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临床使用制附片剂量与毒性的关系
E京中医药20o9年5月第28卷第5期BeiiingJournalofTraditionalChineseMedicineMay,1. 28,No.5
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方药经纬?
临床使用制附片剂量与毒性的关系
李春桃
【摘要】有毒中药附片的《药典》规定剂量为3～15g,以作为法定的安全使用范< br>围.然而在临床上,其剂量显着超过药典标
准,一般剂量在30-350g,最高达到700g .在疗效与安全性上提出了值得探究的问题.
研究可见,制附片剂量与疗效有关,与毒
性无关 .引起中毒的原因在于炮制和煎煮不规范,在饮片合格与使用规范前提下与
附片的剂量无直接关系,而大 剂量附片在难
治性疼痛性疾病治疗中疗效明显.避免中毒现象发生的关键在于规范的炮制和煎
煮方法.
【关键词】中药;附片;剂量;安全性
附片主要成分乌头碱具有较强烈的毒性作用,
而化学性质较易水解,水解后毒性降低,可至基本无
毒性.临床以门诊历时3年,1040人次病例为对
象.观察研究附片的使用剂型,剂量,疾病证型,中毒
反应情况.《中国药典))(2005版)规定附片的使用剂
量为3—15g.而研究结果显示:附片的使用剂量在
难治性疾病治疗中.一般都显着超过限量.仅2例出
现中毒反应,而中毒原因与附片剂量无关;在难治性
免疫性疾病治疗中,大剂量附片却有明显的主要治
疗作用.因此.附片的法定限量可作为一个问题提
出.以供商榷.
由于附片抗炎镇痛及增强免疫功能的作用.在
我院风湿免疫科使用频率很高.而使用剂量明显超
过药典标准.药典限量为15g,而临床使用为30～
700g.以下就2003年8月一2007年2月期间该专
科使用附片剂型,剂量,应用证型,疗效,毒性反应等
临床资料进行分析.药房使用附片来源均为成都中
医药大学惠康饮片厂,入库检验张家明.
1制附片的临床使用情况
统计2003年8月--2007年2月使用附片处方
张数为l040张.附片剂量在30600g之间,1例患
者达到700g.此期间附片使用剂型,剂量,证型及毒
性反应,见表l.
(1)以临床资料统计,肝功能丙氨酸氨基转移酶
(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)均在正常范围
40以下,肾功能以肌酐,尿素氮计分别在40—133
IxmoLL,2.5～7.5mmoLL范围内.(2)所统计处方患
者均为门诊病人.由于病情不同.用药情况及治疗周
期不定.单纯阳虚型病人,附片用量较小,治疗周期
短,一般有一星期至一月或以上.而复杂证型,如类
风湿性关节炎(RA),强直性脊柱炎(AS)等附片用量
大,治疗周期相对较长,有达半年,1年,甚至两年以
上者.(3)中毒反应在此主要以急性胃肠道,神经系
统,呼吸,循环系统中毒症状为特征.主要观察有无
呕吐,腹泻,麻痹,抽搐,昏迷等症状.
附片适用证型均属于脾肾阳虚型(多与免疫功
表l附片使用剂型,剂量,证型及毒性反应
作者单位:610072,成都中医药大学附属医院药剂科
生匡煎2生旦筮2鲞
Be llingJournalofTraditionalChineseMedieine,.5
墓朔
能不足或低下有关).大剂量附片的使用以AS,RA
最为典型.诊断为AS的处方38张.RA的处方429
张,剂量在60～600g之间.所有处方附片用量均大
于15g,最低30g,一般在30～350g之间.对于相关
剂量与疗效在AS,RA等难治性病症中观察拟另文
详述.
在此期间所有病例处方均超过剂量标准.并且
超出药典限量2～40倍!在剂量3Og,6Og,600g,
700g时未出现毒性,在100～350g范围,500g时分
别出现中毒反应1例,其中严重中毒反应发生在剂
量500g,在较高剂量与较低剂量无中毒发生.可以
看出:中毒发生与剂量递增无明显对应关系.
对典型病例的分析如下:
病例1.患者,女,48岁,主诉乏力,肌肉疼痛,四
肢麻木,晨僵,查手指关节有变形,自觉疼痛,行走困
难.2005年5月初诊,查类风湿因子(RF)阳性,舌淡
脉弱,诊断为RA.附片剂量在6o～120g之间,每周
或间周复诊.4个月后,疼痛减轻,行走恢复正常.未
出现中毒现象.
