雪孩子的故事-2岁睡前故事
第三章 病例分析——肺
炎
一、概念
肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力
降低，呼吸 道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，
肺泡内纤维蛋白渗出和细胞 浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺
部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征， 胸片出现相应改变。
二、分类
（一）按解剖学或影像学分类
1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整
个肺叶或肺段。 影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈
整叶肺实变。由于抗菌药物广泛 应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺
段的渗出和实变。
2.小叶性肺炎
也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而 累
及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡
薄而 模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不
受肺叶或肺段限制， 区别于大叶性肺炎。
3.间质性肺炎
病变位于肺泡壁及 其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，
其间可散布有密度增高的小点状阴影。
（二）按病原体分类
1.细菌性肺炎
常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假
单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌 、但某些特征类似于细菌的肺炎支原
体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被 统称作“非典型病原
体”，也是肺炎的常见病原体。
2.病毒性肺炎
以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。
3.真菌性肺炎
大 多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。
真菌性肺炎大多为继发 性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。
4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）
阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。
（三）按发病场所分类
1.社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环
境中机体受微生物感染而发 生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后
而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出 院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原
体。
2.医院获得性肺炎
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存 在、
也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于
出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。
三、诊断要点
1.症状
2.体征
3.辅助检查
以肺炎球菌肺炎为例：
1.症状
患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒 常为其诱因，先有寒战，继而高热，
体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛 ，常伴肺外症状，如头痛，
乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之 症状明显好
转。
青年，急性病程，寒战，高热（稽留热），咳嗽，咳铁锈色痰有诊断意义。
2.体征
患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱
疹。充血期病变局部 呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发
展为大叶实变时，语音震颤和语音共 振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼
吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变 进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变
为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音 恢复正常。
肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音< br>或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。
3.辅助检查
血白细 胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可
检出肺炎球菌。亦可查血、 尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。
胸部X线：可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。
痰涂片，典型胸片改变具有诊断意义。
四、鉴别诊断
1.其他病原体感染所致的肺炎。
1）细菌性肺炎
①葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒 战，高热，咳粘稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸
困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志 模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓
肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。
②流 感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多
有上呼吸道感染症状 ，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。
③肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战， 发热，咳嗽，咳痰和呼吸
困难，痰液粘稠，无臭，量中等，（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表 现为大叶
实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。
④ 铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿
色或黄绿色（有诊断意 义）。
2）非典型病原体所致肺炎
①肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38 ℃左右，干咳（为最突出的症状，呈
阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗 体检测可作为临床诊
断参考。
②肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较 严重，发热，咽痛，咳嗽，
痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般 不高，X线
