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6岁儿童健康检查记录表第三版

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-17 07:13

试管会损伤肝功能吗-颈部摸到淋巴结正常吗

2020年12月17日发(作者:韦昌辉)
3~6岁儿童健康检查记录表(第三版)
姓名: 编号□□□-□□□□□

月 龄
随访日期
体重
身高
体重身高
3岁
年 月 日
Kg,上. 中 .下
cm,上. 中. 下
上. 中. 下
1.正常 2.低体重
体格发育评价
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重
视力
听力




牙数(颗)
龋齿数
胸部
腹部
血红蛋白值
其他
——
1.通过 2.未过

1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
gL

1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马
发育评估
骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.无
两次随访
间患病情况
2.肺炎 次
3.腹泻 次
4.外伤 次
5.其他
1.无 2.有
转诊建议
机构及科室:
4岁
年 月 日
Kg,上. 中 .下
cm,上. 中. 下
上 .中. 下
1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重

——

1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
gL

1.不会说带形容词的句

2.不能按要求等待或轮

3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.无
2.肺炎 次
3.腹泻 次
4.外伤 次
5.其他
1.无 2.有
机构及科室:
5岁
年 月 日
6岁
年 月 日
Kg,上 .中 .下 Kg,上. 中. 下
cm,上 .中. 下 cm,上 .中. 下
上. 中. 下 上. 中. 下
1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重

——

1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
gL

1.不能简单叙说事情
经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.无
2.肺炎 次
3.腹泻 次
4.外伤 次
5.其他
1.无 2.有
机构及科室:
1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重

——

1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
gL

1.不会表达自己的感
受或想法
2.不会玩角色扮演的
集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
1.无
2.肺炎 次
3.腹泻 次
4.外伤 次
5.其他
1.无 2.有
机构及科室:
原因: 原因: 原因:
原因:


1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
年 月 日

1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
年 月 日

1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
年 月 日

指导
下次随访日期
随访医生签名
年 月 日

国家基本公共卫生服务项目办(编制)

填 表 说 明
< br>1.填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“√”。若有其他异常,请具体描述。
“ ——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访,在随访日期处写明失访原因;若死亡,写明死
亡日期和 死亡原因。
2.体重、身高:指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评 价
标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3.体重身高:身高别体重,根据儿童身高体重评价标准进行判断。
4.体格检查
视力:填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可。
听力:3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“√”。
牙齿数与龋齿数:据 实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至
出现明显的牙体结构破坏为龋齿 。
胸部:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”。
腹部:肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”。
血红蛋白值:填写实际测查数据。4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规(或血红蛋白)。
其他:将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
5.发育评估:发 现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有
发育偏异的可能。
6.两次随访间患病情况:在所患疾病后填写住院次数。
7.其他:当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写。
8.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
9.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。
岁(满3周岁至3周岁 11个月29天);4岁(满4周岁至4周岁11个月29天);5岁(满5
周岁至5周岁11个月29 天);6岁(满6周岁至6周岁11个月29天),其他年龄段的健康检查内
容可以增加健康检查记录表 ,标注随访月龄和随访时间。

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