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重症监护护理常规

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-13 22:13

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2020年12月13日发(作者:田世光)
重症监护护理常规
第一节呼吸系统
一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规
【护理评估】
1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率,脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态
2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程
度。评 估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。
3.评估患者有无紧张、焦虑,了解患者对吸氧的认知程度等。
4.评估用物是否齐全、供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等。
【操作步骤】
(一) 给氧
1.将用物带至患者床旁,核对患者床号、姓名,向患者解释吸氧的目的。
2.连接流量表于中心供氧装置上,连接湿化瓶和管道。
3.用湿棉签检查和清洁鼻孔。 < br>4,连接双腔鼻导管,调节好流量,检查鼻导管是否通畅,然后轻轻将鼻导管插入鼻腔,将导管固
定在两侧耳廓上.
5.在吸氧卡上记录给氧的时间及流量,并挂放于床头
6.向患者交待吸氧中的注意事项。
7.密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。
(二) 停氧
1、评估患者缺氧改善情况,SaO2>95%,呼吸平稳,符合停氧指征。
2.将用物带至床旁,核对患者床号、姓名,向患者说明停氧的原因。
3.拔出鼻导管,擦净鼻部
4.关闭流量表开关,取下湿化瓶及流量表,记录停氧时间
5.整理用物和床单位。
【健康指导】
1.向患者讲解吸氧的目的和意义,通过吸氧提高血氧含量,改善缺氧症状和通气功能。
2.告诉患者不要私自调节流量,以免影响洽疗效果。
3.交待吸氧过程中的用氧安全,不能在病房内吸烟及用明火,室内禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法操作常规
【护理评估】
1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率、脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态。 2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程
度。 评估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动及“三凹征”等症状。
3.评估患者有无紧张、焦虑,以及患者对吸氧的认知程
4.评估用物是否齐全,氧气面罩大小是否合适,供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等
【操作步骤】
(一)给氧
1.将用物带至患者床旁,对床号、姓名,向患者解释面罩吸氧的目的
2.检查面部有无损伤,清洁口腔及鼻孔。
3.连接流量表于中心供氧装置上,再依次连接湿 化瓶、氧气导管,湿化及检查氧气导管是否通
畅。
4.根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部,用松紧带固定好,面罩松紧合适,避免漏气。
5.在吸氧卡上记录给氧的时间及流量,并挂放于床头
6.向患者交待注意事项
7.吸氧过程中密切观察缺氧改善的情况。
(二)停氧
1.评估患者缺氧症状改善情况,呼吸平稳,无过度通气,则符合停氧指征。
2.将用物带至床旁,对患者床号、姓名,向患者解释停面罩吸氧的原因。
3.取下面罩,调节氧气流量,改为鼻导管给氧
4.清洁面部及口鼻部。
5.记录停用面罩吸氧的时间
6.整理用物和床单位。
【健康指导】
1.向患者讲解吸氧的目的和意义,通过吸氧提高血氧含量,改善缺氧症状和通气功能。
2.告诉患者不要私自调节流量,以免影响治疗效果
3.交待吸氧过程中的用氧安全,不能在病房内吸烟、用明火,室内禁止放置易燃、易爆物品。
4.氧气面罩松紧一定要合适,如果患者感觉面罩太紧或太松时,应向护土说明,避免对面部皮肤
造成 损伤。
5.指导患者用而罩吸氧过程中尽量采用吸管饮水,减慢呼吸,以免过度通气。

三、持续脉搏血氧含量监测常规
【护理评估】
1.评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度
2.评估脉搏感应器探头型号是否合适
【操作步骤】
1.向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。
2.选择合适型号的感应器
3.将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。
4.观察波形,识别人为干扰或低灌注状态
5.准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时 报告医师,并观察患者的脉搏、呼吸、面色及
神志等改变。
【健康指导】
1.告诉患者及家属,在持续脉搏血氧监测期间,不宜用力
牵拉感应器探头,以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏
血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断,否则影响传感
2.向患者及家属交待为避免局部长期受压而致组织受损,
应经常更换感应器的接触部位。

