护理疑难病例讨论记录文本

2020年12月15日发(作者：程登志)
护理疑难病例讨论记录

护理部主任：
危重患者的护理是我们护理工作的 重点，为了进一步提高危重
疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特
邀 请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流
能提高我们对危重患者的护理水平。现在 我们开始进行讨论。
护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，
为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长
的支持下，进行一次疑难病例 讨论，请主管护士汇报病情。
主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀 胱扩大+双肾输尿管移
植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原< br>因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈
椎及头部，行去骨瓣减压+颅 内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈
椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术 ，
12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次
入院查体：患者神志清， 营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊 浊音，
见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治
疗。患者于2011- 10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双
肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心 率100次分，呼吸急促，
口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者
病 情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L分，加
用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠他唑巴坦 钠2g 抗炎治疗、奥美拉
唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，
抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，
腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受 限，大小便失禁。右侧髂嵴
发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm
2
；右髌骨外侧发生炎性浸润
期压疮，范围：1×2 cm
2
。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置
管。病例汇报完毕。。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断
护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调 低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发 生，
以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施
护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈
合。
护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，
我们应该采取哪些护理措施
护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼
吸道分泌 物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳
嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约23时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食
蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。
护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静
脉输入三升袋 ，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管
术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注 意哪些方面的内容
护士4：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；
避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，
以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽
每周更换一次。以预防导管性感 染。
护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，
针对膀胱造瘘的病人， 我们应采取哪些护理措施
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观
察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口
周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理
护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，
帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、 高维生素、易消化
食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪
便，以解除 病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤
清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易 形成下肢静脉血栓，对预防静脉血
栓，我们应该采取哪些护理措施
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性
药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，
如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理
措施。
神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以
防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢
体，那样容易 发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避
免背部擦伤和椎骨骨折。
3、 为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成
条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意 不要造成舌后坠，
以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成
感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造
瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通 知医生。每日清洁造瘘口，
在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。
胸心血管外科护士长：
长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出，
容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼
吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操， 进行呼吸肌功能锻
炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。
加强叩背振动 排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际
肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央 (由外向内)
由下向上有节奏地叩击背部。
腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。
ICU护士长：
1、 对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺
吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢 ，回气时要快，这样才能将气道深部
的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给< br>予2分钟纯氧吸入。
2、 膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、 固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽
出。
骨科护士长：
高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静
脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩 和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应
处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性< br>肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45°，
前屈30°，外旋15° 。（2）肘关节：屈曲 90°。（3）腕关节：
背屈20°～30°。（4）髋关节：前屈 15°～ 20°，外展10°～20°，
外旋5°～10°。（5）膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。 （6）
踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进
骨康复的重要环节。 为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应
及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐 进的原
则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保
持3～ 5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运
动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝
部先向一侧转，再向相反方向转 ，每日3～4次，每次5～6次,每次
5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，
应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢 肿胀的同时，可见到皮下
浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可
突起 于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐
渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特 别是下肢深静脉血栓形
成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱
病人 不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；
嘱病人戒烟及避免被动吸烟。
肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。
护理部主任：
本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各
科护士长 也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受
益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今 后的工作中，理论
联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。