儿童节年龄规定普外科重点总结(全)

2020年12月21日发(作者：孕妇能不能喝旺仔牛奶?已解决)
颈部疾病
颈部肿块的诊断处理原则
慢性淋巴结炎

转移性肿瘤 恶性淋巴瘤
Hodgkin
、非
hodgkin
。
甲状腺舌管囊肿
先天畸形，
15
岁以 下
儿童，男童多见
性质、来源
继发于头颈部炎性病
灶
肿块特点
处理
鼻咽部和甲状腺癌转
移瘤多见，或
virchow
淋
巴结转移 瘤考虑消化
系统肿瘤
蚕豆大小，质地稍硬， 单发、质地较硬、可
表面光滑，可以推动， 以推动、无痛。以后
轻度压痛或不适 增多呈结节状、固定、
痛。
处理原发病灶，本身
不必治疗

见于男性 青壮年
颈侧区、散在、稍
硬、可活动、无压
痛。以后粘连成团 生
长迅速。
病理检查
颈前区中线舌骨下 方
圆形肿块。边界 清
楚，有囊性感， 随吞
咽活动
手术切除
甲状腺疾病
1
解剖生理概要，略
2
单纯性甲状腺肿
simple goiter
i.
病因
1.
碘缺乏
2.
甲状腺素需要量增加，如怀孕
3.
甲状腺素合成分泌障碍
ii.
病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结
节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。
iii.
1.
2.
3
i.
1.
2.
3.
ii.
1.
2.
3
iii.
治疗原则
补充碘，
20
岁以下可以给甲状腺素
手术治疗：见以下手术指征
甲状腺功能亢进
需要外科治疗的
原发性甲亢：
GD
乃
TSAb
所致自身免疫病
继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢
自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。
诊断
病史体征
基础 代谢率测定：
BMR
脉率
+
脉压
-111
。正常值为正负< br>10%,
升高
20-30%
为轻度甲亢、
30-60%
中度、
＞60%
重度
—
摄碘率、甲功五项
外科治疗（掌握）
1.
手术指征
甲、 继发甲亢或高功能腺瘤
乙、中度以上原发甲亢
GD
丙、腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿
丁、 药物治疗复发或坚持用药有困难者
2.
手术前准备
甲、降低心率、做好术前检查
乙、药物准备
i.
先用硫脲类控制症状，观察脉率和
BMR
然后改用碘剂
2
周。（硫脲类可致甲状腺充血）
ii. < br>开始即用碘剂
1-2
周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行 手术者禁服。
iii.
普萘洛尔
+
碘剂。禁用阿托品。
3.
手术并发症
i.
术后呼吸困难和窒息，由于岀血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起
ii.
喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。
iii.
手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免
iv.
甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄
等。治疗：
1.
碘剂
2.
氢化可的松
3.
丙硫氧嘧啶
4.
镇静剂
5.
降温
6.
静脉输入葡萄糖补充能量
7.
洋地黄用于心衰者
4
甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞

乳头状癌
60%
30-45
女
滤泡状癌
20%
50
髓样癌
7%
-
未分化癌
15%
70
发病率
好发
恶性程度
颈淋巴结
远处转移
预后
治疗
*
低
转移早
少
好
患侧全切
+
峡部
+
对
侧大部切除。
有颈淋巴结转移行 同
侧颈淋巴结清 扫，无
则否
中
10%
10%
较好
同乳头状癌。 如有
远处转移，行 甲状
腺全切
+
颈淋 巴结清
扫
+
放射碘 治疗。
中
可有，转移远
可有
较差
甲状腺全切
+
颈部 及
上纵隔淋巴结清 扫
高
早，
50%
迅速
极差
1-3
月
姑息性外放射治疗
甲状腺肿物鉴别:

肿块特点
单纯甲状腺肿 甲状腺瘤 甲状腺癌
肿大，弥漫，对称， 肿块，单发，稍硬， 肿块，单个，硬，
rn —
甲亢
弥漫性、对称肿大，
尢痛，质软光滑

尢痛，光滑，活动

不活动，不平 尢痛、质软光滑，
上下活动
乳腺疾病
解剖
孚
L
房淋巴引流
i.
上：尖淋巴结
ii.
下：隔上淋巴结
iii.
内：胸骨旁淋巴结
iv.
一夕卜：胸肌淋巴结，主要
急性乳腺炎
Acute mastitis
1
病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症
2
诊断：
i.
局部红肿热痛
ii.
白细胞计数
iii.
与炎性乳腺癌鉴别
3
治疗
i.
停止哺乳、吸奶器吸岀乳汁、热敷抗炎
ii.
有脓肿时切开引流
囊性增生病
Fibrocystic hyperplasia
1
病因：在性激素活动期（
40
岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生
2
临床表现：
i.
具有周期性，疼痛与月经有关
ii.
双侧乳房腺体增厚，疼痛
iii.
乳头溢液，浆液型，少有血性
iv.
触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛
3
病理活检明确诊断，可以中医治疗
纤维腺瘤
adenofibroma
1
病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，
20
岁
2
临床 表现：
20
余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他 自觉症状。
3
治疗：手术切除。
导管内乳头状瘤
intraductal papilloma
1
病因：内衣污染等
2
特点：乳头血性分泌物
3
诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞
4
治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除
5
预后：罕有癌变，预后良好
1

乳腺病 纤维腺瘤 乳头状瘤 乳癌
40-60 40 20 40
年龄
病程 慢 慢 慢
疼痛 周期性 无 无
肿块数目 多个 单个 不易触及
肿块边界 不清 清楚 不易触及
活动度 不受限 不受限 不受限
乳头溢液 少数血性、棕黄色 无 血性溢液
转移病灶 无 无 不易触及
脓肿形成 无 无 无

乳腺癌
Breast Cancer
1
病因：雌激素、
BRCA1 BRCA2
有关
2
病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌
3
转移途径
i.
局部扩展
1.
使
cooper
韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变
2.
侵犯皮肤形成溃破
3.
皮肤卫星状结节
4.
乳头受累，产生乳头派杰病
ii.
淋巴道转移：
3
条途径
1.
向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结
2.
向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结
3.
向后侵入胸大、小肌间淋巴结
iii.
4
i.
ii.
iii.
快
无
单个
不清
受限
血性、黄色、绿色
局部
LN
无
血行转移：肺
＞
骨
＞
肝
临床表现
肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑
局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。
淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘
辅助检查：
钼靶
X
线
B
超
连。
5
i.
ii.
针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查
6 TNM
分 期：
i.
根据
TNM
分期又可以分为
I、
II
、山、
IV
期。
ii. T
为原发肿瘤的情况，其大小
iii. N
为淋巴结转移的情况，有没有
LN
转移、活动性、有无融合
iv. M
为远处转移的情况，有或无
7
治疗
i.
手术
1.
根治术：
III
期
2.
保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：
II
期
3.
大小胸小肌都保留改良根治术：
I
期
4.
保留乳房的术式：
I
期和
IIA
期
ii.
化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗
iii.
放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶
iv.
内分泌治疗：
ER PR
阳性者
iii.
腹夕卜疝
Abdominal hernia
临床病理类型
i.
易复性疝
reducible hernia
:疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化
ii.
难复性疝
irreducible h
：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变
化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑岀的内脏部分没有腹膜覆盖。
iii.
嵌顿性疝
incarcerated hernia
:腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回
纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复
iv.
绞窄性疝
strangulated hernia
:嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。
Maydl
疝,
逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖岀检 查。
腹股沟疝
1
腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。
发病年龄
突岀途径
疝块外形
回纳疝块后压住
深环
疝囊的位置
疝囊颈与腹壁下
动脉关系
嵌顿机会
2
鉴别诊断
i.
斜疝
儿童青壮年
经腹股沟管突岀，可进入阴囊
椭圆形或梨形、基底窄
不在突岀