四、气管插管护理常规
【护理评估】
1.评估患者目前病情、生命体征 、意识与精神状态,特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。
评估患者对自身疾病及气管插管的认识;有 无紧张、焦虑、恐惧等。
2.察看患者是否有活动的义齿,如有插管前应取下。
3.评估导 管的型号大小是否合适,急救车、负压吸引装置是否完备,镇静剂、肌松剂、局部麻
醉剂等抢救用物是否 齐全。
4.评估环境是否宽敞、清洁、明亮。
【护理措施】
1.向患者说明气管 插管的必要性及配合事项,向家属说明气管插管的必要性及危险性,并征得
家属同意并签字。
2.保持室内空气流通,适宜的温度和湿度。
3.患者取平卧位,充分暴露咽喉部。协助气管插管,并及时观察患者耐受情况和病情变化。
4.妥善固定气管插管,保持固定胶布清洁,及时更换污染胶布。一般情况下,每日更换胶布1次
5.插管完毕,听诊双肺呼吸音,记录插管的长度,防止插管过深或脱出。
6.保持呼吸道通 畅,及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物,
防止分泌物结痂而造成气 道阻塞。
7.保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2~3次日,并更换或清洁牙垫; 鼻腔
应用温水棉签擦洗,清洁鼻腔黏膜;口唇用唇膏湿润,
8.一般情况下,气囊放气1~2 次日,每次20~30分钟(或者每2~4小时放气1次,每次3~5分钟)。
如病情不允许,可减少放 气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽
部的分泌物。气囊充盈时,囊内压应维持在18~20mmHg
【健康指导】
1.向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性,是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管
2.告诉患者插管后有任何不适时,及时向医护人员反映,切勿吐管或自行拔管,否则危及生命
3.向患者说明插管后不能由口进食,营养将由静脉输液或鼻饲管保证。
4.向患者解释插管后不能语言交流,指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要

五、气管切开护理常规
【护理评估】
1、评估患者目前病情、生命体征、意识与精 神状态,特别是双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣
音;对自身疾病及气管切开的认识;有无紧张、焦虑、恐 惧等。
2.评估气管切开用物是否齐全,包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸引装
置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。
3.床旁备气管切开护理盘,包括无菌缸内置 生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、1次
性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。
4.评估环境是否清洁、明亮
【护理措施】
1.讲解气管切开是一项有创性的紧急 抢救措施,患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意
后进行
2.帮助患者取仰卧位,两肩部间垫一沙袋或被服等,以便于气管切开。
3.配合医师进行气管切开,并了解患者耐受情况,及时吸痰,保持气道通畅。
4.气管切开 后,检查系带是否合适,套管周围敷料应保持清洁、干燥,及时更换潮湿、污染敷料,
消毒伤口及周围组 织,将无菌纱布剪成“Y”字形,垫于气管套管下
5.对于呼吸机辅助呼吸患者,应整理好呼吸机的管 道,观察患者呼吸情况,核对参数;未使用呼
吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。
6. 外套管固定带应打死结,松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手,严防自行拔除套管。内
套管应3~4 小时清洗、消毒1次。
7.鼓励和指导患者有效咳嗽、排痰。痰液黏稠时,及时往气管内滴药,防止痰液结痂堵塞气道
8.注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。一旦发现,应及时配合
医师处 理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。
9.密切巡视患者,一旦发现脱管,应立即用气管撑开钳撑开切口,迅速插入套管。
10.做 好拔管前后病情观察。拔管前,应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复,
病情稳定,试行 堵塞内套管1~2天;如无呼吸困难和缺氧等征象,再行完全堵塞套管2-4天;如患
者发音良好,呼吸 、排痰功能正常,自觉呼吸通畅,即可考虑拔管。拔管后,继续观察呼吸情况,·旦
岀现呼吸困难,应及 时报告和处理。
11.凡为传染病、绿脓杆感染者,用物及操作均按隔离措施处理。
【健康指导】
1.向家属说明,气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时,套管前端极 易擦伤气管前壁
黏膜而致气管渗血,甚至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉,引起大出血和危及患者
生命。
2.对意识不清且躁动患者,向其家属说明,医护人员会采取适当的保护性约束,以防 患者自行将
套管拔出的危险
3.向患者交待拔管前后注意事项

六、气管插管或气管切开套管的气囊检测规
【护理评估】
1.评估患者目前病情、生命体征,特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。
2.评估用物是否齐全,包括压力表、5ml注射器、负压吸引装置及吸痰管等。
3.评估病室环境是否清洁明亮。
【操作步骤】
1.向患者或家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求
2.经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。
3.准确检测气囊压力,维持气囊压力18~20mmHg
4.运用最小闭合量技术检测气囊 压:①连接注射器与套管的瓣膜;②把听诊器置于气管区域
听气道呼吸音的变化;③抽空气直到从嘴巴及 鼻腔听到气流声为止;④抽空气囊后,可闻及粗
糙的干性啰音;⑤注入空气直到听不到干性啰音为止。气 囊重新充气时,应缓慢注入8~10ml
空气。
5.准确记录充气时间及压力,并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。
【健康指导】
1.讲解气囊检测的目的及意义
2.告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。

