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冠状沟珍珠疹图片常用治疗哮喘药物和治疗方案

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-20 21:21

强心脏20120724-熔火恶犬坐骑

2020年12月20日发(作者:【熏艾叶的功效与作用】熏艾叶的方法_熏艾叶的技巧_熏艾叶)
常用治疗哮喘药物和治疗方案

徐州市第一人民医院呼吸科 任光明
一、支气管哮喘常用治疗药物
(一)糖皮质激素
糖皮质激素是最有效的抗变态 反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯
酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸 性粒细胞的趋化与活化;抑制细胞因子
的合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上β2受体的合成等。
给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
1、吸入给药:这类药物局部抗炎作用强; 通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸
道,所需剂量较少;通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分 被肝脏灭活,因此全身性
不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。 吸药后及
时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激
素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代
谢率及全身吸 收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸替卡松和布地奈德的全
身不良反应较少。吸入型糖皮 质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。(1)气雾剂:目前
临床上常用的糖皮质激素有3种。其剂量 高低和互换关系见表1。(2)干粉吸入剂:包括二
丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟 剂,如辅舒酮等。一般而言,使用干
粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。糖 皮质激素气雾剂和干
粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。(3)溶液:布地奈德溶液经以 压缩空气
或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高、起效较快,适用
于哮喘急性发作时的治疗。
表1 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药 物
布地奈德
丙酸氟替卡松(辅舒酮)
低剂量(ug) 中剂量(ug) 高剂量(ug)
500~1000
400~800
250~500
>1000
>800
>500
200~400
100~250
二丙酸倍氯米松(必可酮) 200~500
2、口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度持续(四级)哮喘吸入大剂量激素治疗
无效 的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激
素,如泼尼松、泼尼松 龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每日或隔日清
晨顿服给药的方式,以减少外源性激素 对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂
量最好≤10mg/d。对于伴有结核病、寄生感染、 骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁
或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应 密切随访。
3、静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400一1500mg/d)或甲基泼尼松龙(80-500mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在
短期(3~5天)内停药:有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给
药, 并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑
垂体一肾上腺轴的抑 制时间长,故应尽量避免使用或不较长时间使用。
(二) β2受体激动剂
通过对 气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥大
细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介 质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动
等,缓解哮喘症状。
种类较多 ,可分为短效(作用维持4-6h)和长效(维持12h)β2受体激动剂。后者又
可分为速效(数分钟 起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。见表2
表2 吸入β2受体激动剂的分类
起效时间
作用维持时间
短 效
沙丁胺醇
特布他林
班布特罗
非诺特罗
丙卡特罗

