输精管道梗阻乳腺癌手术治疗的历史沿革与进展

2020年12月21日发(作者：【怀孕五个月胎儿有多大】怀孕五个月胎儿大小)


摘要：对乳腺癌手术治疗的历史沿革发展进行综述，分析乳腺癌根治术、扩大根治 术、
改良根治术、保乳手术的理论依据，手术特点，临床获益及缺点进行分析，为临床的乳腺癌
手术治疗挺临床参考。
主题词：乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳手术
乳腺癌手术的历史沿革与进展
美国的乳腺癌的流行 病学显示：美国女性一生中有12%的可能得浸润性乳
腺癌；2010年估计有209060例新增浸润 性乳腺癌病例，有54010例新增非浸润
性乳腺癌病例；女性癌症患者中有28%是乳腺癌患者。中国 因多种局限性，暂没
有全国性乳腺癌流行病学报告；上海地区1996年乳腺癌流行学示发病率为
44.910万。手术治疗在乳腺癌治疗中占据着极其重要的地位。而乳腺癌手术方
式在社会科技进步 的推动下经历的一系列演变。现将乳腺癌的手术治疗的历史沿
革和进展综述如下。
一、 乳腺癌手术治疗的蒙昧时期
公元前400年，医学家Hippocrates认为任何手术治疗方法难 以使乳腺癌
奏效，同时在他的著作《妇女疾病》一书中，描述过一个典型晚期乳腺癌病例。
公元 200年， Leonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除
术；1000~1 100年，Abulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；16
世纪中期，Caba r(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；16世纪末，
Hilden（德国）提出全乳和腋 淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；1693年，Houppeville
（法国）提出全乳连同周围部分正 常组织切除的方法；17世纪后期，Jean提倡
切除胸肌筋膜及部分胸肌；18世纪后期19世纪初， 多数学者已主张乳腺、肌肉、
淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。
上述乳腺癌手术治疗的特点 ：1，手术治疗没有系统的理论依据，是个人
经验的总结未上升到理论高度；没有规范的手术原则。2， 手术范围从局部的肿
块切除逐渐扩大到包括全乳和淋巴结的扩大切除。3，手术疗效差，复发率超过90%，只有极少数人能从手术中获益。4，止痛、止血、切口感染及手术器械的
缺乏，病人手术死 亡率极高,5，为乳腺癌经典根治术的提出，提供实践经验。
二、 乳腺癌根治术
英国医生Benjiman Beel(1749~1806年)认为,即使肿块体积较小也应行全乳切除术,推荐了切除少许皮肤的全乳切除术,腋淋巴结切除另做切口。1867年,
英国医师Ch arles Moore确立了乳腺癌外科手术原则,他认为乳腺癌复发是因为癌
细胞未清除干净,为了 防止复发,.须切除整个乳房,包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、
胸部肌肉与转移癌细胞的腋窝淋巴结。美 国的Joseph Pancocast (1852年)认为应
该行全乳切除术,当腋窝淋巴结受累时 应该行腋窝淋巴结清除术。他首次提出了
用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除,是第一 个提出全乳房和
腋窝淋巴结整块切除术的外科医生。
在以上述三人为主的乳腺癌手术治疗探索 的基础上，Halsted和Meyer大
约在1894年分别提出了乳腺癌根治术，又称为Halst ed术式，其理论依据是1，
乳腺癌的转移是机械式的，先有淋巴转移，再有血道转移。2，淋巴结转移 是肿
瘤散播的标志，说明肿瘤有远处转移的可能。3，区域淋巴结对肿瘤的转移有一
定的防御作 用。4，血道转移在肿瘤转移中并不重要。5，可手术的乳腺癌是局部
疾病，手术治疗可影响预后。6， 手术止痛、止血、预防切口感染的问题得到解
决。
1