七、经口咽和鼻咽吸引操作常规
【护理评估】
1.评估患者意识状态、 生命体征,尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音,
口鼻腔黏膜有无异常等;有无紧张 、焦虑、恐惧感;是否对吸痰有所认识等。
2.评估环境是否清洁、安静。
3.评估用物是否齐全,负压装置性能是否良好。
【操作步骤】
1.将用物带至患者床旁,查对患者床号、姓名,向患者解释吸痰的目的
2.将负压压力表安 装于负压接头上,负压瓶挂于患者床旁,连接负压吸引瓶与橡胶管,检查负压
装置的性能及管道。
3.调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg)。
4.将消毒瓶挂于床头合适位置,戴1次性手套。
5.协助患者头偏向一侧,连接吸痰管。
6.吸痰
(1)打开吸引器开关,用血管钳夹持吸痰管,试吸生理盐水。
(2)嘱意识清醒的患者自行张口,昏迷者用压舌板助其张口。
(3)在无负压情况下,将吸 痰管插入口腔,在适当负压下吸净口腔痰液,更换吸痰管后,按此法分
别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次 收痰时间<15秒,每次间隔3~5分钟。
(4)吸净痰液后,关负压开关。
7.取下吸痰 管,放入医用垃圾桶内进行处理,用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净
口鼻分泌物。
8.检査患者口腔和鼻腔黏膜有无破损,听诊双肺呼吸音。
9.整理床单位及用物。脱手套,洗手,取下口罩,交待注意事项。
10.痰液黏稠者可给予雾化吸入,促进痰液稀释。
【健康指导】
1.讲解吸痰的 目的和意义,及时吸出呼吸道内分泌物,改善通气功能,缓解患者呼吸困难,预防
肺部感染。
2.鼓励患者多饮水,稀释痰液。
3.指导患者有效的咳嗽和排痰方法。
4.指导长期卧床患者酮身、拍背,防止痰液积聚。

八、经气管插管套管内吸引操作常规
【护理评估】
1.评估患者意识状态、生命体 征,尤其是呼吸时有无鼾声双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音;
有无紧张、焦虑、恐惧;对吸痰的认知程 度。
2.评估环境是否清洁安静。
3.评估用物是否齐全,负压装置性能是否良好。
【操作步骤】
1.将用物带至患者床旁,查对患者床号、姓名,向患者解释吸痰的目的。 < br>2.将负压压力表安装于负压接头上,将负压瓶挂于患者床旁连接负压吸引瓶与橡胶管,检查负
压 装置的性能及管道。
3.调节负压约0.02~0.03MPa(150~250mmHg)。
4.将消毒瓶挂于床头合适位置,戴无菌手套。
5.连接吸痰管。
6.吸痰
(1)打开吸引器开关,用血管钳夹持吸痰管,试吸生理盐水。
(2)在无负压情况下,将吸 痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位,稍退0.5~1cm;在适当
负压下,以游离吸痰管的尖 端,从深部左右轻轻旋转,边吸边向上提拉。
(3)吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SaO2的变化。
(4)吸净痰液后,关负压开关。
7.取下吸痰管,放入医用垃圾桶内进行处理,用生理盐水 将管道内分泌物吸干净,用纱布擦净口
鼻分泌物
8.听诊双肺呼吸音,若病情好转,停止吸痰。
9.整理床单位及用物。脱手套,洗手,取下口罩,交待注意事项。
10.对于痰液黏稠,吸 痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液,每次
1~2ml。
【健康指导】
1.讲解吸痰的目的和意义,及时吸出呼吸道的分泌物,改善通气功能缓解患者 呼吸困难,预防肺
部感染。
2.向患者解释吸痰时的不适反应,以取得合作。
3.指导长期卧床患者翻身、拍背,防止痰液积聚。

