卡介苗接种知情告知书

2020年12月15日发(作者：包承祖)
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卡介苗接种知情告知书
【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染 病，主要由开放性结核病人咳嗽、
打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染，以肺结核多见 。被感染的病人会
有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明显的症状 ，
部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国
13 左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿，是世界上22个结核病高负担国
家之一。
【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费
接种。一般在结核 病病例较多的国家，主张新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新
生儿对结核病的抵抗力。一般在出 生后24小时内接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其
是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病 率。卡介苗保护率约在80%。接种程序为出
生时接种一剂。
【注意事项】1、对于有免疫缺 陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及
应用类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免 疫功能受到抑制者不能接种；正处于发
热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。
2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿
破表皮形 成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，注意局部清洁。如遇局部淋巴
结肿大软化形成脓疱 ，应及时到医院就诊。
3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。


（雨湖区疾病预防控制中心监制）
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卡介苗接种知情告知书回执
受种者姓名： 出生日期： 年 月 日
请家长或监护人仔细阅读以上内容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
一、同意接种
家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日
二、拒绝接种
家长或监护人签名： 时间： 年 月 日

供预防接种门诊存档
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B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书（ ）
【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（以下简称Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的
呼吸道传染 病，广泛存在于自然界中。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、Hib肺炎以及会厌
炎等侵袭性疾病的主 要病原。百日咳传染性很强，为持续性阵发性痉咳，带有吸气性踹鸣
及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等处 粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中
毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤 风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵
发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓 灰质炎俗称小儿麻痹
症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒 ，人是
脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪—口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%－1‰的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。接种B型流感嗜血杆
菌- 百白破- 脊髓灰质炎灭活联合疫苗可以预防Hib、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎感
染最有效的办法。 < br>【疫苗知识】该联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。作为联
合疫苗，可以 有效减少儿童接种针次数，减少就诊次数，减少接种的痛苦和不良反应发生
的概率。本疫苗主要用于2 月龄以上婴幼儿和儿童，免疫程序是在儿童2、3、4 月龄进行
3 剂次基础免疫；在18～24 月龄进行1 剂加强免疫；1、2、3 剂之间每剂次间隔不少于
28 d，在12 月龄内完成3 剂次基础免疫。
【注意事项】1、已知对该疫苗及其所含任何成分，包括辅料、抗生素严重过敏者和其
他严重不良反应者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑
病、未 控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生
神经系统反应者禁止接 种该疫苗。
2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊处理即自行消退；如有严重反应及时诊治。
3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟
。


（雨湖区疾病预防控制中心监制）
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B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗
接种知情告知书回执
（ ）

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日
请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。
百白破疫苗-Hib-脊灰灭活联合疫苗（自费）
家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日

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B型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书（ ）

【疾病知识】B型流感嗜血 杆菌（HIB）是一种存在于人类鼻咽部的革兰氏阴性杆菌，
人是唯一的传染源和带菌者。HIB通过唾 液、空气飞沫直接传播。它具有极强的侵袭力，极
易引起严重流行。在5岁以下儿童中，近13-12的 细菌性脑膜炎、14的小儿肺炎是由
HIB感染引起的，即使得到适当的治疗后，仍会有3%-25%的 患儿死亡，而幸存者中约30%--50%
留下后遗症（如智力低下、发育迟缓、耳聋、运动障碍等）。 据世界卫生组织统计，全世界
每年有超过300万的儿童感染发病，70万儿童死亡，其中50万以上的 儿童死于HIB引起的
肺炎，近5万儿童死于HIB引起的脑膜炎。HIB对许多抗生素产生耐药，针对 HIB最有效的
防治策略就是预防为主，目前公认的最有效、最安全、最经济的预防措施就是接种HIB 疫
苗。
【疫苗知识】HIB疫苗现为二类疫苗，有国产和进口两类，遵循知情、自愿、自费原 则
进行接种。接种适宜人群为3月龄-5岁儿童。接种程序为2-6月龄儿童接种3剂，每剂间
隔1-2月，出生后第二年加强接种一剂；6-12月龄儿童接种2剂，每剂间隔1-2月，出生
后第二 年加强接种一剂；1-5岁儿童接种一剂。接种该疫苗后一般无局部反应，在6-10天
后极少数儿童会 出现一些发热反应和轻微的皮疹，一般不超过2天，可自行缓解。
【注意事项】1、对HIB疫苗中任 何成分或稀释剂过敏、上一次接种该疫苗时发生过敏
反应者、2月龄以内的儿童禁止接种该疫苗；接种前 有中度或严重急性疾病的儿童应暂缓接
种；恶性肿瘤患者、正在接受免疫抑制剂治疗的患者或者存在其他 免疫功能缺陷者虽可以
接种，但通常无法获得应有的免疫保护效果，建议此种情况的儿童不再接种该疫苗 。
2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟
。



