2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：泌尿系统感染诊断治疗复习过程

2020年12月15日发(作者：萧思明)




2019版《中国泌尿外
科疾病诊断治疗指
南》：泌尿系统感染
诊断治疗
精品文档
2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：泌
尿系统感染诊断治疗

201 4 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 ：
泌尿系统感染诊断治疗 总论 一、 基本定义 泌尿系感染又
称尿路感染（Urinary Tract Infection） ， 是肾脏、 输尿管、
膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。
1 ． 尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应， 通常伴随
有细菌尿和脓尿。
2． 细菌尿 正常尿液是无菌的， 如尿中有细菌出现， 称为
细菌尿。
细菌尿可以是有症状的， 也可以是无症状的。
细菌尿定义本身包括了污染， 临床根据标本采集方式不同而应
用不同的有意义的细菌尿计数来表示尿路感染。
3． 脓尿尿中存在白细胞(WBCs)， 通常表示感染和尿路上皮
对细菌入侵的炎症应答。
二、 分类 尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感
染。
依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染
( isolated or sporadiec infection) 和反复发作性感染
（recurrent infeetion） ， 反复发作性感染可以进一步分为再感
染 (reinfection) 和细菌持续存在(bacterial persistence)， 细
菌持续存在也称为复发( relapse) 按感染发生时的尿路状态分类：
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
-单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） -复
杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） -尿脓毒血症 -男性生殖
系统感染：
前列腺炎、 附睾炎、 睾丸炎、 精囊炎等（不在本指南中）
三、 尿路感染的诊断 1 ． 症状对尿路感染有诊断意义的症状和体
征为尿频、 尿急、 尿痛、 血尿、 背部疼痛和肋脊角压痛， 如果
女性患者同时存在尿痛和尿频， 则尿路感染的可能性为 90%。
2． 体检急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛， 但缺乏特异
性。
发热、 心动过速、 肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。
3． 实验室检查 (1 ) 尿常规检查：
包括尿液物理学检查、 尿生化检查和尿沉渣检查。
应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。
1 ) 尿生化检查：
其中与尿路感染相关的常用指标包括：
亚硝酸盐( nitrite， NIT ): 阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性
杆菌引起的尿路感染， 尿液中细菌数1 0 5ml 时多数呈阳性反
应， 阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。
白细胞酯酶 (leukocyte esterase， LEU): 正常值为阴性，
尿路感染时为阳性。
2) 尿沉渣显微镜检：
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性
60%~1 00%， 特异性 49%-1 00%。
应注意， 尿检没有 WBC 不能除外上尿路感染， 同时尿 WBC
也可见于非感染性肾疾病。
(2) 尿培养：
治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。
1 ) 尿标本收集 排尿标本：
大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。
导尿标本：
如果患者无法白行排尿， 应行导尿留取标本。
耻骨上穿刺抽吸尿标本：
仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤） 的患者， 在新生儿和
截瘫患者也可以使用。
2) 关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：
美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会
(ESCMID) 规定的尿路感染细菌培养标准为：
急性非复杂性膀胱炎中段尿培养1 0 3CFUml； 急性非复杂性
肾盂肾炎中段尿培养1 0 4CFUml； 女性中段尿培养1 0
5CFUml；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本1 0
4CFUml。
四、 治疗 1 . 一般治疗包括对症治疗、 多饮水及生活方式
的调整等。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
2． 抗菌药物治疗抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，
推荐根据药敏试验选择用药。
可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。
但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有 60%患者经验用
药与最终的尿培养结果不符。
各论 单纯尿路感染 定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿
系统解剖结构功能 正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患
者的尿路感染， 短期抗菌药物治疗即可治愈， 通常不会对肾脏功
能造成影响。
临床表现 1 ． 急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、 尿
急、 尿痛、 耻骨上膀胱区或会阴部不适、 尿道烧灼感。
常见终末血尿， 体温正常或仅有低热。
2． 急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、 患侧
或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。
诊断 通过病史询问、 体格检查和实验室检查获得诊断。
治疗 1 ． 绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (l)
短程疗法：
可选择采用磷霉素氨丁三醇、 匹美西林、 呋喃妥因、 喹诺酮
类、 第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。
绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或 3 日疗法治疗
后， 尿菌可转阴。
(2)对症治疗。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
2． 绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期
