避孕小雨伞的图片第六十章 男性性功能障碍、不育和节育

2020年12月21日发(作者：宝宝吃伊利奶粉上火吗?已解决)
第六十章 男性性功能障碍、不育和节
育
第一节 概论

男性 生殖器官可分为内生殖器与外生殖器两部分。内生殖器官包括生殖腺、
输精管道和附属性腺。生殖腺为睾 丸，是产生精子的场所，也是分泌男性性激素
的内分泌器官。输精管道包括附睾、输精管、射精管以及与 排尿共用的尿道。附
属性腺包括精囊腺、前列腺和尿道球腺等。外生殖器包括阴茎和阴囊，阴茎为男性外生殖器的主体，位于耻骨之前阴囊的上方；阴囊居于阴茎根部与外阴之间，
内藏睾丸、附睾和精 索的一部分(图60—1)。
男性生殖生理活动包括：精子发生、精子成熟及精子排出。广义地说还包 括
精子在女性生殖道内的变化，如精子穿过宫颈粘液、精子的获能，直至受精、卵
裂与着床，上 述这一系列活动均在神经内分泌腺的控制调节下进行。整个男性生
殖活动是一个有规律、有顺序而且协调 的生理过程，阻碍或干扰了其中的任何一
个环节均可能影响正常的生育能力(图60—2)。
男性生殖生理活动有其不同于女性的几个特点：女性每月只排卵一次，有明
显周期性，而男性一旦发育成 熟，睾丸就有条不紊地持续产生精子；女性排卵数
量少，按每个月排出一个成熟卵子计算，一生中约排出 400多个卵子，而男性却
每日可能产生10
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个以上精子；女性到绝经期后一般不再 排卵，已失去生育能力，
而男性生育能力年龄明显比女性长，睾丸衰退是渐进性过程，到70岁甚至80 岁以
上还可有正常性功能并具有生育能力。男性的性功能相对地说是一个更为主动而
复杂的神经 反射活动，精神与心理因素起着相当重要的作用。这些特点造成研究
男性节育技术的特殊困难。长期以来 ，对男性的性功能、精子发生、精子成熟、
精子排放与精子获能、受精等环节未能充分了解其生理机制， 直到近20多年来，
随着基础学科的迅速发展和男性生殖生理的深入研究，男性性功能及男性不育症的诊治，才取得突破性的进展。
第二节 男性性功能障碍

正常男性性 功能包括性欲(1ibido)、性兴奋、阴茎勃起(erection)、性交、射精
和性欲高潮等过 程。这一过程是正常的心理、神经、内分泌系统、血管系统及正
常生殖系统参与下完成的一个极为复杂的 过程，其中主要受到大脑控制和支配。
根据临床表现可分为：①性欲改变；②勃起障碍(erectil e dysfunction，ED)；③射
精障碍，包括早泄、不射精和逆行射精。最常见的男子性功 能障碍是勃起障碍和
早泄。
一、勃起功能障碍
勃起功能障碍(ED)指持续或反复 不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意
性生活。一般认为，病程至少应在3个月以上方能诊断为ED。
流行病学 40～70岁男性半数以上患有ED；与ED相关的危险因子与下列因
素有关：①年 龄增长；②躯体疾病，包括心血管病、高血压和糖尿病、肝肾功能
不全、高血脂、肥胖、内分泌疾病、神 经疾病、泌尿生殖系疾病等；③精神心理
因素；④用药，主要包括利尿剂、降压药、心脏病用药、安定药 、抗抑郁药、激
素类药、细胞毒类药、抗胆碱药等；⑤不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳
累等；⑥外伤、手术及其他医源因素。80％以上的ED，都有一定的器质性病因
存在。
阴茎勃起有关的解剖生理和生理机制 阴茎勃起受到下丘脑性中枢调控和勃
起的外周调控，阴茎 勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当
动脉和小梁内平滑肌收缩时，阴茎处于松弛状 态，反之，则阴茎勃起。近年的研
究表明，性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的一 氧化氮
(NO)释放，NO激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致5一三磷酸鸟苷
(G TP)转变成环磷酸鸟苷(cGMP)，cGMP可激活蛋白酶G使钙离子内流减少，使
得海绵体内平滑 肌松弛，血液流人海绵窦而引起勃起。5型磷酸二酯酶(PI)E5)可
分解cGMP变为无活性磷酸鸟 苷(GMP)，使平滑肌细胞内Ca抖增加，平滑肌收
缩导致阴茎疲软。阴茎勃起的发生分为启动、充盈 及维持三期。启动期：当心理、
神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小 梁平滑
肌松弛，启动勃起；充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦
内血流增 加，窦状隙成为扩张和血液滞留状态；维持期：随着窦状隙的膨胀，海
绵体小梁对白膜压力增加，从而压 迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体
内压力增高，结果使阴茎坚挺勃起。
