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中医体质辨识量表
儿童组（0-6岁）
个人基本信息
尊敬的客户：
感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：
1．请真实、准确地填写本表格。
2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。
3．我们将对您的个人资料严格保密。
4．填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询。
基本情况
身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓 名： 性别：□男 □女
出生日期：
□□□□
年
□□
月
□□
日 年龄：_____ 民族：_____
现阶段喂养方式：□母乳 □人工 □混合 母乳喂养时间：____个月
是否顺产：□是 □否 出生体重：____g 出生身高：____cm 达标：□是 □否
固定电话： 联系手机： 电子邮箱：
家族病史
□高血压 □脑卒中 □肿瘤
□冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡
□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病
□糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病
□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核
□高脂血症 □过敏性疾病 □癫痫
□痛风 □否认家族遗传病史
□其他:_______________________________
个人基本信息
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续前表
个人病史
□早产 □脑积水 □脑瘫
□冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡
□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病
□肿瘤 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病
□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核
□过敏性疾病 □痛风 □癫痫
□其他:________________________ □暂无特殊病史
药物过敏史
□青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他:________________
中医四诊资料收集（部分）
面色：
□红润 □红赤 □偏青 □偏白 □偏黑 □偏黄
精神状态：
□正常 □疲惫 □萎靡 □亢奋
舌象：
□淡红舌 □淡白舌 □红舌 □绛舌 □紫舌 □青舌
□老舌 □嫩舌 □胖大舌 □瘦薄舌 □点刺舌 □裂纹舌
□厚苔 □薄苔 □润苔 □燥苔 □腻苔 □腐苔 □剥落苔
□白苔 □黄苔 □灰黑苔
指纹脉象：
_____________
（仅供参考）
中医体质及亚健康测评
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项□内打上
“√”。如 果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只
能选一个选项。如果属于 幼儿评测，可由家长代填。
问 题
(1)您精力充沛吗？
(2)您容易疲乏吗？
(3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
(4)您喜欢安静、懒得说话吗?
(5)您说话声音低弱无力吗?
(6)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
(7)您经常为小事哭闹吗？
(8)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
(9)您容易感到害怕或受到惊吓吗？
(10)您感到胸闷或腹部胀满吗？
(11)您会有厌食挑食的情况吗？
(12)您感到手脚心发热吗?
(13)您感觉身体、脸上发热吗？
(14)您手脚发凉吗？
(15)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
(16) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的
冷空调、电扇等) 吗?
(17)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？
(18)您比别人容易患感冒吗?
(19)您没有感冒时也会打喷嚏吗？
1-没有 2-很少 3-有时 4-经常 5-总是
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(20)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
(21)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
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(22)您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季
节交替、气候变化时）吗?
(23)您皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)及
抓痕吗?
(24)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘
的现象吗？
(25)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)
吗?
(26)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
(27)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出
血)吗?
(28)您皮肤或口唇干吗?
(29)您面部两颧潮红或偏红吗?
(30)您两颧部有细微红丝吗？
(31)您口唇的颜色比一般人红吗？
(32)您有额部油脂分泌多的现象吗?
(33)您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
(34)您面色晦暗、或容易出现褐斑吗？
(35)您易生痤疮或者疮疖吗?
(36)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）
吗？
(37) 您腹部肥满松软吗？
(38)您感到眼睛干涩吗？
(39)您口唇颜色偏黯吗?
(40)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
(41)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
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(42)您平时痰多，特别是咽喉部总有痰堵着吗？
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(43)您感到口苦或嘴里有异味吗?
(44)您嘴里常有黏黏的感觉吗?
(45)您夜晚睡觉容易收到惊吓吗？
(46)您夜晚有睡眠欠安的情况吗？
(47)您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚
子）吗？
(48)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）
凉的东西吗？
(49)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
(50)您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗?
(51)您容易便秘或大便干燥吗?
(52)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？
(53) 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
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本文更新与2020-12-22 03:01，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/388698.html
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