病例2.患者,男,70岁.2003年3月确诊为肺心
病.前期附片剂量为700g,3个月后剂量为500g,症
状控制并保持稳定.未见中毒现象.
病例3.患者,女,44岁,2006年11月起门诊治
疗.自觉头痛,右面部麻痹感,轻微浮肿,四肢麻木疼
痛.手指肿痛.CT检查提示:颈椎3-4,5～6椎间盘突
出.RF,抗O,血沉正常;舌边齿痕深,舌淡,脉微.诊
断为气血虚弱.寒湿阻滞伴瘀血.附片剂量以3O～
60—100120～200g递加.1日l剂,每周复诊.两个
月后,面部感觉好转,浮肿基本消失,头痛减轻.后附
片剂量减至60g,维持.半年后,手指及腿部麻木疼
痛感减轻,继续治疗中,未见中毒症状.
病例4.患者,男,4l岁,诊断为RA,一次诉称嘴
唇及指尖发麻,查附片剂量为120g.询问知煎煮附
片时间不足1h.纠正后未出现上述症状.
病例5.患者,男,36岁,20岁时发病,后确诊为
RA.其间,主要以西医治疗为主,疗效不明显.2006年
8月转入我院风湿免疫科门诊治疗,前期行走困难,
腰部不能直,自觉疼痛,晨僵.查舌淡,脉弱.附片剂量
600g,连续服用且每周复诊,1月后,剂量减至500g,
处方药物随症加减,附片剂量不变.半年后,病情逐渐
好转,行走姿势恢复正常,疼痛减轻.2007年1月,病
人突然呕吐,腹泻,血压下降并短暂昏厥.经抢救脱离
危险.查用药情况,发现使用的附片味极咸,其他情况
如常.查为附片加工过程中胆巴漂洗未尽导致中毒
(该批次附片当即停用).该患者继续维持附片剂量治
疗,后剂量逐减至350g,疗效稳定.
以上病例分别代表附片各剂量范围的治疗情
况,可见对于重症患者,相对剂量较大,而剂量在
120g与500g时两例偶然发生中毒.与剂量递增无
对应关系.
据观察大剂量的附片在重症治疗中对减轻疼痛
效果明显.所观察病例除上述2例中毒反应外.其余
患者肝肾功能均无明显异常,也未发现其他中毒反
应情况.
2对两例中毒反应原因分析
从上述病例可以看出.临床附片使用剂量很大.
而中毒反应发生与剂量无明显对应关系.附片的主
要成分乌头碱既是毒性成分,也是有效成分.而乌头
碱为双酯类生物碱,毒性极强,4mg即致人死亡,水
解成单酯类乌头次碱后毒性减小,继续水解为乌头
原碱后几乎无毒性,但作用效力不减【l1.并且乌头碱
在体内无蓄积作用.提示:规范的加工炮制(附片特
殊的炮制过程)和规范煎煮,使乌头碱大量水解,直
至水解成乌头原碱显着降低毒性,以至基本无毒性.
由于在体内无蓄积作用.临床长期安全使用有其可
能性.上述病例5中毒症状与胆巴(主要成分为
MgC12)中毒症状相似,并且药液味道极咸,可确定
为附片加工过程中胆巴水制后漂洗未尽.胆巴残留
量过大,导致胆巴中毒,而非乌头碱中毒.另一病例
已确定为煎煮时间过短所致.