前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。
可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。
3． 非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热
和（或） 肋脊角叩痛的肾盂肾炎， 或3 日疗法治疗失败的下尿路
感染患者， 应口服有效抗菌药物 1 4 日。
如果用药后 48-72 小时仍未见效， 则应根据药敏试验选用有
效药物治疗。
治疗后应追踪复查， 如用药 1 4 日后仍有菌尿， 则应根据
药敏试验改药， 再治疗 6 周。
对发热超过 38.5℃、 肋脊角压痛、 血白细胞升高等或出现
严重的全身中毒症状、 怀疑有菌血症者， 首先应予以胃肠外给药
（静脉滴注或肌内注射） ， 在退热 72 小时后， 再改用口服抗菌
药物（喹诺酮类、 第二代或第 j 三代头孢菌素类等） 完成 2 周
疗程。
药物选择：
①第 3 代喹诺酮类如左氧氟沙星等； ②半合成广谱青考霉
素， 如哌拉西林、 磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效； ③第三代头
孢菌素类， 如头孢他啶、 头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗
效； ④对社区高氟喹诺酮 i 时药和 ESBs 阳性的大肠杆菌的地
区， 初次用药必须使用 8 一内酰胺酶复合制剂、 氨基糖苷类或碳
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
青霹烯类药物治疗； ⑤氨基糖苷类抗菡药物， 但应严格注意其副
作用。
4.无症状菌尿(ASB)的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受
可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的 ASB 患者。
不推荐对绝经前非妊娠妇女、 老年人、 留置导尿管、 肾造瘘
管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的 ASB 进行治疗。
5． 复发性单纯性尿路感染的治疗 ①再感染：
可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。
在每晚睡前或性交排尿后， 口服以下药物之一：
如 SMZ-TMP 半片或一片、 TMP 50mg、 呋喃妥因 50mg（为防
止肾功能损害， 在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）
或左氧氟沙星1 00mg 等， 此外， 亦可采用每 7-1 0 天口服一次
磷霉素氨丁三醇方法。
对已绝经女性， 可加用雌激素以减少复发。
本疗法通常使用半年， 如停药后仍反复再发， 则再给予此疗
法 l～2 年或更长。
②复发：
应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗 6
周， 如不奏效， 可考虑延长疗程或改用注射用药。
6． 男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受 7 天治疗方
案。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
但合并前列腺感染， 其他发热性泌尿道感染， 肾盂肾炎， 反
复感染， 或怀疑存在复杂尿素导致感染的成年患者， 推荐使用喹
诺酮类药物 2 周， 并排除其他致感染的危险因素。
复杂性尿路感染 定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感
染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病， 例如泌尿生殖道的
结构或功能异常， 或其他潜在疾病。
诊断复杂性尿路感染有 2 条标准：
尿培养阳性以及表 1 5-1所列 1 条或 l 条以上的因素。
按照伴随疾病将其分为两类：
1 ． 尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，
如结石的去除， 留置导管的拔除。
2． 尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的
患者， 如永久性留置导管， 治疗后结石残留或神经源性膀胱。
临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿
急、 尿频、 尿痛、 排尿困难、 腰背部疼痛、 肋脊角压痛、 耻
骨上疼痛和发热） 。
除了 泌尿系疾病之外， 复杂性尿路感染常伴随其他疾病， 如
糖尿病(1 0%)和肾功能衰竭。
复杂牲尿路感染的后遗症较多， 最严重和致命的情况一是尿脓
毒症， 二是肾功能衰竭。
诊断 1 ． 病史采集（推荐） 复杂性 UTI 的病史采集包
括：
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
①尿路感染症状：
如尿频、 尿急、 尿痛、 等下尿路刺激症状， 及腰痛和
（或） 下腹部痛等； ②全身感染症状：
如寒战、 发热、 头痛、 恶心、呕吐、 食欲不振等； ③伴随
疾病本身引起的症状：
如尿路结石、 糖尿病引起的症状； ④先前的治疗史， 尤其是
抗菌药物的应用史。
2． 体格检查（推荐） 3． 辅助检查 (1 )尿常规（推
荐） ； (2)尿培养（推荐） ； (3)血液检查（可选） ：
血液白细胞计数和中性粒细胞升高， 血沉增快。
若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、 免疫缺陷等潜在性疾病，
必须进行相关的血液学检查。
当患者现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏
试验。
(4)影像学检查（可选） 治疗 1 ． 抗菌药物治疗 推荐根
据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。
对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌
谱和当地抗菌药物的耐药情况， 还要对基础泌尿系统疾病的严重程
度进行评估（包括对肾功能的评估） 。
抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行
修正(表 1 5-2)。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
一般推荐治疗 7-1 4 天， 疗程与潜在疾病的治疗密切相
关。
伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为 7 天， 有上尿路症状
或脓毒症患者通常为 1 4 天。
根据临床情况， 疗程有时需延长至 2l 天。
对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者， 应尽量缩短治疗时
间， 以避免细菌耐药。
对于复杂性UTI 患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染
复发。
复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹
诺酮类， 也可选择 B-内一内酰胺酶抑制剂复合制剂、 2 代或 3a
代头孢菌素、 或者氨基糖苷类， 磷霉索氨丁 i 醇对复杂性尿路感
染的大肠埃希菌、 粪肠球菌、 肺炎克雷伯菌、 表皮球菌等均具有
很好的抗菌活性， 可用于尿路感染的经验治疗。
如果初始治疗失败， 微生物学检查结果尚未报告， 或者作
