儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)32725

2020年12月14日发(作者：席豫)
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儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会支气管哮喘是一种以慢性气
道炎 症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要
临床表现，常在夜 间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随
时间而变化的特点，并常伴有 可变的呼气气流受限。
【诊断】
儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼 吸系统解剖、生理、免疫、病理等特
点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也 有所差异。
一、儿童哮喘的临床特点
1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸 道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾
病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)诱因多样性：常有上 呼吸道感染、变应原暴
露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；(2)反复发作性：当遇到诱因时 突然发作或
呈发作性加重；(3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；(4)季节性：常在秋冬季 节或
换季时发作或加重；(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些
特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。
2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏 性疾病家族史，增加哮喘
诊断的可能性。
3.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢 性持续期和临床缓解期患儿可能没有
异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显 减弱，哮鸣音反而减弱
甚至消失(“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命 。
4.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前
者 主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺
功能随时间变化 亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。
二、＜6岁儿童喘息的特点
喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生
反复喘息 。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。
1.按症状表现形式分为：(1)发作性喘息： 喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发
作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。(2)多诱因 性喘息：喘息呈发作性，可由多
种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动 、大笑或哭闹时)。
临床上这两种喘息表现形式可相互转化。
按病程演变趋势分为： (1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因
素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长 使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘
息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁 前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病
毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性 疾病史。喘息症状一般持续至
学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原 因通常与呼吸道
合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发 性喘
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息哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症 状常迁延持续至
成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
但是应该注意，在实际临床工 作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归
入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意 义尚待探讨。
三、哮喘诊断标准
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实 存在可变的呼气气流受限，
并排除可引起相关症状的其他疾病。
1.反复喘息、咳嗽、气促、 胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸
道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹) 等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5.临床表现不典型者(如无明显喘息 或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可
逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效 β
2
受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾
剂200～400 μg)后15 min ，第一秒用力呼气量(FEV
1
)增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功
能改善：给予 吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV
1
增加≥12%；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
四、哮喘诊断注意点
1.我国儿 童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30%。哮喘的规范控
制治疗需要持续较长的时 间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示
哮喘，包括临床特征较典型的病例，均 强调尽可能进行肺 通气功能检查，以获取可变呼气
气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。
2.＜ 6岁儿童哮喘的诊断线索：儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮
喘患儿，其肺功能损害 往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展
为持续性哮喘的患儿，并进行有效早 期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指
标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊依据。因此对于临 床表现不典型者，主要依据症状发作的
频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为 持续性哮喘的可能性，从
而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊 断。
喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性
喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。
如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗 方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如
治疗4～8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估 。另外，大部分学龄前喘息儿童预
后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期 (3～6个月)重新评
估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
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五、咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断
CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：
1.咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
3.抗哮喘药物诊断性治疗有效；
4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；
5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异

率(连续监测2周)≥13%；
6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
以上第1～4项为诊断基本条件。
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检测
(一)肺通气功能检测
肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平 的重要
依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作
期间或有临床症状或体征时，常出现FEV
1
(正常≥80%预计值)和FEV
1< br>FVC(正常≥80%)等参数
的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支 气管舒张试验，评估气流
受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估 其气道反应
性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验< br>阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。
(二)过敏状态检测
吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增 加吸
入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因
素。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应
原特异性Ig E测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和
加重的个体危险因素，有 助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须
强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮 喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏
状态的评估有一定价值。
(三)气道炎症指标检测
嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出 气一氧化氮
(FeNO)水平等无创检查方法进行评估。
1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数： 学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰
嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆 程度、哮喘严重程度以及过敏状态相
关。
检测：FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有 效区分不同种类过敏性疾病
人群（如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎)，且哮喘与非哮喘儿童Fe NO水平有一定
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程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。目前有 研究显示，反复喘息和咳嗽的学
龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作为学 龄期哮喘的预测指标。
另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO>50×10< br>-9
(>50 ppb)提示吸入
性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良好。由于目前 缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后
长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作 为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，