片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。
③军团菌肺炎：好发于老年 人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，头痛，
24～48h后体温升高至39～40℃，呈 稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量粘痰，肺外表现
较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单 胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞
升高，低钠血症，低磷血症，β-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测 有助于诊断。
3）病毒性肺炎
大多数急性起病，全身症状有发热，头痛，乏力等， 呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，
常有呼吸困难。血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈 “白肺”。血清免
疫学，组织病理检查有助于诊断。
4）真菌性肺炎
肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热，
咳嗽， 咳痰，为白色粘液痰，相当粘稠或有胶冻样小块物。肺组织标本同时获得组织学和
微生物证据可确诊。
5）肺寄生虫病
多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血
嗜酸粒细胞升高。
常见
病原
体
临床特征 实验室检查 影像学特征
肺炎多见于青年-中年，起病迅速，高热，白细胞升高，痰
肺叶实变，或片状
链球寒战 ，胸膜炎样胸痛，口唇单纯疱疹，涂片见肺炎链球
阴影
菌 铁锈色痰 菌
白细胞计数常正
肺炎
多见于青年- 中年，流行或散发，成人常，血转氨酶升
衣原小叶节段性浸润
患病多较重，可有呼吸困难 高，衣原体抗体
体
阳性
见于儿童和青年人，好发于秋季，发病血白细胞计数一肺炎片状或小叶实变，
隐匿，头痛，乏力，干咳，胸部体征较般正常，冷凝集
支原可有肺门 淋巴结肿
少，严重者可并发结节性红斑，心肌炎，试验阳性，支原
体 大
心包炎，脑膜炎，皮疹，溶血性贫血 体抗体阳性
流感
嗜血常有基础疾病，咳脓痰
杆菌
合格痰标本分离
片状或斑片状影
到本菌
金黄同时存在其他严重疾病 血白细胞升高，
支气管肺炎小叶或
色葡常并发病毒性肺炎 痰培养或脓性胸
节段性，可形成脓
萄球由其他器官脓肿引起，或引起其他部位液培养得到葡萄< br>肿，肺气囊肿
菌 发生脓肿，如骨髓炎 球菌
少见的病原体
血白细胞 升高，
肺炎大片状或斑片状阴
高热，头痛，肌痛，干咳，腹泻，严重血转氨酶升高，
军 团影，可迅速扩展，
者出现意识障碍 低钠血症，尿蛋
菌 常吸收缓慢
白阳性， < br>肺炎血白细胞升高，
受累肺叶病变扩散
克雷全身症状明显，广泛实变，常在上叶，呼吸道 防污染标
形成脓肿，叶间隙
白杆脓性，砖红色痰 本或血液标本分
下坠
菌 离到本菌
流感，副流感和麻疹能引起肺炎，通常多为间质性肺炎，
血白细胞多正
伴有细菌感染 水痘可引起多发性
病毒 常，血清免疫学
呼吸道合胞病毒主要发生于婴儿期 粟粒状结节样阴
检测有提示意义
水痘能引起重度肺炎 影，可发生钙化
2.干酪性肺炎
多为慢性病程，可有长期低热，盗汗，乏力，体重下降等结核中毒症状 ，咳嗽，咳痰，
多为干咳或仅有少量粘液痰，常有咯血，可有胸痛，气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继
发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核
菌或痰 培养阳性。
3.急性肺脓肿
多有口咽部感染史或劳累，受凉，手术史，有畏寒，高 热，咳嗽，咳粘液脓痰，可伴
有精神不振，全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量 脓痰后症状减
轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰< br>培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。
4.肺癌
多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血，气促，胸痛等表现。肿瘤标记物，X线胸片，CT，痰脱落细胞学检查有
助于诊断 ，病理学检查有确诊意义。
五、进一步检查
1.血常规，电解质
2.X线胸片。
3.痰涂片
4.痰培养+药敏试验。
5.痰找结核杆菌。
6.痰找癌细胞。
7.血气分析
8.胸部CT检查。
9.必要时纤维支气管镜检查。
六、治疗原则
1.抗感染使用敏感抗生素。
2.对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。
七、题例
病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。
患者5天前洗澡受凉后出现寒战， 体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无
痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、 退热剂3天后不见好转，体温仍波动
于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重 无变化。
既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。
查体：T 39℃，P 100次分，R 20次分，BP120／80mmHg。
急性热病容，神志清楚， 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管
居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性 啰音，叩诊心界不大，心率100次分，律
齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。
99
实验室检查：Hb140g／L，WBC l2×10／L，N 82%，L l8%，PLT 180×10／L；尿常
规（-）；粪便常规（-）
分析步骤：
1.诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。
其诊断依据是：
（1）青年男性，急性病程。
（2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
（3）既往无殊。
（4）查体体温39℃，急性热病容，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。
（5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断
（1）其他类型肺炎
①肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，痰液 无臭，
典型者咳砖红色痰，胸片示叶间裂下坠。
②葡萄球菌肺炎：急起高热，寒战，咳黄脓痰，常伴胸痛，呼吸困难，全身症状重，
痰培养有助诊断；
③肺炎衣原体肺炎：发热，咳嗽，咽痛，常有呼吸困难，血白细胞一般不高，衣原体
抗体检 查有助于诊断。
（2）肺结核：多有低热，盗汗，乏力，消瘦，咳嗽，多为干咳，常有咯血，血白 细
胞多正常，X线胸片，痰找结核菌，痰培养，PPD有助于诊断。
（3）急性肺脓肿： 早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，咳出后病情随
之缓解，X线检查可见空洞形成。
（4）肺癌：多见于中老年人，感染中毒症状不重，多为刺激性干咳，痰找肿瘤细胞，
X线 胸片检查有助诊断。
3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
（1）X线胸片
（2）痰直接涂片
（3）痰培养+药敏
（3）痰找结核菌
（4）痰找肿瘤细胞
4.治疗原则
（1）抗菌药物治疗
（2）对症支持治疗。
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