为临床严重惑染的初始治疗， 则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗
菌药物， 如氟喹诺酮（如果未被用二初始治疗） 酰氨基青霉素）
（哌拉西林） 加 B 一内酰胺酶抑制剂复合制剂、 3b 代头孢菌素
或碳青霉烯类抗菌药物， 最后联用氨基糖苷类。
2． 治疗后的随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较
大是本病的另一个特点。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正， 则尿路
感染必然复发。
为此， 必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。
导管相关尿路感染的诊断 1 ． 症状和体征 超过 90%的院
内导尿管相关感染菌尿是无症状的， 有症状的感染中常见的症状是
发热。
2． 菌尿和脓尿 不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发
生的有症状感染进行预测。
导管相关感染的治疗 1 ． 无症状菌尿的治疗 大多数的无
症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。
以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：
(1 ) 为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染， 而作
为控制性治疗方案的一部分； (2) 具有出现严重并发感染风险的
患者（如粒细胞减少症、 免疫抑制等） ； (3) 泌尿系手术的患
者； (4) 患者由引起高菌血症发生率的菌株感染， 例如粘质沙
雷氏菌； 2． 有症状感染的治疗 (1 ) 关于导管的处理：
推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过
7 天的导管。
导管的移除推荐作为治疗的一部分。
如有必要继续应用导管引流， 可更换新导管或采用其他方式，
如阴茎套引流、 耻骨上引流等。
(2) 关于抗菌药物的应用：
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌药物。
当得到尿培养的结果后， 应当根据病原体对药物的敏感性进行
调整。
在用药后 48-72 小时应对治疗情况进行评价， 如果患者症状
很快消失， 通常治疗 5-7 天是足够的； 症状较重的患者通常治疗
需要 1 0-1 4天。
偶尔尿培养可显示念珠菌感染， 通常是没有症状并不治而愈。
如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染， 全身抗真菌治疗可
能是其适应证。
不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。
导管相关感染的预防 1 ． 推荐采用封闭引流系统。
2． 严格执行导管引流的适应证和拔除指征， 尽量减少不必
要的插管和不适当的长期留管。
3． 如果因病情原因导尿管不能移除， 除定期更换导管外，
推荐耻骨上引流（男性） 和间歇导尿。
4． 导管材质的选择 含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发
生， 但仅限于一周以内， 在某些情况下可以考虑使用。
长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。
5． 导管相关的管理 留置导管应在无菌的环境下进行； 操
作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管； 应常规使用封闭引流；
推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。
更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
如出现有症状感染、 导管破损、 导管结壳或引流不畅等情况
均更换； 在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应
经常更换； 当患者发热， 不能排除来源于泌尿道的有症状感染
时， 应更换导管并进行尿培养等相关检查。
6． 不推荐对导尿管、 尿道或集尿袋应用抗菌药物。
7． 对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。
8． 留置尿管 1 0 年及以上者应行膀胱癌筛查。
尿脓毒血症 定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血
症。
当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象
(systemic inflammatory responsesyndrome， SIRS) 即可诊断为
尿脓毒血症。
流行病学 约 5%的脓毒血症为尿源性， 死亡率可高达 1
5。
尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌， 真菌引起的脓毒血症比
率逐渐上升。
临床表现 包括尿路感染、 伴随的其他潜在疾病和感染性休
克三方面。
诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应
征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。
临床感染各个阶段的诊断标准见表 1 5-3。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
尿脓毒血症的治疗 推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及
感染性疾病专家合作来管理病人。
治疗包含以下 4 个基本策略：
1 ． 复苏、 支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅） （推
荐） (1 )扩容的标准：
中心静脉压达到 8~1 2mmHg， 尿量 0.5ml(kg-h)以上， 以及
65mmHg平均血压90mmHg。
(2)如果平均血压不能到达 65~90mmHg， 应该应用血管活性
药物。
(3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。
(4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到700-0， 应该输红
细胞使红细胞压积30%。
2． 抗茵药物治疗（脓毒血症诱发低血压 1 小时内） （推
荐） 一旦怀疑尿脓毒血症， 在留取标本后， 应立即进行静脉途径
经验性的抗菌药物治疗。
如患者是社区感染， 大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的
病原体， 可以有针对性的选择抗菌药物。
对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者 （尤其是泌尿外
科介入操作以后或长期留置导尿管者）， 如果治疗没有或者只有部
分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林／ 他唑巴
坦或碳青霉烯类， 可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
精品文档
3． 控制合并因素（推荐） 首先采取微创治疗手段（如置入
膀胱引流管， 双 J 管或经皮肾穿刺造瘘） 控制合并因素。
尿脓毒血症症状缓减后， 应用合适的方法完全去除合并因素。
这是治疗策略中的关键措施。

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除