阴茎勃起消 退是随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平
滑肌的张力增加，使动脉血流减少，随着 海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉
压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。腰骶部脊髓内有射精中枢 ，射精中枢的
兴奋性，在正常情况下较勃起中枢为低，性交时勃起中枢的刺激经一定积累后，
引 起射精中枢的兴奋而出现射精，在有节律的射精动作出现的同时达到情欲高
潮。射精后，性的兴奋急剧消 退，阴茎逐渐松弛软化。
诊断 全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED首诊很重要，并由
病人回答过去3个月有关性活动的5个问题(表60～1)。根据表60—1可作出判断
ED的 严重程度，总分5～10分，重度；1l～15分，中度；16～20分，轻度；21～
25分，正常。
此外，夜间阴茎勃起试验(NPT)对区分心理性和器质性ED有帮助。为进一
步查明器质性的 病因，已发展相关的神经系统、血管系统检查(如彩色双功能超
声检查、海绵体测压造影等)、阴茎海绵 体注射血管活性药物试验、VISER(vascular
indication of sextlalexcitation response)诊断仪检查可作出动脉性、静脉性和肌性等
病因学的诊断。海绵体活检已被采用来评价海绵体结构与功能。
治疗
1．矫正引起ED 的有关因素，包括：①改变不良生活方式和社会心理因素；
②性技巧和性知识咨询；③改变引起ED的有 关药物；④对引起ED的有关器质
性疾病治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。
2． 针对ED的直接治疗，包括：①性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行
为治疗等。②口服药物，万艾可( Sildenafil)、艾力达(Vardenafil)、希爱力(Tadalafil)
均是一种 选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，I临床应用有效，但禁忌与硝酸酯类药物
合用，否则会发生严重低血压。 酚妥拉明是一种a肾上腺素能受体阻断剂，对性
中枢和外周均有作用，适用于轻、中度ED应用。③局部 治疗，阴茎海绵体注射
血管活性药物，前列腺素E1(PGE1)，疗效可达80％以上，但因有创、疼 痛，异
常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕，而少用；经尿道给药，比法尔是一种
局部外用 PGE。乳膏，疗效可达75％，不良反应有局部疼痛和低血压；真空缩
窄装置是通过负压将血液吸入阴 茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流，
维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、 青紫、射精障碍等。④
手术治疗包括血管手术和阴茎假体，只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采< br>用。
二、早泄
早泄定义尚有争议，一般认为性交时阴茎能勃起，但对射精失去控制能 力，
阴茎插入阴道前或刚插入即射精。
传统观点认为早泄大都是心理性原因。近年来研究发现 ，这类病人还存在阴
茎感觉过敏，或由于包皮阴茎头炎和前列腺炎等疾病诱发。
治疗 早泄 需根据其发病原因，首先治疗诱发病因，并由妻子密切合作，采
用性感集中训练法，克服对性行为的错误 认识和自罪感，建立和恢复性的自然反
应。性交时应用避孕套，或阴茎头局部应用利多卡因喷雾剂或软膏 剂，通过局部
麻醉作用来延长射精潜伏期。
第三节 男性不育症

夫妇同 居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，
称为男性不育。男性不育症不是一种 独立的疾病，而是由某一种或多种疾病与因
素造成的结果。
病因与诊断分类根据世界卫生组织(wHO)推荐男性不育病因诊断可分为16
类：
1．性功能障碍包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应
用润滑剂等其他性问题造成不 育。
2．性功能正常，精子和精浆检查异常 ①男性免疫性不育，50％以上活动精
子有精子 抗体包裹；②不明原因不育，精子和精浆检查正常；③单纯精浆异常，
包括精液量、粘稠度、酸碱度、生 化检查、白细胞计数以及精液培养，各项中有
一项以上不正常者。
3．具有肯定病因而使精液 质量异常的男性不育病因分类：①医源性因素，
由于医学的或手术的原因造成精液异常；②全身性原因， 如全身性疾病、酗酒、
吸毒等；③先天性异常，如K1inefeltrer综合征、Y染色体缺陷、纤 毛不动综合
征、隐睾等；④后天性睾丸损害，如腮腺炎引起睾丸炎等；⑤精索静脉曲张；⑥