直疝
老年
直疝三角突岀，决不进入阴囊
半球形、基底宽
仍可突岀
精索内后方
内侧

精索前方
腹壁下动脉外测

多 少
睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及
ii.
交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性
iii.
精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动
iv.
隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如
3
治疗
i.
非手术治疗：
1
岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会
ii.
传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症
1.
疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时
2.
内环修补术
3. Ferguson
法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹 横 筋膜无缺损、
后壁尚健全的小型斜疝。
4. Bassini
修补后壁：在精索后方把 腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上
5. Halsted
法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股 沟韧带上。这样精 索将位于腹
壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
6. McVay
法:把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如 大斜疝、复发
性山、直疝病人
7. Shouldice
法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。
iii.
无张力疝修补术
iv.
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
1.
应该紧急手术治疗
2.
嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。 股疝
容易嵌顿绞窄，常用
McVa y
修补法
脐疝
婴儿疝较多，至
2
岁多能自行闭锁，采取非手术治疗
：
用一东西顶住脐环固定。
成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术 白线疝
疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补 腹部外伤
概论
1
分类
i.
开放性，多为锐性暴力所致
1.
穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤
2.
非穿透伤，
ii.
闭合性，多为顿性暴力所致
临床表现一腹腔内出血和腹膜刺激征、休克
i.
单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征
ii.
肾脏损伤可有血尿
3
辅助检查
i.
诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；
凝固血液多为误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。
ii.
诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。 其中发现
RBC1OOx10L
、
WBC>0.5x1
》
L
、淀粉酶
>100Somogyi
单位、发现细菌者为阳性
iii. X
线检查：
2
腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂
腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔
肠间隙增大：大量积血
脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积
右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂
腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症
4
观察期间汪意事项，不能确定有没有内脏损伤者）
--
普外科
6
大处理
i.
不移动
ii.
禁用镇痛剂
iii.
禁止饮食
iv.
要补充血容量防休克
v.
要预防用抗生素
vi.
要胃肠减压
5
观察什么：
i.
生命体征
ii.
局部症状体征
iii.
血常规
iv.
反复诊断性腹腔穿刺
6
开腹探查指征
i.
腹痛、腹膜刺激征加重
ii.
肠蠕动肠鸣音减弱
iii.
全身状态恶化
iv.
隔下游离气体
v.
诊断性穿刺阳性
脾脏外伤
1
分为中央型、被膜下、真性破裂
2
表浅者可以非手术治疗，若
48
小时内输血
>1200ml
需要手术
3
脾全切后可以形成
OPSI
，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜 肝破裂
1
胆汁流岀可以引起较重的腹膜刺激征，岀血流入肠道可致黑便
2
小血肿可以不予处理，若需要
>2000ml
输液才能维持血压者应该手术
3
无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血 胰损伤
1
胰头损伤合并十二指肠破裂者最重
2
手术后应该放置引流物
3
抑制胰腺功能，给予
SS
等，并行全胃肠外营养 胃外伤
1
于充盈时才破裂
2
全层破裂腹膜刺激征明显
3
肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物 十二指肠损伤
1
死亡率高，合并胰头损伤更高
2
特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显压疼
3
检查：血清淀粉酶升高、
X
片腹膜后积气 小肠破裂
1
一经确诊马上手术
结肠破裂
1
腹膜炎晚但严重
腹膜后血肿
1
多为高岀坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤
腹膜和腹腔感染
继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎
1
定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、 化学、机械性刺激后产生的全服急性炎症。原发性
腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的
2
辅助检查
i.
血常规
：
白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。
ii.
平片、
B
超、
CT
iii.
3
i.
1.
2.
ii.
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗
治疗
非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时
休克体位
其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗
手术治疗指征
经非手术治疗
6-8
小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜炎的症状明显
手术治疗
1.
采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的
2.
手术方式根据原发灶类型而定
3.
用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染
4.
术后需要放置引流；拔管指征：引流量
<10ml
日、非脓性、无发热腹胀
5.
术后持续腹腔灌洗：可以选择
6.
术后继续前面的非手术治疗
原发性急性化脓性腹膜炎
primary acute pyogenic peritonitis
1
定义：没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。与继发性不同的是常有全身感染症状， 而腹部症
状较轻。一般为单一细菌的感染。
2
治疗：一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。也可以用腹腔镜。
腹腔脓肿
1
概述：常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔导致的阑尾周围脓肿
2
膈下脓肿
subphrenic abcess
i.
最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。
ii.
临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此病。查血可见白细胞增多。
iii. BUS CT
可见隔下暗区
iv.
治疗：抗生素、穿刺引流
3
盆腔脓肿
i.
原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。
ii.
特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物
iii.
治疗：灌肠、直肠穿刺引流
4
肠间隙脓肿
i.
诊断较困难
胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡外科治疗
1
手术适应症
i.
溃疡病加重影响正常生活
ii.
至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻
iii.
怀疑恶变
iv.
急性穿孔
v.
急性大岀血
vi.
急性瘢痕性幽门梗阻
vii.
胰源性溃疡
zollinger-ellison syndrome
2
胃十二指肠溃疡急性穿孔
acute perforation
i.
诊断
1.
病史：较长溃疡史
2.
症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹
3.
体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音（积液超过
500ml
）
4.
辅检：
甲、 平片显示隔下半月形游离气体
乙、 白细胞升高
丙、 诊断性腹腔穿刺，
pH
低
ii.
鉴别诊断
1.
急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明显，血清淀粉酶
>500Somogyi
单位。
2.
急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现
3.
胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，
murphy
征阳性
iii.
非手术治疗指征
1.
症状轻
2.
空腹穿孔
3.
无手术条件
4.
经过输液、胃肠减压后病情局限
iv.
治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治
溃疡问题
3
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
i.
病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，
阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有
3
种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，
前两者属于暂时的，不需要外科治疗。
ii.
诊断：
1.
病史：有
PU
史
2.
症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸暧气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁
3.
体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波
4.
辅检：胃镜、钡餐
5.
治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。但手术前先要注意矫正因长期 不能进食所
导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。
4
胃十二指肠溃疡的外科治疗方法
i.
目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切断术。全胃切除术只是用于
zonllinger-ellison
综合症严重高酸的情况下。
ii.
胃大部切除术
iii.
1.
切除胃远端
23
以消除溃疡

精品文库
Bancroft
手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用
2.


