗜睡症状(P＝0.014)。
包括258名心力衰竭并CSA患者的多中心随机试验(加拿大对心力衰竭和中枢性呼吸暂停患者的正
压 通气试验〔CANPAP〕),结果显示运用CPAP能减少夜间氧减饱和程度,适度显著改善射血分数。然而有
关CANPAP最初研究结果显示CPAP治疗可能会引起一些早期影响：由于过早地去除了未行心脏移 植的
存活者(终点指标),因而结果更有利于对照组,平均2年的随访之后,兼顾病死率和心脏移植例数 ,作为主要预
后指标,治疗组和对照组相同。CPAP治疗对住院率也没有影响,遗憾的是,尽管两组中 都只有15%的人退出
研究,然而由于用于治疗心力衰竭的药物和器械不断被列入标准的临床实践,每年 事件发生率显著降低,导致
此项研究的效果显著降低。上述有关CANPAP治疗早期终点指标的观点及 CPAP在心力衰竭并CSA患者
中的治疗效果仍有疑问。
CANPAP研究的潜在影响是近 来提出的相关有益讨论,其中依从性和有效性是最主要的内容。1年之
内每晚使用CPAP3.6小时则 能使AHI下降50%,表明只能部分降低“呼吸暂停负担”。更好的适应、更有效
的治疗CSA可以改 善存活率。许多时候CPAP应该被常规纳入CSA心力衰竭患者的标准治疗,而且
CANPAP研究结 果不应推广运用到合并心力衰竭OSA患者中,这类患者使用CPAP后能得到更好的控制。
先前已经 谈论过对CSA包括心力衰竭的患者实施心房超速起搏的效果有限。一些数据支持心脏再同
步治疗CRT ,在小范围的非随机试验中,在平均左室射血分数为24%的左束支传导阻滞的CSA患者中,CRT
能 将AHI从19.2降低到4.6,并能降低氧减饱和指数,减少呼吸暂停-低通气时间,改善心脏射血量约25 %。
在另一个报道中,已经进行CRT的患者,如果不连续起搏可使CSA在1天内加重,其后一个晚上 立即恢复
CRT,CSA则显著改善。CSA引起的二尖瓣反流变化与CRT引起的一样。需要进一步研 究确定这些早期结
果以确定CRT可能改善CSA的机制,并确定心力衰竭CSA患者是否能从CRT中 获益。
总之,尽管CSA与心力衰竭患者病死率增加有关,其导致心力衰竭患者发病率和病死率增加的 机制还
需要进一步确定。许多对CSA治疗的研究中尚无一个同时涉及有效性和依从性的,也缺少能改善 生存率的
有效治疗方式。

五、总结说明
鉴于当前肥胖症、高血压、心 房颤动和心力衰竭的流行病背景,OSA和CSA的患病率和后果可能增
加。心血管学会就最佳实践方面 达成意见一致会面对很多障碍。这份文件的一个目标是帮助睡眠医学和相
关学科专家之间建立合作平台, 这样可能会产生共识。遇到的挑战包括：1.心血管医师训练计划中普遍缺乏
睡眠医学教育。2.诊断和 治疗睡眠呼吸暂停的逻辑的和经济的障碍。3.广泛的疾病共存,包括肥胖症,使得清
楚地理解睡眠呼吸 暂停本身对心血管造成的独立的后果更加困惑。4.治疗措施的选择多种多样,主要是设
备、不易耐受, 尤其是CSA患者。5.缺少充足的纵向干预研究证明治疗睡眠呼吸暂停对心血管事件有益,我
们仍不能 确定呼吸暂停患者易患心血管疾病或促其进展。
目前尚无最好的方法量化睡眠呼吸暂停的严重度,呼吸 暂停的频率、睡眠剥夺或这些指标的组合,还是
其他指标是促进心脏和血管损害的关键?此外,我们不清 楚应当治疗的呼吸暂停严重程度的阈值是多少,也不
知道心血管疾病患者需要治疗的阈值与其它方面均正 常的人是否有所不同?
应该认识到多学科策略对恰当评估睡眠相关疾病和提高心血管和睡眠医学专家的 相互合作,及睡眠医
学承诺将来改善和整合病人治疗是必要的。同时,相对缺少确切的结果用以指导临床 实践,需要高度个性化的
方法来评估和管理这些心血管疾病合并睡眠呼吸暂停的患者。
在解释 、普及和完成机械学的、预后的和治疗的数据可能会有不断的快速进展。睡眠呼吸暂停激活
心血管疾病机 制的证据和睡眠呼吸暂停作为心血管疾病一个独立的病原学因素的证据应当象催化剂一样服
务于确定的干 预研究。在了解和治疗SDB作为阻止和减轻心脏和血管疾病方法的一个重要步骤应该包括更
深入研究疾 病机制,寻找经济的和更易耐受的治疗方法,确定治疗是否减弱心血管疾病的发病率和死亡率,和
制定适 当的治疗目标和治疗的投资-效益及病人获益。



2008科学声明部分摘要
睡眠期中风猝死
脑部核磁共振成像显示：中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者有25%存在无症状性脑梗死

睡眠期心肌梗死
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者有半数的心源性猝死发生在睡眠期，即晚上10点至凌晨6点。

心力衰竭
心力衰竭患者中的高死亡率和心脏移植率与中枢性呼吸暂停事件的频率成正比

房室传导阻滞心律失常安装心脏起博器
房室传导阻滞患者中68%存在睡眠呼吸暂停，建议安 装起博器的患者必须先进行睡眠呼吸暂停系统
评估。

OSA的治疗选择
CPAP（通过使用鼻面罩加压通气）是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的首选治疗方式。