子宫移位的原因-可瑞康金装
一个父亲的札记读后感
本书主要说了一个仅有十八个月时间的女孩，妞妞。 在开头，作者周国平极力描写女儿出生的样子，说她“有一头浓密的黑发，
睁一只眼，闭一只眼，睁 的那只眼睛???逵猩瘛?”想一想，一个刚为人父亲的人，
那一刻的喜悦，绝对无法言喻。而短短几个 字，却道出了第一次看到妞妞后对妞
妞痴痴的爱。再后来妞妞的一个小动作，一句话，都能给周国平带来 无限的惊喜。
妞妞无疑是周国平一生最好的礼物，而这本书也无疑是周国平给妞妞最好的送别
礼 。
妞妞因为妈妈在怀孕5个月时发烧而接受了大量X光照射，刚出生不到一个
月就被确诊患有 双眼多发性视网膜母细胞瘤。父母亲有点舍不得，一再推迟做手
术，而当父母终于下定决心，要给妞妞作 手术时，已经来不及了。妞妞的生命已
经无法挽回了。我本以为妞妞的父母会因此放弃，却看到他们对待 妞妞像对待健
康的小孩一样细心呵护，直到妞妞没了动静，呼吸停止。妞妞的人生画上了完美
的 句号。
意料之中，我在最后潸然泪下，惋惜妞妞，惋惜周国平。全书没
我们难以想象，周国 平写这本书时，用了多少的勇气与父爱来抵抗那痛苦的
回忆。书中的每一章，每一段，每一句，每一字都 蕴含了对妞妞的多少思恋。
其实不仅周国平有如此伟大的父爱，每个为人父亲的人都有。都说父爱如山 ，
的确如此。我们的父亲给我们的爱不亚于周国平给妞妞的爱。我们有多么幸运，
我们不只有十 八个月，能感受这么久的父爱，母爱常挂在嘴边，父爱常藏在心中。
我们能很容易的感受到母爱，却常常 感受不到在父亲心深处的爱。
妞妞的生命是那么的短暂，但她还是幸运的，因为她有爸爸的爱。我们的 生
命已经有八九个那么长，我们何尝不幸运呢？在接下来的时光里，好好感受那如
山的父爱吧！
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是 严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总
死亡率中排第5~6位。重症肺炎 除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统
明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发
生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive
care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护
理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发
生的 肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合
征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初
始的抗生素治疗。重症肺炎患者 可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎
患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得 性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即
广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的
肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。
③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公
认的定 义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症
肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因
素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气;
②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmolL( 2mgdl) 。次要标准: ①呼吸
频率>30 次min;②
PaO2FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治
疗指南》，对重症社区获得性肺炎的 诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性
机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频
率>30 次min; ② 氧合指数( PaO2FiO2) 20 mgdL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109
L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA)
制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急
性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有
感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。 因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、 呼吸困难等呼
吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表
现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐
步恶 化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP
患者。重症C AP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌 等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。 呼吸系统防御功能损伤（酒
精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸 道。病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因
素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白 血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺 实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻
人。而老年人中肺炎链球菌 的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链
球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的 实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺
炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无 菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CA P中金葡菌的发
生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍 ，死亡
率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，< br>常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确
诊 断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占2 0%,病原菌包括肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP 约占1%~5%，但
其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明 显的中
毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~4 0%。大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎 衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其 临床表现相对
较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特
别是 肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、
DNA检测、P CR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺
炎 占重症CAP病例的 12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，
原患有心肺疾病、糖尿病和肾 功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期
为2~10天。病人有短暂的不适、发热、 寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率
为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著， 恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少
病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭 和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌
炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低 钠血症，此项检查有
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片 状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~ 40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血 杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳
嗽、咳痰。COPD病 人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，
临床上有高热、惊厥、呼吸急促和 紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、
湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线 表现为支气管肺炎，约14呈肺叶或肺段实变
影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要
的肺炎 ，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干
咳、发热 和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对
进展缓慢可区别于普 通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴
细胞减少，低氧血症，胸部X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但
30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一 有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出
物培养、或肺炎链 球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷 （PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集 ，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样
以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20 ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培
养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部 位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前 的血细菌培养阳性率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应 用前采集。但如果有菌
血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺 炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆 菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指
导抗生素的应用有很高的 价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有 菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留 取脓性痰送检。约
40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。 痰量的
要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检 ，不得超过
2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先< br>挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10
个低倍 视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对
判断痰液标本是否合格 意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸
道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和
细菌定植。与痰涂片 细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采
取的标本不考虑细菌定植。痰液培 养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感 染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结 果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培
养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真 菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有 诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要 用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎
球 菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检
测，在 发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原 检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊
断肺炎的金标准。
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本文更新与2020-12-19 13:35，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/386189.html
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