因素。

方式
优点

式
残胃与十二指肠直接吻合
Billroth I
Billroth II
手术简单、接近生理
胃肠功能紊乱少
球部疤痕粘连时不能采用
容易复发
对胃酸高的
DU
不实用
GU
残胃与空场上段吻合，十二指肠 残段
封闭
切除足够胃体而不至吻合口张力
过大 复发率低
操作复杂
改变生理关系
并发症多
GU+DU
尤其
DU
缺点


适应症
3.
迷走神经切断术：迷走神经干切断术
PU
术式的选择
1.
2.
3.
TV
、选择性迷走神经切断术
SV
高选择性迷走神经切断
术
HSV
iii.
iv.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
甲、
乙、
丙、
7.
胃溃疡：
Billroth I
型胃大部切除术
十二指肠溃疡：
HSV SV
十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补
+HSV
胃大部切除并发症
周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤
出血：
24
小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血
十二指肠残 端破裂：
4-5
天，毕
II
式的严重并发症，为死亡的主要原因
胃肠吻合口破裂或痿：
5-7
天，一般引流、胃肠减压、
TPN
后可自愈
胃排空障碍（胃瘫
gastroparesis
）:
7-10
天，于胃肠减压和促进为动力药物。
术后梗阻
*
:
输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失
吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁
输出段梗阻，呕吐食物和胆汁
倾倒综合症
dumping syndrome
，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空 肠引起的一系
列症状。
胃癌
1
2
i.
ii.
1.
2.
3
i.
ii.
4
与
HP
感染有关
诊断
症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。
辅检：
胃镜，可做病理检查
X
线钡餐，但不能进行活检
外科治疗原则：
彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到
D>N
即切除的范围
>
淋巴结浸润的站数。
Illb
及
IVa
期仅行姑息性治疗
化疗：对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗
肠道疾病
肠梗阻
1
病因与分类
i.
机械性
ii.
动力性
iii.
血运性
iv.
单纯或缺血、绞窄
v.
高位、低位
vi.
完全、不完全
vii.
急性、慢性
viii.
例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻
2
诊断
甲、临床表现
i.
痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄
ii.
吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质
iii.
胀：低位时明显
iv.
痹：停止排气排便
乙、体格检查
i.
视：不对称、胃肠型蠕动波
ii.
触：绞窄性时有压痛包块（肠袢）
iii.
叩:移动性浊音
iv.
听：可以听到高调金属或气过水音
丙、
X
线检查
i.
阶梯状液平及充气的小肠肠袢
ii.
高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现
丁、 诊断包括：
3
i.
1.
2.
治疗
基本治疗
输液，纠正电解质紊乱
胃肠减压
ii.
手术治疗
1.
指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者
2.
判断肠管已经失去生命的标准：黑色塌陷、失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、 相应的肠系膜终末小 动脉没
有搏动
4
粘连性肠梗阻
i.
于手术后出现
ii.
单纯性采用非手术治疗一中药
iii.
绞窄性进行开腹探查治疗
5
肠扭转
i.
小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现
ii.
乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴样改变
6
肠套叠
i.
多发生在
2
岁一下婴幼儿
ii.
典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块
iii. X
线可见杯口状阴影
iv.
可用气灌肠压力复位
结肠癌
1
病理表现：
甲、 早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜 下癌
乙、中晚期：
i.
肿块型，右侧结肠多发
ii.
浸润型，左侧结肠
iii.
溃疡型，结肠癌常见类型
丙、 组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌 丁、
DUKES
分期：
i. A
期：未穿出肌层、无淋巴转移
ii. B
：穿出肌层但无淋巴转移
iii. C：
有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径
iv. D：
有远处转移
2
诊断
i.
病史：
40
岁以上，高危人群
ii.
临床表现
1.
排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。
甲、右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。
乙、 左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。
2.
便中带血
3.
腹部包块
4.
腹痛，多为隐痛
5.
肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻
iii.
辅助检查
1.
便潜血
2. CEA
与
DUKE
分期相关
3. B
超、钡灌肠、
CT
。结肠镜
+
病理明确诊断。
3
手术治疗
i.
原则：是以手术切除为主的综合治疗。
DUKEs B
期以上需要术后化疗提高生存率。
ii.
右半结肠切除术
iii.
左半结肠切除术
iv.
横结肠切除术
v.
乙状结肠切除术
阑尾炎
1
基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因为其官腔狭窄， 且淋巴组
织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和 细菌性肝
脓肿。
2
病理
i.
急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层
ii.
急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜
iii.
急性坏疽性阑尾炎及穿孔型：已经坏死
iv.
阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致大网膜粘连包裹的炎性包快
v.
转归：消退、局限、扩散
3
诊断
i.
症状
1.
典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于右下腹 （因为累及腹膜引起的固定体壁
痛）。
2.
其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。
ii.
体征：
1.
右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在
2.
腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失
3.
右下腹包块：阑尾周围脓肿时
4.
辅助试验 甲、直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎
3.
乙、腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方 丙、闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎
丁、直肠指诊：触痛
iii.
辅检：
B
超、
CT
;白细胞增高
4
鉴别诊断
疾病 同 异
PU
穿孔 可有类似转移性腹痛
1
有溃疡史
2
腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上腹部为主，肝 浊音
界缩小
3X
片隔下游离气体
4
诊断性腹腔穿刺见胃内容物
异位妊娠破裂 腹痛
1
停经，阴道流血
2
宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽岀不凝血
右侧尿路结石 右卜腹阵发剧烈绞痛
1
向会阴、外生殖器放射
2
右下腹无明显压痛
3
尿中红细胞
4B
超见结石
5
治疗
i.
非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能
ii.
1.
2.
3.
6
i.
1.
2.
3.
ii.
手术治疗
急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合
化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，一期缝合。
穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，一期缝合。
并发症
急性阑尾炎并发症：
腹腔脓肿：阑尾周围脓肿
内外痿形成
门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿
阑尾切除术并发症
1.
出血
2.
切口感染
3.
粘连性肠梗阻
4.
阑尾残株炎
5.
粪痿
7
特殊类型阑尾炎
i.
新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术
ii.
小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿孔高，尽早手术
iii.
妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹局限。应该早期切除。尽量不放置
引流。
iv.
老年人急性阑尾炎：病变严重，容易坏死穿孔，应该尽早手术。
急腹症
定义：急腹症是以急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称
2
常见引起急腹症的疾病
炎 梗
胃
，
十二 溃疡穿孔 溃疡
，
急性胃扩
张
，
胃黏膜脱垂
1
出血
溃疡
缺血
胃扭转
小肠

大肠
胆
实质

结核
，
伤寒
，
阿米巴穿孔
蛔虫
,meckel,crohn
阑尾
,uc,meckel
胆石
，
化脓胆管炎
胰腺
,
脓肿破裂
，
囊肿破裂
，
逆行性感染
肿瘤
，
粘连
，
扭转
,
套叠
肿瘤
,
扭转
胆结石
，
蛔虫



Meckel,crohn,
血栓

瘤破
,
肠系膜动脉
Uc,
瘤破
,
肠系膜动脉
肠脂垂扭转
，
缺血
性结肠炎

血管瘤破裂
，
肝破
，
脾破
,
转移癌破
结石

脾梗死脾血栓
脾扭转
.
大网膜扭
泌尿
直肠肛管疾病
解剖生理概要
齿状线上 下
被覆 粘膜 皮肤
神经支配 自主神经无痛觉 阴部内神经，疼痛敏感
动脉供应 直肠上下动脉
+
骶正中动脉 肛管动脉
静脉回流 直肠上
v
从
--
门静脉 直肠下
v
从
--
下腔静脉
所患疾病 内痔 外痔
淋巴回流 腹主动脉旁、髂内
LN
腹股沟、髂外
LN
1
直肠肛管的四个间隙：
肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙 肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙

肛裂
anal fissure
定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。
1
病因：
2
排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤



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8
外伤，主要原因，拉屎用力过猛
iii.
感染
3
病理：肛裂三联征
i.
肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿
ii.
肛裂
iii.
前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外
4
诊断
i.
临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变
ii.
体检：肛裂三联征
直肠肛管周围脓肿
anorectal abscess
1
治疗：切开引流
肛痿
1
治疗
i.
痿管切开术：切开靠肉芽组织愈合创面
ii.
挂线疗法：
iii.
肛痿切除术：
iv.
痿管切开联合挂线疗法
痔
hemorrhoid
1
定义：齿状线附近直肠上下静脉丛曲张的经脉团。分为内痔外痔混合痔。
2
内痔的分期：
i.
一期：主要表现为便时出血，无痔块脱出。
ii.
二期：岀血较少，排便时痔块脱岀，可自行还纳
iii.
三期：便后痔块脱出，不能自行还纳，需要手法协助还纳
iv.
四期：不能复位、肛门瘙痒明显
3
临床表现
i.
单纯外痔常无症状
ii.
便血、痔块脱岀为主要表现。
iii.
可有肛门瘙痒、疼痛。
4
治疗
i.
原则：无症状无需治疗、有症状无需根治、保守为主
ii.
一般治疗：热水坐浴、保持清洁、多吃纤维、消炎药物
iii.
注射疗法：注射硬化剂
iv.
胶圈套扎疗法：二三期最合适，不适于有并发症者
v.
红外线照射
vi.
手术：保守治疗不满意者。
直肠癌
1
定义：乙状结肠至齿状线
2
病理
i.
进展期大体类型
1.
肿块型，又称菜花型，预后较好
2.
溃疡型，最多，预后较差
3.
浸润型，预后最差
ii.
病理类型
1.
腺癌
2.
粘液腺癌，恶性较高
3.
未分化癌，预后极差
3
诊断
i.
临床表现
1.
直肠刺激症状：排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排便不尽感、下腹疼痛
2.
便血：为最常见症状，血与大便相混合
3.
梗阻症状：腹痛腹胀等不完全肠梗阻表现
4.
其他晚期全身症状
ii.
体检
1.
直肠指诊
2.
内镜
ii.
3.
iii.
CT
最有效
辅检：
CEA
4
治疗：手术治疗为最有效方法，就算不能根治也要做姑息手术以缓解症状
i.
根治性手术，切除包括肿瘤加两侧足够的肠段及其系膜（瘤上
15cm,
瘤下
2cm
）
1. Dixon
直肠低位前切除，可保肛，但因肿瘤下要切除
2cm
加上要用
4cm
做吻合，所以适用于距肛缘
6cm
以上的肿瘤
2. Miles
经腹会阴联合直肠切除术，永久性造痿，不够位置做
Dixon
者皆要做这个
ii.
姑息性手术，用于已浸润无法根治者
1. Hartmann
手术，用于腹膜反折以上肿瘤，近端封闭远端造痿
2.
乙状结肠双腔造痿术，仅解除梗阻
iii.
放疗、化疗、放化疗
肝脏疾病
肝脓肿
1
细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏后局部形成小感染灶，多个小感染灶再融合成大的脓肿
2
诊断
i.
症状：
1.
寒战高热，全身中毒症状
2.
肝区痛
ii.
1.
2.
体征
肝区压痛、叩击痛、表面皮肤红肿
黄疸
iii.
1.
2.
辅检
白细胞增多、减低
X
线、
B
超
细菌性肝脓肿
继发于胆道感染或其他化脓性疾病
急骤严重，寒战高热，全身中毒症状 明
显
WBC
中粒上升，细菌培养阳性
无特殊
白色，培养可发现细菌
较小，多发
抗阿米巴治疗（灭滴灵）
阿米巴肝脓肿
继发于阿米巴痢疾后（脓血便、腹泻史）
起病慢长，弛张热
WBC
上升,细菌培养阴性，阿米巴抗体阳性
病因
症状
化验
粪便
脓液
脓肿
试验治疗
发现阿米巴滋养体
典型棕褐色，无臭味，培养无细菌
较大，单发，右叶
有效
原发性肝癌
1
病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素
2
病理：
i.
根据形态：结节型、巨块型、弥漫型。弥漫型预后极差
ii.
组织学类型：肝细胞型最多见、胆管型、混合型
iii.
iv.
3
i.
ii.
1.
2.
3.
4.
5.
大小分类：微小
＜2;
小
2-5;
大
5-10;
巨 大
＞10
转移：肺
＞
骨
＞
脑
诊断
症状：肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、肝肿大
辅检
AFP＞400mgL
选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：
核素
3.0cm
BUS2.0cm CT1.0cm MRI
0.5-1cm
小肝癌最好
肝穿刺针吸细胞学检查：诊断意义
4
治疗
i.
手术适用于全身状况良好、肿瘤局限者，黄疸腹水等都为禁忌症。手术至少要保留正常肝组织的
30%
或硬化组织
50%
ii.
不能切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、液氮冷冻、射频消融、微波热凝
iii.
全身化疗效果欠佳
门脉高压
1
门静脉与腔静脉存在四个交通支
i.
胃底、食管下段交通支
ii.
直肠下端、肛管交通支
iii.
前腹壁交通支
iv.
腹膜后交通支
2
门脉高压的临床表现
i.
脾功能亢进：脾大、
WBC PLT
低、贫血
ii.
交通支扩张：呕血黑便、海蛇头
iii.
肝功能损害的表现：腹水（白蛋白合成减少） 、黄疸、凝血障碍、肝昏迷
3
治疗：没有出血的不做预防性手术治疗。
i.
非手术治疗：
ChildC
级不能手术
1.
初步处理：输血输液防休克
2.
血管加压素、生长抑素，后者是治疗食管胃底静脉破裂岀血的首选药物
3.
三腔二囊管压迫止血：用于
SS
与胃镜无效者。放置不宜超过
3-5
天，每
12
小时要将气囊放空
4.
内镜：注射硬化剂：鱼肝油酸钠，短暂治疗；行食管曲张静脉套扎术。胃镜对于胃底曲张静脉破裂岀 血无效。
5. TIPS
经颈静脉肝内门体分流术：
childC
级不宜做门体分流者可以选择。
ii.
手术治疗：
ChildAB
级发生大出血，或非手术治疗
24-48
小时无效者。
1.
门体分流术
甲、 非选择性门体分流术： 代表是门静脉与下腔静脉端侧分流术。门脉血液全部转入体循环。 治疗食管胃
底曲张静脉破裂效果好，但血液不经肝，肝性脑病发生率高，为以后肝移植造成困难。
乙、 选择性门体分流术：代表是远端脾
-
肾静脉分流术。可以保住入肝血流，肝性腦病最低
，
。有大量腹水
或脾静脉口径较小者不米取。
丙、 限制性门体分流术：代表是限 制性门腔静脉分流和
H
型分流，肝性腦病低
，
但
H
型分流可 能形成血栓
2.
断流术：阻断门奇静脉间反常血流
，
切除脾
，
以达止血目的。代表是 贲门周围血管离断术。适用于
ChildC
级、以往分流及其他非手术疗法失败者。
选择：
甲、
ChildA
，向肝血流一》断流 乙、
ChildA
，逆肝血流一》断流或分流 丙、严重胃黏膜病变一》少断流
+
分流 上消化道
大出血的鉴别诊断和处理原则 上消化道出血一呕血
，
便血
,＞1000ML
可造成休克
，
1
溃疡病出血一病史
，
季节
，
疼痛和饮食
，多见十二
=＞
在球后壁