（雨湖区疾病预防控制中心监制）
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B型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书回执（ ）

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日
请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请 在签名处签字确认，并选择您孩
子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、国产Hib疫苗（自费） 2、进口Hib疫苗（自费）
家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日



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B型流感嗜血杆菌-百白破联合疫苗接种知情告知书（ ）
【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（以下简称Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的
呼 吸道传染病，广泛存在于自然界中。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、Hib肺炎以及会厌
炎等侵袭性 疾病的主要病原。百日咳传染性很强，为持续性阵发性痉咳，带有吸气性踹鸣
及呕吐。白喉多为咽、喉、 鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中
毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻 痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵
发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死 亡。预防Hib、百日咳、白喉、
破伤风感染最有效的办法就是接种疫苗。
【疫苗知识】HIB-百白破联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。
该疫 苗是国内唯一含有百日咳杆菌粘附素三组份的疫苗，对百日咳提供更高的保护效力、
更长的保护持续时间 和更少的不良反应。作为联合疫苗，可以减少儿童4针接种针次，减
少就诊次数，减少接种的痛苦和不良 反应发生几率。接种程序为儿童第3、4、5月龄各接
种一剂（每剂次间隔大于4周），18月龄-2岁 时接种第四剂次。
【注意事项】1、接种首剂疫苗（或疫苗成分）发生严重过敏反应者、接种后3天内 发
生抽搐伴有或不伴有发热者、接种后7天内发生脑病但又无其他原因可以解释者、接种后
48 小时内无其他原因引起体温大于40.5摄氏度、出现虚脱和类似休克症状者禁止接种该疫
苗。
2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊
处理即自行消退 ；如有严重反应及时诊治。
3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。


（雨湖区疾病预防控制中心监制）

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B型流感嗜血杆菌- 百白破联合疫苗接种知情告知书回执（ ）
受种者姓名： 出生日期： 年 月 日
请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。
Hib- 百白破四联疫苗（自费）
家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日


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甲肝疫苗接种知情告知书（ ）
【疾病知识】甲型病毒性肝炎是由甲肝病毒引起的一种急 性肠道传染病，主要是经粪-
口途径传播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲肝是一种常见病、多 发病，发病率
高，病程长。甲肝病毒主要侵犯肝脏，临床表现有乏力、食欲不振、厌油、恶心及黄疸。< br>人一旦患病，往往使患者丧失体力，影响工作和学习，给病人和家庭带来精神和经济负担，
危害身 体健康，重者可危及生命。预防甲肝最有效、最安全的手段是接种甲型肝炎疫苗。
【疫苗知识】目前用于预防甲型肝炎的疫苗主要有二种：甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活
疫苗。
一、甲肝减毒活疫苗
（一）甲肝减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。在儿 童18月龄时
接种一剂。
（二）身体不适，腋温超过37.5摄氏度者、急性传染病或者其他 严重疾病者、有免疫
缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者及过敏体质者禁止接种该疫苗；血小板减少症及有 出血
倾向者、妊娠期及哺乳期妇女应慎用。
（三）注射丙种球蛋白者应间隔1个月以上再接种该疫苗。
二、甲肝灭活疫苗
（一 ）甲肝灭活疫苗现为二类疫苗，有国产和进口两种，遵循知情、自愿、自费的原
则进行接种。接种程序为 在儿童18月龄接种第1剂次，24-32月龄时加强免疫1剂次，2
剂次间隔6个月以上。
（二）身体不适，腋温超过37.5摄氏度者、急性传染病或者其他严重疾病者、过敏体
质者禁止接种。 但免疫缺陷者或正在接受免疫抑制剂治疗者可以接种。
（三）接种后一般无不良反应，常见为轻度的接 种部位疼痛、皮肤发红或以低热为主，
一般不需要特殊处理。
三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

