哦累哦累哦累麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书

2020年12月23日发(作者：验孕棒空白是什么原因)
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书
【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起 的
急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表
现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充 血、皮疹，婴幼儿感染麻
疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临
床表现为单 侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起
脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。 风
疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛
等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天 性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有
效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的
麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。产品剂量包装为 支，经
物价部门核定价格为75元支。本市统一产品编码11030511，
统一产品简称〔麻 腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强
免疫。
【接种原则】为了预防麻 疹、流行性腮腺炎、风疹，向
上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理
条例》 ,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿
受种。受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或 免费的麻疹
疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁
时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种 。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反 应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或
中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要
时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重
疾病者；发热者暂缓接种。
【其他 注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个
月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋 白
后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性
和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意
书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书 为准。
发放本知情同意书的接种单位：__________________
为 了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内
容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的 医师咨
询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产
品。
受种者如 果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种
者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名 ，
签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在
任何方面均不应理解为生产厂家或 接种单位对本产品的推
销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐
的产品。
受种者姓名 ：___________；出生日期：____年__月__
日；联系电话：___________ _
受种者监护人签名：_____________；签名日期：_____
年___月___日
***市疾病预防控制中心统一印制
***市***律师事务所监制



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