胃小弯
，＜500ml
2 < br>肝硬化
，
食管出血一病史
，
体征
，
发病突然
，
呕血量大
，
迅速休克
,500-1000ml
3
急性 胃黏膜出血
，
应激性溃疡一诱因
（NSAIDS,
饮酒
，
手 术
,）
4
胃癌
5
胆道
（
石
,虫
,
感染
）
出血特征
---
前驱寒战
，
右上腹

剑突剧痛
200-300ml,
周期性发作。胆绞痛、黄疸、 消化道出血。
胆道疾病
急性胆囊炎
Acute cholecystitis
1
概念
：
可以是结石性或非结石性。胆总管阻塞引起的急性胆囊炎是急性化 脓性胆管炎的一部分。阻塞 时压力升高
3.
血液供应不足，容易发生感染。
2
诊断
i.
症状（具有特点）：右肋缘下持续性疼痛，阵发加重，向右肩、背、肩胛下角放射。发烧、恶心呕吐。
PS--
胆囊炎的疼痛是因为炎症引起的故持续。单纯的胆结石不伴有炎症，故为阵发的胆绞痛
biliary colic
， 没有发
热。
ii.
查：右上腹固定压痛，
MurphySign+
。或有包块肌紧张。
iii.
辅检：
BUS
双边征；
TcEHIDA
胆囊不显影
3
鉴别诊断
i. PU
穿孔
ii.
急性胰腺炎
iii.
肝脓肿
iv.
高位阑尾炎
v.
右侧肺炎、胸膜炎
4
治疗：最终治疗是行手术
i.
全身支持治疗（
6
大处理）
ii.
急诊手术指征：病情
48
?
72
小时内、非手术治疗无效、有并发症如穿孔、胆管炎、胰腺炎者。
>72
小
时无紧急指征证明已经局限。
iii.
手术首选胆囊切除术，胆囊造口术作为急救措施。
急性化脓性胆管炎
Acute suppurative cholangitis
1
概念：结石嵌顿胆总管造成整个胆道感染，可以波及胆囊、肝脏，为胆管结石常见死亡原因。
2
诊断
i.
临床表现：
Charcot
三联征
1.
上腹痛：持续性痛阵发性加重
2.
寒战高热
3.
黄疸
4.
休克、神经抑制
ii.
体检
1.
右上腹压痛、肌紧张
iii.
辅检：白细胞增多、胆红素增、
ALT
上升、凝血酶原时间增、血小板减低。
BUS
3
治疗：引流梗阻上游的胆管以挽救生命
i.
未达到
ACST
（
acute cholangitis of severe type
）重症急性胆管炎者，先行非手术治疗：
6
大处理
ii. ACST
胆总管造口引流术
choledochostomy
，顺便取石
胆石病
Cholecystolithiasis
1
概念：胆结石主要由
UBil
和胆固醇组成，故肝内结石可为胆色素结石（有
UBil
），而胆囊结石全为
胆固醇结石（只有
CBil
）
2
胆囊结石治疗
i.
对于有症状（如胆绞痛）者应行胆囊切除术，无症状不必治疗
ii.
胆囊切除术：
OC open cholecystectomy
开腹
LC laparoscopic c.
腹腔镜。同样效果。
手术适应症 胆囊切除术中探查胆总管指征
1
口服胆囊造影胆囊不显影
1
黄疸
2
结石直径超过
2-3cm 2
怀疑总管有结石或异物
3
合并瓷化胆囊
porecelain 3
胆总管直径
>1cm
4
胆囊多发小结石容易进入胆总管
gallbladder
4
合并
DM
但是
DM
已经控制
5
胆囊结石为棕色胆色素结石，合并肝内结石
5
有心肺功能障碍
6
脓性胆汁
7
胆源性胰腺炎病史
iii.
药物治疗：
CDCA UDCA
肝夕卜胆管结石
Extrahepatic cholangiolithiasis 1
处理：
i.
胆总管切开取石
T
管引流术，同时切除有结石或炎症的胆囊。
ii. EST, endoscopic sphincterotomy
适用于单纯胆总管结石病人。
肝内胆管结石
Intrahepatic cholangiolithiasis
1
处理
i.
危险性在于肝内的结石整天掉岀来嵌顿形成急性化脓性胆管炎。 手术重点在于尽量清除肝内结石减少
复发率
ii.
胆总管或肝内胆管切开取石引流（引流上游肝内胆管） 、肝部分切除。
胆道蛔虫症
Biliary ascariasis
1
阵发性钻顶样疼痛，腹痛与体征分离
2
治疗：颠茄、乌梅汤、硫酸镁 胆囊癌
1
主要临床表现：早期无特异症状。反复右上腹疼痛、上腹肿块、黄疸为主要症状。实验室诊断缺乏特 异性
（
CA19-9
），主要靠影像学诊断。
2
治疗：根据
Nevin
分期
i. I
期、
II
期：原位到肌层，单纯胆囊切除或
+
夕卜
1-2cm
肝组织切除
ii. III
期：侵犯胆囊壁全层，行胆囊和周围的肝叶楔形切除（
IV
、
V
段）
99m

iii. IV
、
V
期：胆囊壁全层至远处转移，减黄的内引流术为主，放化疗效果不明确。
胰腺疾病 急性胰腺炎
1
病因：
I GET SMASHED
i.
各种因素导致胰酶激活， 胰腺自身消化，产生病理改变，最后导致各种被激活的胰酶、 血管活性肽释
放，导致多系统损害。
Etiology of AP Idiopathic
I
G
E
T
S
M
A
S
H
E
D
Gallstone
Ethanol
Trauma
Steroids
Mumps
Autoimmune
Scorpion sting
蝎子蛰伤
Hyper-calcemia lipidemia TGemia
ERCP
Drugs, steroid sulfonamides