男性 附属性腺感染不育；⑦内分泌原因，下丘脑病变如Kallmann综合征；垂体
病变包括垂体前叶功能 不全、高催乳素血症；外源性或内源性激素水平异常、雌
激素／雄激素过多、糖皮质激素过多、甲状腺功 能亢进或减退等。
4．其他表现为精液质量异常，但没有肯定病因的男性不育。①特发性少精
子症，有精子，而精子密度<20×10
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／ml；②特发性弱精子症，精子密度正常而
快速前向运动的精子<25％或前向运动精子<50％；③特发性畸形精子症，精子
密度和活力正常， 但精子头部正常形态<30％；④梗阻性无精子症，精液检查无
精子，输精管道有梗阻而睾丸活检证实有 精子发生。⑤特发性无精子症，没有查
明原因而精液中无精子。
诊断
1．病史全面 了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的
因素。①性生活史可初步了解是否存在性功 能障碍造成的不育。②既往病史应详
细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生 育相关的疾
病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功
能、 性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活
习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身 裤、环境与职业等。
2．体检①全身检查：重点应注意体型及第二性征。②生殖器官的检查：重
点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节或
缺如，阴囊内有无精索 静脉曲张、鞘膜积液等。③直肠指检：注意前列腺大小、
硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前 列腺按摩液检查。
3．实验室检查
（1）精液分析是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60
一2。
(2)选择性检查：①抗精子抗体检查，其指征包括性交后试验差，精子活力
低下并有凝集现象等。②精 液的生化检查，用以判断附属性腺分泌功能。③男性
生殖系统细菌学和脱落细胞学检查，用以判断生殖系 统感染和睾丸生精小管功
能。④内分泌检查，许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。⑤免疫学检
查，人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。⑥染色体检查，对少精、无
精子症者可做细 胞核型鉴定。⑦影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检
查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除 垂体肿瘤和颅内占位性病变。
4．特殊检查 ①阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精 功能
障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。②睾
丸活检术： 能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。③精子功能试验：
排出体外精子进入女性生殖器官与 卵子结合受精，有关的精子功能。④房事后试
验：了解精子与宫颈粘液间的相互作用。⑤性功能检查(略 )。
必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学检查。睾丸活检、输
精管精 囊造影等也常被采用。
治疗
1．不育夫妇双方共同参与诊断与治疗，在男方进行治疗前也应 对女方检查
生育力。根据WHO多中心临床研究，男方生育力低下者约26％配偶也同时存在
生 育问题。
2．预防性治疗为了防止以后引起男性不育应注意以下几点：①预防性传播
疾病；② 睾丸下降不完全者，应在幼儿期作出相应处理；③安全的环境、避免对
睾丸有害因子及化学物品的接触； ④对采用有损睾丸功能的治疗者，包括某些药
物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的精液贮存于人类精子库 。
3．非手术治疗①特异性治疗：病因诊断相当明确，治疗方法针对性强，则
可采用特异性治 疗，如用促性腺激素治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症。②
半特异性治疗：对病因、病理、发病机制 尚未阐明，治疗措施只解决部分发病环
节，如感染不育和免疫不育治疗等。③非特异性治疗：由于病因不 明，如特发性
少精症采用的经验性治疗和传统医学治疗等。