长 效
速效 福莫特罗
慢效 沙美特罗

1、短效β2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇 (salbutamol)和特布他林
(terbutalin)等。(1)吸入:可供吸入的短效β2 受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液
等。这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效,疗效 可维持数小时,是缓解
轻~中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次 吸入
100~200ug或特布他林250-500ug,必要时每20min重复1次,1h后疗效不 满意者,应向
医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。经压力型定量手控气雾
剂(pMD I)和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液(如沙
丁胺醇、特布他林、 非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻~重度哮喘发作。
(2)口服:如沙丁胺醇、特布他 林片等,通常在服药后15~30min起效,疗效维持4~6h。
用法:如沙丁胺醇片2~4mg,特 布他林1.25~2.5mg,每天3次。使用虽较方便,但心
悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时 明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间
可达8h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24 h,可减少用药次数,适用于夜间哮
喘的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2 受体的向下调节,表现
为临床耐药现象,故应予避免。(3)注射:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不 良反应的发
生率较高,已较少使用。
2、长效β2受体激动剂:这类β2受体激动剂的分 子结构中具有较长的侧链,因此具
有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作 用可维持12h以
上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有2种。
(1)沙美 特罗(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用
维持12 h以上。推荐剂量50ug,每天2次吸入。
(2)福莫特罗(formoterol):经都保 装置给药,给药后3~5min起效,平喘作用维持
8~12h以上。平喘作用具有剂量依赖性,推荐剂 量4.5~9ug,每天2次吸入。
吸入长效β2受体激动剂适用于支气管哮喘(尤其是夜间哮喘 和运动诱发哮喘)的预
防和治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的
抗炎和平喘作用,可 获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并
可增加患者的依从性、减少较大剂量 糖皮质激素引起的不良反应,尤适合中~重度持续哮
喘患者的长期治疗,目前已经上市的有舒利迭干粉吸 入蝶剂。
(三)茶碱
茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠 状动脉、兴奋呼吸中枢
和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
1、口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻~中度哮喘发作和维持治疗。
一般 剂量为每日6~l0mg/kg。控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可
维持12~2 4h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用
具有协同作用。但本品与 β2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常,应慎用,并适当
减少剂量。
2、静脉给药 :氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.2mg/
)或静脉滴注,适用于哮喘 急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂
量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0 .8mg/kg.h。由于茶碱的治疗窗窄,易于引起心律
失常,血压下降,甚至死亡,故应监测其血药 浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安
全的血药浓度应在6~15mg/L。影响氨茶碱代谢的因素 较多(如发热、妊娠、肝脏疾
患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物),应 引起临床医师
们的重视,并酌情调整剂量。
多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱(喘定)的作用较弱。
(四)抗胆碱能药物
吸入抗胆碱能药物,如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品(tiotropium
bromi de)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张
支气管的作用比β 2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的
疗效不低于年轻人。
本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经PMDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为
40-80ug, 每天3-4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50~125ug,每天
3~4次。溴化泰 乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物,对M3受体具有选择性抑制作
用,仅需每天1次吸入给药。
本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患
者较为 适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
(五)白三烯调节剂
白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂,是一类新的治
疗哮喘 药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。
1.作用机制:半胱氨酰白三烯受体 拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯
(CysLTl)受体的拮抗,抑制肥大细胞和嗜酸性粒 细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和
致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发 的支气管痉挛等作用,并
具有一定程度的抗炎作用。
2.在哮喘治疗中的地位:本品可减 轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其
作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素。 作为联合治疗中的一种药物,本品
可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质 激素治疗的临床疗
效。本品服用方便,尤适用于阿司匹林过敏性哮喘患者的治疗。
3.不良反应:本品较为安全。虽然有文献报告接受这类药物治疗的患者可出现
Churg-Strau ss综合征,但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与全身应用糖皮质
激素剂量的减少有关。5 一脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害,需监测肝功能。
4.用法与剂量:口服给药。扎鲁司特20mg,每天2次;孟鲁司特l0mg,每天1次。
(六)其它治疗哮喘药物
1.色甘酸钠和奈多罗米钠(nedocromilsodium):色 甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮
质激素类抗炎药,可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的 释放,并可选择性
抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度 持
续哮喘的长期治疗,可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞,可减轻哮
喘 症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。
2.抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(H 1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿
司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,其在支气 管哮喘治疗中的作用较
弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。 阿司咪
唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应避免使用。
3.其它口服抗变态反 应药物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特(repirinast)等可应
用于轻~中度 哮喘的治疗。主要不良反应是嗜睡。
4.可能减少口服激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲 氨蝶呤、环孢素、金制剂
等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究 。
5.变应原特异性免疫疗法(SIT):该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取
液(如螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和气道高反应性。但对其远期疗效和安全性
尚待进一步研 究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间
必须在严格的环境控制和每日 规律吸入糖皮质激素的前提下进行。
6.中药:可辨证施治,并酌情使用某些确有疗效的中(成)药。
二、支气管哮喘的治疗方案
(一)治疗目标
哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是 所有类型哮
喘的共同病理特征,是临床症状和气道高反应性的基础,存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法,但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。哮喘治疗
的目标为:
1.有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状。
2.防止哮喘的加重。
3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平。
4.保持正常活动(包括运动)的能力。
5.避免哮喘药物的不良反应。
6.防止发生不可逆的气流受限。
7.防止哮喘死亡,降低哮喘死亡率。
(二)哮喘控制的标准
1.最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状。
2.哮喘发作次数减至最少。
3.无需因哮喘而急诊。
4.最少(或最好不)按需使用氏激动剂。
5.没有活动(包括运动)限制。
6.PEF昼夜变异率<20%。
7.PEF正常或接近正常。
8.最少或没有药物不良反应。
(三)长期治疗方案的确定
哮喘治疗方案的选择基于其 在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取
不同的给药途径,包括吸入、口服和肠道外途径 (皮下、肌肉或静脉注射)。吸入给药的
主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效,而避免或使全 身不良反应减少到最低程
度。哮喘治疗应以患者的严重程度为基础,并根据病情控制变化增减(升级或降 级)的阶
梯治疗原则选择治疗药物(表3)。
表3 哮喘患者长期治疗方案的选择
严重度
第1级
间歇发作
***
第2级
轻度持续
每天控制治疗药物
·不必
其它治疗选择**