2
ii.
iii.
3
i.
ii.
1.
2.
3.
iii.
1.
2.
3.
4.
病理类型
急性水肿型，轻型
急性岀血坏死型，重型
严重度评估：
APACHEII
诊断
症状：腹痛，饮食为诱因，急性剧烈右上腹疼痛，可向肩、腰、背放射。恶心呕吐。发热。腹胀。
体检：
腹膜炎体征，压痛反跳痛。移动性浊音。
Grey- Turner
征
-
肋腹部片状青紫斑
Cullen
征
-
脐周皮肤青紫
辅检
淀粉酶：血淀粉酶
1
?
2
小时升高持续
2-5
天；尿淀粉酶
12?
24
小时升高，持续
1
?
2
周。
血清钙：
＜2mmoll
提示病情严重
BUS
首选检查
腹腔穿刺：淡黄色、咖啡色腹水；
4
治疗
i.
非手术治疗：
6
大处理
+SS
生长抑素抑制胰腺分泌。禁用吗啡避免引起
ODDI
痉挛
ii.
手术指征
1.
诊断不明确
2.
早期发生多脏器功能损害
3.
坏死继发感染或胰腺胰周岀现脓肿
4.
合并胆道疾病
5.
无菌性坏死病灶
＞6cm
消化道或全身症状者
iii.
手术方式
1.
最常用的是坏死组织清除加引流。
5
并发症
i.
胰腺及胰周组织坏死
ii.
胰腺及胰周脓肿
iii.
急性胰腺假性囊肿，胰管破裂，胰液流岀积聚在网膜囊内刺激周围脏器形成纤维包裹。
iv.
胃肠道痿
胰头癌与壶腹癌
胰头癌 壶腹癌
部位 胰腺
Vater
壶腹
黄疸 进行性加重，岀现晚 可波动，出现早
切除率 低 高
5
年生存率 低 高

腹主动脉和周围淋巴血管与淋巴管疾病
2
周形成
腹主动脉瘤
abdominal aneurysm
1
因为动脉粥样硬化导致
血栓闭塞性脉管炎
Bureger
'
s disease
1
概念：好发于青壮年男性的累及血管的炎症性、 阶段性、周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭下肢
中小动静脉。
2
临床表现：
i.
局部缺血期：典型表现为肌肉疼痛无力，必须停止活动，休息
1-5
分钟后缓解，出现间歇性跛行。体
检发现皮温降低、足背动脉消失、
Buerger
'
s sign
阳性。
ii.
营养障碍期：患肢苍白紫绀，睡觉时疼痛更加剧烈。
iii.
组织坏死期：溃疡坏死，湿性坏疽。
肢体动脉闭塞
ASO arteriosclerosis obliterans of extremities
1
概念：指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落进入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，
内脏器官坏死。
造成血流阻塞而
临床表现：
i. 5p:
苍白
，
無脉
，
麻木
，
運動障碍
（
麻痹
）,
痛
雷诺综合症
Raynaud
'
s Syndrome
1
概念：是血管神经功能紊乱导致的常在寒冷