（雨湖区疾病预防控制中心监制）

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甲肝疫苗接种知情告知书回执（ ）
受种者姓名： 出生日期： 年 月 日
请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接 种，请在签名处签字确认，并请
选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、甲肝减毒活疫苗 （免费） 2、甲肝灭活疫苗（儿童型，国产，自费）
3、甲肝灭活疫苗（儿童型，进口，自费）
一、同意接种
家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日
二、拒绝接种
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家长或监护人签名： 时间： 年 月 日
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乙脑疫苗接种知情告知书（ ）
【疾病知识】流行性乙型脑炎（简称乙脑），在国际上 称日本脑炎。是由乙型脑炎病毒
引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊虫 传播，主要分布
在亚洲地区，多为夏秋季流行。临床以高热、抽搐、意识障碍及脑膜刺激征为特征，重症
者伴有中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%-50%，病愈者可留有后遗症。乙脑是人兽共患的自
然疫源性疾病，人和动物感染乙脑病毒后均可成为传染源，其中猪是主要的传染源。蚊虫
叮咬动物、人 后造成乙脑的流行。人对乙脑普遍易感，但乙脑患者多为10岁以下儿童。接
种乙脑疫苗能有效预防乙型 脑炎。
【疫苗知识】目前用于预防乙型脑炎的疫苗主要有二种：乙脑减毒活疫苗和乙脑灭活
疫苗。
一、乙脑减毒活疫苗
（一）乙脑减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。儿童 出生满8月
龄时接种第1剂次作为基础免疫，2周岁时加强注射第二剂次。
（二）有过敏史者 或癫痫史；发热、急性疾病、严重慢性疾病、体质衰弱者；患有脑
部及神经系统疾病和有惊厥史者；妊娠 期妇女、有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者
禁止接种该疫苗。
（三）接种后少数儿童出 现一过性发热反应，一般不超过2天可自行缓解。偶有散在
性皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对 症治疗。
二、乙脑灭活疫苗
（一）乙脑灭活疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原 则进行接种。接种程
序为儿童满8月龄时开始接种，间隔7-10天接种第2剂次，2周岁和6周岁时各 加强接种
一剂次。
（二）有过敏史者或癫痫史；发热、急性疾病、严重慢性疾病、体质衰弱者 ；患有脑
部及神经系统疾病和有惊厥史者不能接种该疫苗。对于不能接种乙脑减毒活疫苗的有免疫
缺陷者、正在接受免疫抑制剂者可考虑接种该疫苗。
（三）大多数接种对象基础免疫二剂次后不良反 应轻微，个别接种24小时局部出现疼
痛或红肿，偶有发热。主要的不良反应多见于加强免疫，主要是多 次接种后引起的过敏性
反应如荨麻疹、血管性水肿等。
三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

（雨湖区疾病预防控制中心监制）

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乙脑疫苗接种知情告知书回执（ ）
受种者姓名： 出生日期： 年 月 日
或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、乙脑减毒活疫苗（免费） 2、乙脑灭活疫苗（自费）
一、同意接种
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二、拒绝接种
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