手术特点是：1 ，建立的完善科学的乳腺癌手术原则和手术规范。2，包括
整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋 巴结的整块切除。3，手术范围：
上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。4 ，腋窝淋
巴结的处理：清除三组淋巴结。5，手术切口的选择：横行或纵行梭形切口，皮
肤切除 范围一般据肿瘤约3cm。
临床获益：Halsted根治术让乳腺癌的5年生存率从10%--20 %提升至
40-50%。缺点：1，手术范围较大，对患者生理、心理均有较大的打击；2，对
乳腺癌的远处转移和总体生存率的控制和预想的存在较大差距。
三、乳腺癌根治术基础上的手术范围扩大
20世纪50年代左右，在根治术的基础上 Margottni和Urban提出了扩大
根治术Dahl一Iverson提出了超根治术的手术方 式甚至Wangensteen提出扩大超
根治术。理论依据及条件：1，内乳淋巴结的发现。1949 年Handley和Thackrdy
在术中探查发现了内乳淋巴结的存在。1959年Turner通 过同位素测定证实了内
乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。2，新的病理学观点的推动。20世纪4 0
年代电子显微镜的应用，人们更能精确的观测到细胞结构和病理形态。病理学发
展推动了治疗 上的要求，并形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态，彻底清除病
灶，对可能产生转移的途径和部位予以 预防性扫除”的病理学观点。
手术特点：1，扩大根治术在Halsted根治术清楚三组淋巴结的基 础上，同
时切除胸廓内动、静脉及周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）2，超根治术将淋巴
结清扫 扩大到乳房淋巴引流的第二站淋巴结，即锁骨上淋巴结。3，扩大超根治
术将淋巴结清扫扩大到纵膈淋巴 结。4，其他与乳腺癌根治术类似。
临床获益：降低的乳腺癌的局部复发率。缺点：扩大根治术和超根 治术的
疗效并没有显著提高，甚至因手术范围的大，手术对患者机体打击较大，术后并
发症较多 ，生存质量下降，死亡率高。1963-1968年的International Cooperative
Study试验，患者分为乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术组，5年随访，患者的
生存率没有 显著差别。故不少学者质疑提出了缩小手术范围的想法。
四、 乳腺癌改良根治术及全乳房切除术 < br>在部分学者将乳腺癌根治术术范围扩大化的同时，在标准根治术的基础
上，1948年Patey 和1950年Auchincloss分别提出了乳癌改良根治术，缩小乳腺
癌根治术术的手术范围。理 论依据及条件：1，扩大手术范围的根治术并没有明
显改善患者生存率。2，胸大肌及其筋膜无淋巴管， 肿瘤很少经此转移。3，生理
学观点，首先考虑如何保留正常组织。4，乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术 的发
展。5，人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步，乳腺癌在较早期被发现。
1975-19 78年阿拉巴马试验：患者行乳腺癌根治术或改良根治术，随访10年后两
组的生存率无显著差别（根治 术组71%，改良根治术组64%）。
手术特点是：1，乳癌改良根治术有两种术式，一是Patey 术式：保留胸
大肌切除胸小肌；二是Auchincloss术式：保留胸大小肌。2，手术范围：与H alsted
根治术类似。 3，腋窝淋巴结的处理：前者和扩大根治术相仿，后者不清除第三
组淋巴结。4，手术切口：和根治术类似。5，单纯乳房切除术仅实施乳房切除和
胸大肌筋膜切除，和改 良根治术相比主要不行淋巴结清扫。
临床获益：1，与乳腺癌根治术相比，改良根治术的生存率和局部 复发率
无明显差异但手术范围却相对的缩小。2，保留了上肢良好的运动功能。3，上肢
水肿发 生率较低。4，可以改善美容效果，很容易乳房重建。缺点：改良根治术
等同样是以切除乳房为代价的， 对女性的造成了较大的心理和生理创伤，患者术
2