或ICS升降级治疗的依据。
虽然尚无前瞻性研究证实 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标
在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标 的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优
化哮喘治疗方案的制定。
(四)胸部影像学检查
哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸 部影像学检查。反
复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常(如血管环、先 天性
气道狭窄等)、慢性感染(如结核)以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
(五)支气管镜检查
反复喘息或 咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如
气道异物、气道局灶性病变( 如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性结构异常(如先天性气
道狭窄、食管－气管瘘)等，应考虑予 以支气管镜检查以进一步明确诊断。
【哮喘分期与分级】
一、分期
根据临床表现，哮喘可分为急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronic
persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突 然发生喘息、咳嗽、
气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和( 或)不同
程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
二、哮喘的分级
哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。
(一)哮喘控制水平的分级
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哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制 水平的评估和未来危险因素评估。依据哮
喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估 近4周的哮喘症状，确定目
前的控制状况(表1、表2)。
以哮喘控制水平为主导的哮喘长期 治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可
达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评 估包括未来发生急性发作、不可逆肺功
能损害和药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未 来风险评估的重要手段，
启动控制药物治疗前(首次诊断时)、治疗后3～6个月(获得个人最佳值)以 及后续定期风险
评估时均应进行肺通气功能检查。值得注意的是，未启动ICS治疗或ICS使用不当( 包括ICS
剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害< br>的重要危险因素。另外，频繁使用短效β
2
受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的危 险因素，
过度使用SABA(使用定量压力气雾剂>200吸月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。
(二)病情严重程度分级
哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性 评估分级，因此通常
在控制药物规范治疗数月后进行评估。一般而言，轻度持续哮喘：第1级或第2级阶 梯治疗
方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好
控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度
并不是固定 不变的，会随着治疗时间而变化。
(三)哮喘急性发作严重度分级
哮喘急性发作常表现为 进行性加重
的过程，以呼气流量降低为其特征，常
因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱
发。其起病缓急和病情轻重不一，可在
数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟
内即危及生命， 故应及时对病情做出正
确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。
根据哮喘急性发作时的症状、体 征、肺
功能及血氧饱和度等情况，进行严重度
分型，≥6岁见表3，＜6岁见表4。
【难治性哮喘】
难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β
2激动剂两种或更多种的控
制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。
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难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵
循以下基本程序：(1)判断是否存在 可逆性气流受限及其严重程度；(2)判断药物治疗是否充
分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；( 3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，
如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍 、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；
(4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断 ；(5)反复评估患儿的控制水平
和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此 对于儿童难治性哮喘
的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。
【治疗】
一、治疗目标
(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；(3 )维持肺功能水
平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 ；(6)预
防哮喘导致的死亡。
二、防治原则
哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持 长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：(1)
急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗 ；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状
加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应 性、防止气道重塑，并做好自我
管理。
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强调基于症状控制的哮喘管 理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“评估
－调整治疗－监测”的管理循环，直至停药观 察(图1)。注重药物治疗和非药物治疗相结合，
不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患 儿心理问题的处理、生命质量的提高、
药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
三、长期治疗方案
据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和＜6岁儿童哮喘的长期治疗 方案，分别分
为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经
规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平(≥6岁参考表1，＜6岁参考表2)，选择第2
级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情
控制情况适当 调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至
确定维持哮喘控制的最低剂 量。如部分控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到
控制。但升级治疗之前首先要检查患儿 吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他
触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存 在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼
吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。
在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用
缓解药物。吸入型速效β
2
受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。在中重度哮喘，或吸入型速效β
2
受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可
以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效。≥6岁儿童如果使用含有福莫特
罗和 布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用。
(一)≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图2)
儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和 药物干预两部分，后者包括以β
2
受体激动
剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调 节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使
用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂 量。ICSLABA联合治疗是该年龄儿
童哮喘控制不
佳时的优选升
级方案。
(二)＜6
岁儿童哮喘的
长期治疗方案
(图3)
对于＜ 6
岁儿童哮喘的
长期治疗，最有
效的治疗药物
是ICS，对大多
数患 儿推荐使
.
.
用低剂量ICS(第
2级)作为初始控
制治疗。如 果低
剂量ICS不能控
制症状，优选考
虑增加ICS剂量
(双倍低剂量
ICS)。无法应用
或不愿使用ICS，
或伴变应性鼻炎
的患儿可选用白
三 烯受体拮抗剂
(LTRA)。吸入型
长效β
2
受体激动剂(LABA)或联合 制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究。对于＜6
岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和( 或)LTRA，结合依从性和安全性因素，部分间歇
发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂ICS SABA。
ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注。对于青春前期学龄期轻度－中度持 续哮喘
儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限。但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影< br>响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带
来的风 险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。
临床实践过程中需 注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发
育状况。
四、临床缓解期的处理
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。
1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
2.注意有无哮喘发 作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减
轻哮喘发作症状。
3.坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水
平，适时调整治 疗方案，直至停药观察。
4.控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达 到并维持哮喘控制3
个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次 给药。联合使
用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LAB A。如使用二级
治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。有相当 比
例的＜6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进
行 两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停
药观察，但是要 重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度
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