现代药理学证实.附片具有抗炎镇痛和增强免
疫功能的作用.在类风湿病症中属肝肾,脾肾阳虚
者均用附片.如附子汤,温阳通痹汤,桂枝芍药知母
汤[21,而病情的复杂性,医生的临床经验及药物配伍
的相关性决定附片的临床用量.处方显示:在RA,AS
等难治性免疫性疾病治疗中,附片使用剂量还与医生
的用药经验和药物配伍有关.合理的配伍在相当程度
上也降低了附片乌头碱毒性.同时增强了机体免疫功
能.在免疫性疾病治疗中是至关重要的.归纳可见:医
生处方虽随症变化.但是附片几乎都与甘草,干姜,大
枣,党参,黄芪,白术等同用.这是附片临床使用剂量
大,个体使用时间长的又一重要原因.资料显示,附
片,甘草,干姜同用毒性显着降低.三药同煎,其煎液
经小鼠口服半数致死量(LD50)为71.78g,kg,熟附片
煎液经小鼠I=I服LD50为l7.42kg.三药同煎后,
LD50值增大4倍以上.说明毒性明显降低[3].另有
北京中医药2009年5月第28 卷第旦ofTraditionalChineseMedicine,M
中药注射剂的不良反应分析及防范对策
陈红华
【摘要】目的探讨中药注射剂不良反 应发生的原因及防范措施.方法在分析中药
注射剂产生不良反应原因的基础上提
出防范中药注 射剂不良反应的应对措施.结果中药注射剂产生不良反应的原因有
质量问题,临床应用不够合理,个体之 间的差
异等:应采取的措施为提高中药注射剂质量,临床合理用药,重视患者个体差异等.
结 论在使用中药注射剂时应高度警惕可能
发生的药物不良反应(adversedrugreactio ns,ADR),做好应对措施,以防严重后果发
生.
【关键词】中药;中药注射剂;不良反应
结合我国传统中药和现代技术提取生产的注射
剂因具有生物利用度高,作用迅速等特点,目前已开
始广泛用于临床[1】.但由于其成分的复杂,用法用量
的多样性.以及与其他药物之间的相互作用等因素,
临床上引起的不良反应的报道也日渐增多闭.为此,
本文对临床使用中药注射剂后产生不良反应的原因
进行探讨.并根据这些原因提出应对措施.
1中药注射剂不良反应的原因分析
1.1产品质量差异
(1)原材料差异:中药材质量受许多因素的影
响.如产地,生长环境,存放条件等等,因此相同的产
品其药物药效和毒性也存在一定的差异.并且尽管
所采用的产品相同,但其制成的注射剂质量也可能
存在一定的差异.由于中药成分复杂性和差异性,其
制成的注射用药引起不良反应的物质也难以控制.
所以中药材质量优劣直接影响到中药注射剂的质
量,是导致药物不良反应的因素之一.(2)炮制工艺
及质控系统不完善:我国传统中药加工炮制工艺多
样,复杂,各地区标准仍存在着差异,缺乏完整统一
的工艺流程.导致其药物质量监控十分困难.加之中
药材成分复杂.因此很难制订出客观,完善的质量标
准.这些也是导致药物不良反应的因素之一.(3)制
剂生产水平差异:中药注射剂成分来源于传统中药,
其提取,纯化等生产工艺流程多样,缺乏统一的评价
报道:临床煎服剂量有达到450g者[31.而黄芪,自
术,党参,大枣等具有增强免疫功能的作用.与附片
配伍使用可达到扶正驱邪的目的.
因此,由于乌头碱水解及不在体内蓄积的性质,
规范的炮制与规范使用可以将毒性降到最低而不引
起中毒,临床大剂量较长时间的使用附片未出现与
之直接相关的中毒现象.2例中毒病例的发生过程
及成因显示,其中毒原因与附片剂量无关.而剂量与
疗效显示了直接关系.
3结论
有毒中药附片在临床使用剂量很大,正常使用
未引起中毒.出现中毒现象与使用剂量高低无明确
对应关系.中毒发生病例的中毒原因不在附片本身
毒性,而在于炮制不规范以及煎煮时间过短所致.因
此,作为药房对这类特殊用药的调配应按照规定.在
超过剂量限定时,除必须经医生双签字方可进行外,
作者单位:323Ooo,浙江省丽水市人民医院内科
同时应确保合格饮片进入药房.在入库检验时,除必
检指标生物碱外,还应检验胆巴含量.在发药环节,
应向病人详细交代煎煮使用方法.避免使用不当造
成中毒.并且建议药典在本项相关规定上,能有更明
确的界定,以保障临床用药安全.
参考文献
【1】杜贵友,方文贤.有毒中药现代研究与合理应用【M】.北
京:人民卫生出版社.2oo3:556.
【2】娄玉钤.风湿病诊断治疗学[M】.郑州:郑州大学出版社,
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【3】高渌汶.有毒中药临床精要【M】.北京:学苑出版社,2000:
20,195.
作者简介:李春桃,女,大学本科,学士学位,主
管药师.研究方向:临床药学.
(收稿日期:2008—12—15)
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