4．手术治疗@提高睾丸精子发生 的手术，如精索内静脉高位结扎术和睾丸
固定术。②解除输精管道的梗阻。③解除其他致使精液不能正常 进入女性生殖道
因素的手术，如尿道下裂手术等。④其他全身疾病而致男性不育的手术，如垂体
瘤手术和甲状腺疾病手术治疗等。
5．人类辅助生殖技术 不通过性交而采用医疗手段使不孕不育夫妇受孕的方
法称人类辅助生殖技术，该技术主要有四方面：
(1)丈夫精液人工授精(artificial insemination with husband’s semen，AIH)：精
子体外处理后，收集质量好的精子作宫腔内人工受精( IUI)，主要用于宫颈因素引
起不育，男性主要用于免疫不育，成功率为8％～10％。
(2)体外授精胚胎移植技术(in vitro fertilization- embry。transfer，IVF- ET)：每
周期成功率达30X以上，主要用于女性输卵管损坏、梗阻的不育治疗。
(3)卵胞浆内精子注射(intracytoplasmic sperm injection，I CSI)：主要用于严重
少精、死精以及梗阻性无精子症病人。此项技术可达70％左右成功授精；每次 移
植二个胚胎，怀孕率达35％～50％。
(4)供者精液人工授精(artificial insemination with donoris semen，AID)：男性
不育经各种方法 治疗无效而其配偶生育力正常者，为了生育目的可采用供者精液
人工授精。
第四节 男性节育

男性节育是人口与计划生育基本国策得以落实的重要方面。目前，计划生育
工作已逐渐形成科学的管理与先进的专业技术结合的新型体系。本节就男性节育
的专业技术方面作扼要介 绍。
男性避孕
目前常用的方法是使用避孕套。在一时无避孕药具时，也有采用体外排精和< br>会阴尿道压迫法避孕。自然避孕法是需要夫妇双方密切配合，选择在易受孕期禁
欲而达到避孕目的 ；外用杀精子药物避孕方法也与男性有关。避孕方法必须具备
对健康无害、效果可靠、不影响性生活、简 便、经济以及停用避孕措施可恢复生
育能力等原则。男性避孕药研究虽取得一定进展，但尚未能在临床推 广应用。
1．避孕套避孕避孕套又叫阴茎套，通常由乳胶薄膜制成的套子，性交时套
在阴茎上 ，阻止精液流到阴道里，达到避孕目的。正确使用避孕套又是预防艾滋
病和其他性传播疾病的一种简便而 有效的方法。
(1)效果及其优缺点：避孕套避孕效果是屏障避孕法中最有效的一种避孕法，
若正确而持续使用，第一年意外妊娠率低于3／100妇女年。
避孕套避孕的主要优点：方法简便，特 别适用于轻度早泄者、女性对配偶精
液过敏者以及妊娠晚期性交和预防宫颈间变从而减少宫颈癌变发生。 避孕套使用
的缺点：有些使用者会发生性感迟钝，每次使用感到麻烦，少数使用者对乳胶过
敏或 因使用不当造成避孕失败。
(2)使用方法和注意事项：正确使用方法包括：选用避孕套大小、规格适 当。
每次性交均使用新套，使用前用吹气法检查确定无破损。戴前先捏瘪套的前端小
囊，放在勃 起的阴茎头上，边推边套至阴茎根部。射精后，在阴茎尚未软缩前，
按住套口与阴茎一起拔出。
2．自然避孕法根据女性月经周期，判断排卵前后的易受孕期，进行周期性
禁欲。该方法最符合自然状 态，只要夫妇密切配合，可达到较好避孕效果，为广
大育龄夫妇接受。目前判断易受孕期方法，主要有日 历表法、基础体温法、症状
一体温法和宫颈粘液法四种。对易受孕期判断有困难者，宜采用其他避孕措施 。
3．杀精子药物避孕法是在性生活前将外用杀精子药物放入阴道内，使排人
阴道的精子杀伤 ，达到避孕目的。现常用的有盂苯醇醚和壬苯醇醚，配伍各种惰
性基质制成泡沫剂、霜剂、胶冻栓剂、片 剂以及避孕药膜等。、外用避孕方法简
单，若使用正确，避孕效果可达94／100妇女年。对全身无毒 ，局部刺激轻微，
不干扰妇女内分泌，不影响男女双方生理健康，不影响性交快感，副作用少，对
阴道杆菌无害等。孟苯醇醚和壬苯醇醚制成的外用避孕药膜还可男用，其方法是
性交时阴茎进入阴道后 ，待阴茎头部被阴道分泌物湿润后退出阴茎，将一张药膜
包贴于阴茎头上，推人阴道深处停留1～2分钟 ，使药膜在阴道分泌物中溶解，起
到杀精子作用而获得避孕效果。
男性绝育
男性绝 育是通过手术切断、结扎输精管，或植入堵塞物于输精管腔内，或用
电凝、化学等方法闭塞输精管，或在 管外加压闭合输精管，使输精管通道被阻断
的一种持久性节育措施。目前常用的是输精管结扎术和输精管 药物注射绝育法。
1．输精管结扎术(vasoligation)适用于已婚男子，为实行计划生育 ，经夫妇双
方同意，均可施行。有出血素质、严重神经官能症、精神病、急性病和其他严重
慢性 疾病者以及睾丸、附睾、前列腺、阴囊皮肤有炎症者，应暂缓施行手术；对
患有严重精索静脉曲张、腹股 沟疝、鞘膜积液等可在上述疾病手术同时作输精管
结扎术。
2．输精管粘堵术是用注射针头经 阴囊皮肤直接穿刺输精管，然后注入快速
凝固石炭酸504}昆合剂，使输精管管腔发生堵塞的绝育方法 。
输精管绝育术后，遇到特殊情况(如子女死亡等)，要求再生育者，可进行输
精管吻 合术；采用显微外科输精管吻合术，术后有95％以上能获得解剖上再通。
长期随访妊娠率达75％左右 。
(王益鑫)