情感波動時
，
由於肢端小動脉陣發性痙挛而發病“青狀年
女性多見
2
临床表现：典型临床症状，病變部位先苍白
，
發涼
=＞
青紫冰泠
，
痛
=＞
潮紅
=＞
复原
3
治疗：保暖、避免情绪波动，
alpha
阻断剂 下肢深静脉血栓形成
DVT, deep venous thrombosis
1
小腿肌肉静脉丛血栓
i.
术后常见
，
痛
，
肿胀
,homans（+）
—足急剧背曲
，
激发血栓引起炎症性痛
2
髂
-
股静脉血栓
i.
分原发性一中央型
，
左多 见
,（
痛
,
肿胀
,
浅静脉曲张
）
ii.
继发性一
（
最常见
）
混合型
，
起病隐匿
，
有中央型特点
，
足靴区变化
（
脱屑
,
静脉性溃疡< br>，
瘙羍
）
3
股青肿
2
最严重
，所有静脉都阻塞
，
动脉痉挛
，
肢体发绀
,
发亮
,
皮温低
，
抟动无
，
有坏疽
4
治疗：
i.
非手术
：
卧床
，
抗凝
,
溶栓
（
尿激酶
）,
ii.
手术
:72
小时内的原发性髂
-
股静脉血栓
iii.
有可能井发
:ivcs pe ivt
形成后综合征
单纯性下肢静脉曲张
lower extremity varicose veins
1
临床表现：以大隐静脉曲张多见
i.
下肢久立、坐位或行走后有明显的胀满感、胀痛和肿胀。晨重暮轻。
ii.
继续发展可岀现踝部和足背部轻度肿胀，皮肤发生脱屑、变薄、增硬、粗糙、色素沉着等
2
特殊检查
i.
大隐静脉瓣膜功能试验
trendelenburg
:自上而下逆向充盈提示大隐静脉瓣膜功能不全
ii.
深静脉通常试验
Perthes
:阻断浅静脉主干，用力踢腿后若浅静脉曲张更为明显，张力增高甚至有胀
痛，表明深静脉不通畅
iii.
交通支瓣膜功能试验
Pratt
试验：阳性证明该处有功能不全的交通静脉。
3
治疗：
i.
一般及药物治疗：尽量抬高患肢，弹力绷带
ii.
硬化剂治疗
iii.
手术治疗，适应症：
1.
大小隐静脉重度瓣膜功能不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能良好，为绝对适应症
2.
大小隐静脉重度瓣膜功能重度不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能中度不全，为相对适应症
3.
全身状况良好
iv.
方法：高位结扎大小隐静脉及功能不全的交通支
i.
胸
胸部损伤
肋骨骨折
Rib fractures
1
治疗
夕卜 科
单纯肋骨骨折：单根骨折或多根单处骨折， 无反常呼吸，亦不合并其他胸骨脏器损伤， 故原则是止痛、
防止肺不张和感染。
1.
胸带外固定：由下至上叠瓦样包扎
2.
化痰药：防止肺不张和肺部感染
3.
镇痛药
ii.
连枷胸
Flail chest
，为
4
根以上多处肋骨骨折，会引起 反常呼吸导致缺氧，影响回心血量，需要紧
急处理。
1.
吸氧
2.
保持气道通畅：雾化吸入、体位排痰、气管插管切开
3.
止痛：可用连续硬膜外镇痛泵
4.
抑制反常呼吸
甲、 局部加压包扎：容易导致胸壁局部畸形，仅用于急救
乙、 巾钳重力持续牵引：效果可靠，不至畸形，但限制活动
丙、机械正压通气：呼吸内固定，缺点是如果有肺挫伤的话正压通气可以加重之。 气胸、休克是相对禁忌。
实施前需要先放置闭式引流、补充血容量。
丁、 手术内固定：只在手术时顺便施行。
iii.
胸骨骨折
Sternal fracture
:少见，胸前区剧痛
1.
检查心脏心包有无损伤
2.
卧床休息可痊愈。有移位则用悬吊牵引法或手术钢丝内固定。
气胸
Pneumothorax
1
病生理
i.
闭合性气胸：骨折后刺破胸膜，随即自行闭合。轻度不明显，重度有胸闷胸痛，气管向健侧移位，叩
诊鼓音，呼吸音减弱。
X
线见肺部塌陷，反应性胸腔积液。
ii.
开放性气胸：刀枪火气所伤，不易闭合。
i.
iii.
伤侧肺气压与大气相等，健侧呼吸受阻
2.
纵隔摆动：吸气时向健侧移位，呼吸时回到伤侧
张力性气胸：高压性气胸，见于支气管破裂或贯通伤，吸气时空气可以进入胸膜腔，呼气时不能岀去。
肺萎陷并挤压健肺甚至形成皮下气肿。最为危险。
2
治疗
1.
少量闭合性气胸
＜30
济需治疗，
1-2
周自行吸收
ii.
大量气胸穿刺抽气多不满意，应行胸腔闭式引流术，抗感染。
iii.
开放性气胸：现场急救应该先封闭伤口、 固定使之转变为闭合性气胸， 穿刺抽气减压。送至医院后给
氧、输血补液纠正休克，并做闭式引流，再清创缝合。
iv.
张力性气胸
1.
立即排气使之变为暂时的开放性气胸， 用注射器针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸腔， 达到排气
减压效果。闭式引流后一般肺小裂口可以在
3-7
日内闭合，如插管后漏气还是严重，提示肺、支气管裂伤，
应行胸腔镜或剖胸检查。
V.
剖胸探查指征：
1.
已行胸腔闭式引流
1
周仍有漏气或肺膨胀不全
2.
气胸合并胸腔内活动出血
3.
怀疑有气管或支气管大的裂伤或断裂 血胸
1
临床表现及诊断
i.
少量血胸出血量
<500ml
，无明显症状体征
ii. 500~1500
:面色苍白、四肢湿冷、呼吸困难
iii. >1500
：明显呼吸困难和休克
2
治疗原则：放休克、止血、清除胸腔积血、处理并发症，首选胸腔闭式引流。
i.
有活动性出血：首次引流
>1000ml
或引流
>200ml
，连续
3
小时
ii.
血胸已凝固，胸管引流不畅，尽早行血肿清除术。手术时机应该限制在受伤
2
周内。
创伤性窒息
1
概念：创伤性窒息是由于严重胸部挤压伤所致。机理是受到挤压时候声门紧闭，胸腔压力上升，
SVC
内血液倒流回上半身，弓
I
起头、肩、上胸部组织内毛细血管破裂，血液外溢。
心脏破裂
1
右心室破裂常见，常因大岀血或急性心包填塞死亡
2
心包无裂口者若心包腔内血液积聚
>100ml
，可使心包腔内压力升高，形成心包填塞，舒张受限，循环
衰竭
3
怀疑心包填塞：
Beck
三联征
,
心音弱遠
，
静脉压升高
，
頸靜脉怒張
，
血压降低。
4
治疗：解除心包填塞，缝合心脏— 肺部疾病
肺癌
1
概念：是起源于支气管粘膜上皮，也称为支气管肺癌。
2
病理类型：
i.
鳞状细胞癌：常见，放化疗敏感
ii.
腺癌：与吸烟关系不大，对放化疗不敏感。
iii.
大细胞癌：少见，最容易发生脑转移
iv.
小细胞癌：未分化小细胞癌，恶性程度高。放化疗很敏感，非手术为主，预后很差。
3
临床表现
i.
肺部症状：发热、刺激性干咳、痰中带血、气促
ii.
肺部外、非特异症状
4
治疗原则：非小细胞肺癌用手术
+
化疗；小细胞肺癌用化疗
alone
i. IA7IIB
皆有可能手术
ii.
禁忌症包括骨、肝、脑转移；心肾全身状况差的人。
泌 尿 外 科
泌尿系统检查和诊断
常见症状
1
尿频：排尿次数增多而总量正常。正常为白天
4-6
次夜间
0-1
次。原因：尿量增加、炎症、膀胱容量
减小、残余尿、精神因素等
2
尿急：强烈的排尿欲望。原因为炎症、膀胱容量过小等，常与尿频同在。
3
尿痛：排尿过程中及排尿后感到疼痛。原因为炎症、异物、结石。
4
排尿困难：慢、难、弱、细、滴
5
尿失禁：排尿不能自行控制
i.
真性尿失禁：膀胱丧失控制尿液能力，如前列腺手术损伤膀胱括约肌、神经原膀胱
ii.
压力性尿失禁：盆地松弛或腹压升高。见于多次经产妇、产伤
iii.
急迫性尿失禁：严重排尿刺激症状，不能憋尿。见于泌尿系感染、膀胱结核
iv.
充溢性尿失禁：膀胱内潴留尿液过多，超过尿道内压力。如前列腺增生、下腹部手术后
6
尿潴留：尿液不能排除储存在膀胱内。急性因为下尿路完全梗阻，慢性因为下尿路不完全梗阻。
7
尿流中断：见于膀胱结石，多伴有疼痛
8
血尿：
1mlL
可以形成肉眼血尿；
3RBCHPF
形成镜下血尿。
i.
初始血尿：尿道、膀胱颈
ii.
终末血尿：后尿道、膀胱颈、膀胱三角
iii.
全程血尿：膀胱或以上
iv.
肿
,
石
,
结
,
炎均引起
，
血尿伴痛一石症
，
无痛血尿伴血块一肿瘤
，
血尿伴尿路刺激一炎症
，
i.
脓尿：
WBC>3HPF
10
排尿其它异常 一无尿少尿
-
肾衷
,
脓尿一结
，
炎
,
石伴 感染
，
气尿一消化道相通
，
乳糜尿
-
丝虫病
11
疼痛一放射痛如上段输尿管结石可放射至下腹部
，
同侧阴囊
，
睾丸处
，
急性膀胱炎时女性觉得远段尿道
痛
,
男觉得阴茎头痛
肾损伤
1
病理
i.
肾挫伤：最轻，限于部分皮质，表现为血尿
ii.
肾部分裂伤：皮质表层乃至全层断裂，包膜内血肿、肾周血肿尿外渗，严重肉眼血尿
iii.
肾蒂损伤：最严重，肾蒂血管部分或完全断裂，急性大岀血死亡。
9
治疗
i.
手术治疗：开放伤肯定需要手术；闭合的保守治疗不好的需要手术；单纯挫伤休息即可，部分断裂也
可以不手术。抗休克处理。
ii.
肾脏部分断裂者的手术治疗指征
1.
抗休克无明显好转，
Hb
进行性下降
2.
血尿进行性加重
3. Hb
、
Hct
继续降低
4.
腰腹部包块明显增大
5.
合并有胸腹腔脏器损伤或腹膜炎
输尿管损伤：医源性多
膀胱损伤：诊断：输尿管测漏试验
尿道损伤
前尿道 后尿道
球部 ^部
-