·缓释茶碱,或
·吸入糖皮质激素(≤-500ug BDP或
·色甘酸钠,或
相当剂量)
·白三烯调节剂
·吸入糖皮质激素(500~1000ugBDP
或相当剂量),合用缓释茶碱,或
·吸入糖皮质激素(500~100ug BDP
· 吸入糖皮质激素(200~1000ug 或相当剂量),合用长效口服β2激动
BDP或相当剂量),联合吸入长效β2剂,或
激动剂 ·吸入大剂量糖皮质激素
(>1000ugBDP或相剂量),或
·吸入糖皮质激素(500~1000ug BDP
或相当剂量),合用白三烯调节剂
·吸入糖皮质激素(>1000ug BDP或
相当剂量),联合吸入长效β2激动

第3级
中度持续
第4级
重度持续
剂,需要时可再增加1种或1种以上
下列药物:
·缓释茶碱·白三烯调节剂
·长效口服β2激动剂
·口服糖皮质激素
注:*各级治疗中除了规则的每日控制药 物治疗以外,需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状,但每日
吸入次数不应多于3~4次;**其它选 择的缓解药包括:吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短作
用茶碱;***间歇发作哮喘,但发生 严重急性发作者,应按中度持续患者处理。
(四)急性发作期治疗
哮喘急性发作的 严重性决定其治疗方案,表3为根据检查时所确定的哮喘急性发作严
重度的制定标准,各类别中的所有特 征并不要求齐备。如果患者对起始治疗不满意,或症
状恶化很快,或患者存在可能发生死亡的高危因素, 应按下一个更为严重的级别治疗。哮
喘急性发作的住院治疗见图1。
(五)辅助机械通气治疗
重度或危重哮喘发作时,经氧疗,应用糖皮质激素β2激动剂等药物治疗 后,病情继
续恶化者,应及时给予辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变,呼吸肌疲劳,PaCO2由
低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方式,若无效,
则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气(PEEP),防止呼吸肌疲劳,减轻氧
耗,清除呼 吸道分泌物,改善通气和动脉血气,挽救生命。可试用允许性高碳酸血症通气
策略。
(六)说明
1.哮喘患者就诊时通常有三种情况:主诉某些与哮喘有关的症状,但没有经过必要的检
查,诊断尚不明确;哮喘急性发作;哮喘经过有效治疗而处于缓解期。对于第一类患者,
医生的 首要任务是进行胸部X线、肺功能、变应原等的系统检查,以确定诊断,并了解肺
功能受损情况和哮喘的 严重程度,是否具有特应体质,主要变应原是什么。这些基本病情
的了解对患者长期的治疗方案的制订, 对病情变化的随访都是非常重要的。第二类患者首
先应给予紧急处理,缓解症状,改善肺功能,不要勉强 进行过多的检查。其它必要的检查
可等症状缓解以后进行。第三类患者可以进行全面的诊断性检查,但重 要的是要仔细分析
患者的病情变化,导致病情进行性发展的因素,对各种药物治疗的反应,调整治疗方案 。
2.哮喘的治疗药物很多,有多种用药途径。大量的研究证明吸入疗法(包括糖皮质激
素和支气管舒张药)既有效,而且全身不良反应少,因此是首选的用药途径。地塞米松和
茶碱类药物不宜 用于吸入治疗。
定量雾化吸入器(MDI)便于携带,使用方便,因此在临床上广泛使用。但肺功 能很
差的体弱和重症患者及幼儿,很难真正把药吸到下呼吸道,因此疗效差。对于这些患者,
建 议使用储雾器,使由MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内,从容吸入。干粉制剂不含氟
利昂,不对气道 产生刺激,也不污染大气,使用也比较方便。
哮喘急性发作时,或喘息症状比较明显时,通过以压 缩空气或高流量氧为动力的射流
式雾化吸入装置吸入β2激动剂或合用抗胆碱能药物,可望得到较快的效 果。

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