后生存质量下降。
五、 乳腺癌保乳手术时期
1972年Veronesi等于对Ⅰ期乳腺癌患者施行14乳腺 切除术、腋淋巴结
清扫、局部放疗; 1981年Greening等行乳腺区段切除术加腋淋巴结清扫 加放
疗;1983年Fisher等则仅行乳腺肿块切除、腋淋巴结清扫、局部放疗。Fisher等< br>为代表较激进的学者提出了部分乳腺切除手术的方式，即保乳手术。其理论依据
及条件：1，乳腺 癌即使在早期也可以通过血道播散,因而一开始即为全身性疾病。
2,手术切除病灶及转移淋巴结,可以 减轻肿瘤的负荷,改善机体对肿瘤的反应,提高
机体的防御能力,但无限扩大手术范围,除了并发症增加 外,还影响患者的免疫功
能。3，原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。,5，区域淋巴结在肿瘤发展 过
程中无防御功能,癌细胞可绕过淋巴结,或直接进入血道,淋巴结转移是影响生存
率的指标, 但不是决定性因素。6，在20世纪70年代,各种综合治疗逐渐进入到乳
腺癌的第一线治疗。7，NS ABP B-06试验、INT Mllan 1试验、NCI试验、EORTC
试验、DBCG-8 2TM试验等大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性。8，
手术的规范行进一步提高，强调术中 无瘤原则，减少术中种植转移。
手术特点：1，手术不在是整个乳房的切除，能保证患者乳房外观的完 整。
2，手术中局部病灶切除要术中快速病理保证切缘阴性，即切缘无癌细胞残留。3，
腋窝淋 巴结清扫，主要是Ⅰ组和Ⅱ组，一般无法进行第Ⅲ组淋巴结清扫。4，手
术切口分为乳房切口和腋窝两个 切口。5，切除腋窝淋巴结的目的是了解腋窝淋
巴结是否,受累,明确乳腺癌的分期,决定是否应用辅助 化疗及评估预后,同时控制
区域性疾病。
临床获益：1，在缩小手术切除范围和减少手术破坏 的情况下依然可以取得
和乳癌根治术一样远期生存率的效果,2，保存完美的乳腺外形，以满足患者精神
方面的需要。缺点：1，保乳手术要联合化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗，
要求患者有较高 的经济承受能力。2，保乳手术的禁忌：既往做过胸壁或乳腺放
疗；妊娠期间的放疗；钼靶片显示弥漫性 可疑或癌性钙化灶；病变广泛，不能通
过单一切口就达到切缘阴性且不影响美容效果；阳性病理切缘。3 ，保乳手术主
要适用于肿块较小直径《3cm的Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌。对癌肿较大而乳房相对较
小的患者并不适用。
六、 新进展
对乳腺癌本身的认识和治疗观念的变化：1，乳腺癌是全 身性疾病,而乳腺
肿块只是全身疾病的局部表现。2，乳腺癌从很早起就可以有癌细胞播散,但癌细胞播散不等于转移,无转移不等于无癌细胞播散。3，癌肿体积小不一定是早期,
临床上T0乳腺癌 也有相当一部分发生肝、肺等远处转移。4，癌灶区域引流淋
巴结并不是阻挡癌细胞扩散的有效“过滤器 ”。淋巴结在癌肿发生的早期很可能
有抗癌免疫作用,但局部淋巴结切除并不降低宿主免疫力。5，一定 体积的癌肿组
织是机体免疫功能的负担,巨大癌肿组织切除可以减轻这种负担;,6，乳腺癌的治
疗不仅要求治愈疾病,而且应力求提高生活质量,既要恢复机体功能,又要保持体
形美观。
术前使用新辅助化疗或内分泌治疗或两着联合，降低临床分期，扩大了
乳腺癌保乳手术的范围。前哨淋巴 结活检技术的应用，减少的不必要的乳腺癌患
者的腋窝淋巴结清扫，进一步减少了手术创伤。乳腔镜技术 的发展为乳腺癌微创
手术的发展提供了现实可行的机会。对乳房切除的手术，采用乳房重建技术，提高患者术后的生存质量。
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七、总结
当今乳腺癌 治疗已经不是单纯的手术治疗，而是以手术治疗为中心，放疗、
化疗、内分泌、靶向治疗综合治疗的模式 。乳腺癌的治疗不再是单纯的局部治疗，
而全身治疗的综合。而手术治疗方式的要求既不盲目扩大手术范 围,也不能违背
原则地缩小手术范围,更不轻易放弃手术机会;同时要避免过度扩大切口,尽快使
伤口一期愈合以配合术后综合治疗提供便利。





摘要：对乳腺癌手术治疗的历史沿革发展进行综述，分析乳腺癌根治术、扩大根治术、
改良根治术、保 乳手术的理论依据，手术特点，临床获益及缺点进行分析，为临床的乳腺癌
手术治疗挺临床参考。
主题词：乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳手术


参考文献：
略！！！
殷飞
2011-6-12 21:46
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