骑跨伤 骨盆骨折
会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋外渗。 会
膀胱周围血肿及尿外渗 尿外渗
，
血肿范围
阴
,
阴囊
，
阴茎肿胀
，
合并血肿
1
期尿道修补吻合术 尿道会师术（位置深难缝合）
结核
1
病理
i.
病理型肾结核一杆菌皮质形成小病灶，自愈无症状
ii. < br>临床型肾结核
----
结核结节
，
空洞形成
，
肾积脓
，
纤维化
，
钙化
,
肾自截
，
肾周围脓肿， 岀现症状。
2
途径：肾一膀胱一输精管至附睾引起相应症状，互相牵连
3
临床表现：下尿路表现更明显，终末血尿。
i.
慢性膀胱炎的症状是诊断肾结核的主要线索 有尿频伴有尿急、尿痛，
ii.
终未血尿
---
膀胱结核溃疡出血 有肾自截
（
输尿管瘢痕狭窄
），
肾结核对侧肾积水
iii.
早期肾的症状不明显
，
下尿路表现重
，
生殖系统以结核性附睾炎为主
4
诊断：培养出结核杆菌
5
鉴别：膀胱炎
6
治疗
：
肾结核继发对侧肾积水
i.
肾积水较轻，肾功能较好，先做结核肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水。
ii.
肾积水严重，伴肾功能不全或 —解除梗阻挽救肾脏功能，待肾功能及一般情况好转后再
行结核肾切除。
良性前列腺增生
benign prostatic hyperplasia
1
病理：
i.
前列腺分为前纤维基质区，
移行区
，
中央区
，
外周区
，
其中
ii.
移行区为增生区域
，
包绕尿道
，
而癌岀现在外周区
.
2
诊断
i.
病史：
50
岁男性
ii.
症状
1.
膀胱刺激症状：最早症状
2.
梗阻症状：最重要是 进行性排尿困难（慢、难、弱、细、滴） 慢性尿潴留 充盈性尿失禁
3.
其他症状：血尿
,
合并膀胱结石
，
排尿中断
,
晚期有肾积水
，肾功不全
iii.
体检
1.
直肠指诊可触及增大的前列腺
iv.
辅检
1.
尿常规、肾功、
PSA
2.
尿流动力性检查一最大尿流率
＜15mls
说明有排尿不畅
,＜10ml，
梗阻严重
3.
影像学
，
尿道镜
，
残余尿量
＞5ml
3
治疗
i.
药物：抗雄性激素
（5a
还原酶抑制剂
）,a
受体阻滞剂
，
ii.
手术：梗阻严重
，
残余尿
＞50ml
或反复尿储留的应考虑手术
尿石症
urolithiasis
1
结石成分及性质
i.
草酸钙：多见
，
上尿路多
ii.
磷酸钙：感染有关
iii.
尿酸一痛风有关，纯的透过
X
线
iv.
胱胺酸一蜡样外观
，
自身代谢病
2
上尿路结石
i.
临床症状：肾绞痛向下腹部、腹股沟及大腿内侧放射。血尿、无尿、尿路刺激征、发热。
ii.
辅检：
1.
尿常规
RBC
增加，尿细菌培养
2.
测血及
24
小时尿钙，磷，肌酐，碱性磷酸酶
，
尿酸
,
蛋白
3.
影像学
“xray,
超声
，
肾盂造影：可见结石
iii.
治疗
1.
保守：小
＜0.6cm
2.
冲击波治疗
ESWL
肾内、输尿管上端结石。
＜2.5cm
的
3.
手术
2




甲、 输尿管镜
---
输尿管中下段
乙、 经皮肾镜
---
肾内
，
结石直径大
＞2.5cm
丙、开放
---
少做
4.
双侧上尿路结石手术原则
甲、双侧输尿管结石
，
先处理梗阻严重侧
乙、 一侧输石
，
一侧肾石
，
先处理输尿管石
丙、 双侧肾石
，
先处理较易取出
，
安全的一侧
3
膀胱结石：排尿中断，稍微活动又可以排尿，是典型症状
肾肿瘤
1
肾细胞癌
i.
病理类型：透明细胞癌最常见
ii.
临床表现
：
1.
三联症：血尿，腹腰疼痛，腹部肿块
2.
肾外表现（副瘤综合征）：发热
，
红细胞增多症
3.
转移病灶表现
：
骨痛，咯血等
iii.
诊断靠
---
影像学
iv.
治疗
1.
根治 性肾切除术
---
切除肾及周围的肾脂肪囊
，
肾门淋巴结
，
肾周筋膜
2.
对放
,
化疗不敏感
3.
采用免疫疗法
：
白细胞介素
，
干扰素
2
肾母细胞瘤
（Wilms Tumor）
i.
约占小儿肿瘤
20%
诊断时年龄
1-5
岁者占
75% 7
岁以前者占
90%
ii.
特点：虚弱婴幼儿腹部有巨大肿块是本病的特点
iii.
化疗敏感
3
肾盂癌
i.
多数为移行细胞癌
ii.
临床
:
早期表现为
1.
间歇性无痛全程肉眼血尿
2.
血块及坏夕匕物堵塞输尿管后引起肾绞痛
iii.
手术方式
：
根治性肾盂肿瘤切除术（包括患侧肾、输尿管及输尿管入膀胱处周围切除）
iv.
化疗、放疗
4
膀胱癌
i.
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤
，
移行细胞癌
，
ii.
分期
1. Tis
――原位癌
2. Ta
――限于上皮基底膜内
3. T1
――限于固有层内
（
黏膜下层 之内
）
前三个是表浅型
，
下面三个为浸润型
4. T2
――侵及浅肌层
（
浅筋膜
）
5. T3
――侵及深肌层
（
深筋膜
）
6. T4
――侵及周围组织
iii.
临床
：
1.
间歇、无痛、全程、肉眼血尿早期发生
，
血尿严重程度与癌肿恶性程度不成正比
2.
膀胱刺激症状
3.
排尿困难，肾积水，疼痛和包块等
iv.
诊断
：
尿脱落细胞可作为初步筛选。膀胱镜检查加活检确诊手段
v.
治疗
1.
表浅膀胱肿瘤（
Tis
、
Ta
、
T1
）:经尿道肿瘤切除术
TUR- Bt
术
,,,
术后膀胱灌注化疗药物防止复发
2.
侵润性膀胱肿 瘤（
T2
、
T3
、
T4
）:膀胱部分切除、膀胱全切术，
3.
术后：膀胱肿瘤切除后容易复发， 甲、术后要辅以膀胱灌注化疗。
乙、要复查
5
阴茎癌
i.
病因病理：茎
,
包皮过长为原因
，
为鳞癌
，
常见于
40
?
60岁包茎患者。冠状沟附近丘疹，溃疡或菜花样
肿物
ii.
转移：早期腹股沟淋巴结转移。睾丸癌则是 肾蒂旁淋巴结（腹膜后）、腹主动脉旁淋巴结，所以睾丸
癌要做腹膜后淋巴清扫术，而阴茎癌不用。
6
睾丸肿瘤
i.
病理：分成精原细胞、非精原细胞瘤。
ii. 15
?
35
岁青年男性最常见癌，隐睾是睾丸癌的危险因素
iii.
转移：常有腹膜后
（
肾蒂
，
腹主动脉淋巴结
）
转移
iv.
精原细胞瘤:
AFP（-） HCG
大部分
（-）—
敏感。进行睾丸根治性切除术
+
放疗
v.
非精原细胞瘤：
AFP
大部分
（+） HCG
大部分什） 放疗较差。进行睾丸根治性切除术
+
腹膜后淋巴结
清扫术
+
化疗
7
前列腺癌
i.
病理：
98%
为腺癌发生于前列腺外 周带（增生在移行带）。
Gleason
评分评价分化程度。
ii.
临床
：
1.
早期无明显临床症状
2.
晚期可岀现排尿困难，尿潴留、尿失禁、血尿等症状，还可以岀现骨转移的症状。
iii.
体检：直肠指检
：
前列腺结节、硬块，质坚硬
iv.
辅检：
血清前列腺特异性抗原（
PSA
测定，但不能做诊断
PSA
测定：
<4ngml
正常
4-10ngml
可疑
>10ngml
高度可疑
2.
前列腺穿刺活检 确诊方法
v.
治疗
：
1.
早期
:
根治性前列腺切除术
2.
晚期
：
抗雄激素治疗： 甲、手术 乙、药物去势 丙、抗雄激素制剂
2
、同位素治疗
3
、放疗、化疗
1.