王俊凯的qq黄柳侨医案模板(中风后遗症)

2020年12月19日发(作者：怀孕后肚子上长毛是怎么回事)

黄永回全国基层名老中医药专家传承工作室师承教育临床医案
姓名
住址
初诊日期
刘月梅 性别 女 年龄 83岁 职业 农民
联系

方式
病历号或
20184296
住院号
南宁市邕宁区新江镇新江街委那蒙
2018年 11 月 06 日
主诉：因“头 晕、四肢乏力伴口眼歪斜10余天”来诊。症见：无明
显诱因下出现头晕，四肢乏力，以左侧肢体乏力较 甚，口眼向左侧歪斜，
伴有舌强言蹇，左侧肢体感觉减退，面色白，气短乏力，自汗出，病后
曾 在当地卫生院住院治疗，病情未见明显好转。近10天来头晕、乏力症
状加重；患者病后精神欠佳，纳可 ，夜寐欠安，二便正常，近期体重无
明显变化。
既往史：有高血压病史6年余，按时口服降压 药治疗，血压控制不
详。专科检查：口眼向左侧歪斜，四肢肌力均为4级，各关节活动正常，
余 未见异常。舌质暗淡，舌苔薄白腻有齿痕，脉沉细。辅助检查：头颅
CT平扫：右侧颞顶叶低密度影；脑 梗死；软化灶。
患者有高血压病史6年余，血压控制不详；10天前无明显诱因下出
现头晕， 四肢乏力，以左侧肢体乏力较甚，口眼向左侧歪斜，伴有舌强
言蹇，左侧肢体感觉减退，面色白，气短乏 力，自汗出，查体：口眼向
左侧歪斜，四肢肌力均为4级，各关节活动正常，余未见异常。舌质暗
淡，舌苔薄白腻有齿痕，脉沉细。四诊合参，当属中医“中风后遗症”
范畴，为气虚血瘀型，因患者年 老体弱，元气亏损，脑脉失养，气虚侧
运血无力，血流不畅，及肝风内动，气血逆乱，产生风、痰、瘀血 ，导
致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发本病，舌质暗淡，舌苔薄白腻有齿痕，
脉沉细，均提示气虚 血瘀致病之象。本病病位在脑，但和肝、脾、肾、
心等脏器密切相关。
疾病诊
中风后遗症
断
证候诊

气虚血瘀型
断
益气活血，扶正祛邪 代表方剂 补阳还五汤加减
病历摘要
病因病机
分析
中医诊断
治则治法
（包括药物组成、用量、用法或其它非药物疗法等）
黄芪30g 当归10g 赤芍10g 川芎10g
桃仁10g 红花5g 地龙10g 甘草10g
丹参15g 桂枝6g
方药或其它治
水煎服，日一剂，分三次温服。
疗方法，处方
中医外治疗：
用药特色
1、头颈部电针（选穴：双侧风池、四神聪、百劳、角孙、太阳穴、阿是
穴等穴位 每日一次）；
2、面部闪罐治疗；
3、中医推拿，四肢功能锻炼等康复治疗。
西医诊断

1、脑梗塞后遗症 2、高血压病
— 1 —

西医治疗

1、硝苯地平缓释片20mg*30粒 用法：1粒 口服 1天2次
2、阿司匹林肠溶片25gm*100片 用法：4片 口服 1天1次
症状体征变化
头晕、四肢乏力及口
眼歪斜未见明显好
转，仍伴有左侧肢体< br>感觉减退，面色白，
气短乏力，自汗出，
查体：口眼向左侧歪
斜，四肢肌力均为 4
级，各关节活动正常。
已无明显头晕，四肢
乏力症状较前好转，
仍有口眼 歪斜及左侧
肢体感觉减退，无气
短、自汗等症状。查
体：口眼向左侧歪斜，
四 肢肌力均为4级，
各关节活动正常，余
未见异常。
头晕、乏力、肢体麻
木症 状较前明显好
转，仍有口眼歪斜，
无气短、自汗症状。
查体：口眼向左侧歪
斜 ，四肢肌力均为4
级。
病机演变及转归 治法方药变化
一诊
诊疗
经过
摘要
（复
诊）
二诊
患者年老体弱 ，元气亏损，
气虚侧运血无力，血流不
畅，故见面色白，气短乏
力，自汗出等，治予益 气
守原方继续用药
活血，扶正祛邪，现患者
肢体麻木可加伸筋草、防
己以舒 筋活络；兼有言语
不利者加郁金化痰开窍。
本病多属本虚标实而侧重
在“本虚”，其 虚可见气
虚与阴虚，但以气虚为多
见。按缓则治其本的原则，
补阳还五汤加杜仲10g ，桑
应以扶正为主。可加杜仲、
桑寄生、牛膝、地黄、山
寄生15g，牛膝10g。
茱萸等以壮筋骨，强腰膝。
继续予益气活血、扶正祛
邪、固本培元等治疗。
继续按前方案治疗
三诊
诊疗效果
评价
病情好转。

中医认为中风的形成，是在气血内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、
嗜食 厚味，烟酒等原因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，脑脉
痹阻或血溢脑脉之外所致，治法 予益气活血，扶正祛邪。本病的发生主要是缘
由因患者年老体弱，元气亏损，脑脉失养，气虚侧运血无力 ，血流不畅，及肝
风内动，气血逆乱，产生风、痰、瘀血，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发本
病，故见面色白，气短乏力，自汗出等，治予活血化瘀，理气止痛。外治以中
医推拿，四肢功能锻炼、针 刺活血化瘀通络等理疗；中药：方中重用黄芪补气，
配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活 血化瘀通络。如气虚明显
者加党参、太子参以益气通络。

按语及
体会

指导老师或上
级医生点评
该学员中医理论扎实，中医辩证论治能力准确， 能准确应用中医理
论指导实践，具有较高的中医临床思维及应用能力。




— 2 —