九、无创机械通气护理常规
【护理评估】
1.评估患者的全身情况,包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的 表现程度与原因;
评估局部情况,包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度;评估呼吸 时有无
张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”;评估呼吸的频率、节律和深浅度变化
2.评估呼吸机性能是否完好,鼻面罩大小是否合适,供氧及负压装置是否完好。
3.评估病房环境是否清洁,有无烟火、易燃品等。
【护理措施】
1.向患者及家属说明使用呼吸机的目的,讲解无创机械通气的原理,以取得合作。
2.协助患者取合适卧位,保持头、颈、肩在同一平面上。
3.选择合适的鼻面罩型号。固定 头套时,位置应放正,保持两侧压力对称,松紧度适当,以患者舒
适和不漏气为宜
4.根据病情调节呼吸机的参数及模式,锁定操作按钮,并作好记录。
5.设置好各种报警参数,发现问题及时查找原因并处理。
6.常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规
7.评估呼吸机的运转情况,压力调节是否符合要求,观察面罩与面部接触处是否漏气
8.观察患者胸廓的起伏幅度,听诊双肺呼吸音是否对称清晰、有无干湿啰音等。
9.观察呼 吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况定时采血作血气分析,以调整呼吸机
参数。
10.掌握患者脱机指征
(1)呼吸机支持压力<10cmH2O2。
(2)询问患者的感觉,无气促、憋气和呼吸困难,口唇无发绀。
(3)心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。
11.注意观察患者 脱机后病情变化,一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等,立即通知医师
并及时处理
12.呼吸机的管理
(1)螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者,螺纹管应每周更换。
(2)湿化器内液体每天更换1次。
(3)终末消毒:拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接 口、出入气阀门和连接部,按规范的消毒
灭菌程序处理。
【健康指导】
1.向患者 及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声,不必惊慌,医护
人员会守护在患者床 旁及时处理。
2.应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时,会影响语言的交流,对有交流能力的患者,指导使 用非语言
方式表达需要。
3.如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时,应向护士反映,避免因鼻面 罩过紧造成面部不适或皮肤
损伤,过松影响疗效

十、有创机槭通气护理常规
按专科疾病护理常规。
【护理评估】
1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精 神状态;缺氧的表现及程度,包括观察口唇、鼻尖、
耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度,呼吸时有 无张口、抬肩、鼻翼扇动、三凹征,呼吸
的频率、节律和深浅度变化。
2.评估呼吸机性能, 使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好,评估供氧、负压装置、抢救
车、抢救药物是否齐全。
3.评估病房环境是否清洁,有无烟火、易燃品等
【护理措施】
1.向患者和家属说明使用呼吸机的必要性,以取得合作。
2.将呼吸机与患者相连接。根据 患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式,设置各种报警值并记
录。
3.严密观察病情变化,及 时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果,了解缺氧的改善情况,
合理调整呼吸机的参数。评估患者 胸廓的起伏程度,听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有
无干湿啰音等。
4.评估呼吸机的运行状态,了解常见的报警及其原因,及时报告及处理。
(1)每分通气量报警
1)上限报警:常表现为病情变化,呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致
2)下限报警: 常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加水后松动漏气、气管套管上的
气囊破裂或囊内充气不足导 致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气,使用辅助呼
吸模式时患者呼吸量不足等原因。 (2)气道压力上限报警:见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭
曲, 患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。气等。
(3)气道压力下限报警:见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏
(4)氧浓度报警:常见于氧气供应故障,氧电池不足。
(5)电源报警:断电。迅速接人工 呼吸气囊辅助呼吸,专人守护,并迅速与配电室联系,查找断电
原因,以便迅速恢复电源。
5.做好患者脱机的护理。
(1)自主呼吸恢复,呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸 ,且有脱机指征者,先向患者解
释脱机的目的和配合的方法,做好安慰工作,减轻患者的恐惧感
(2)脱机时放松套管上气囊,予以氧气吸入
(3)询问患者的感觉,有无气促、憋气和呼吸困难,观察口唇有无发绀,并记录
(4)密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度
的变化,并专人守护。
(5)拔管前注意保护气管插管,防止脱管,以备患者病情变化时接用呼吸机。
(6)脱机宜 在日间,脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时,其后逐渐增加脱机时间
至完全脱离呼吸机。
(7)注意观察患者脱机后病情变化,保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气道口用无菌湿纱
布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等,立即通知医师并及时处理。
6.呼吸机的管理
(1)螺纹管一人一使用一消毒灭菌。长期使用者,螺纹管应每周更换。
(2)湿化器内液体更换1次日。
(3)终末消毒:拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口 、出入气阀门和连接部,按规范的消毒
灭菌程序,最后进行高压蒸汽灭菌(鼻面罩除外)。
【健康指导】
1.向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。
2.向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声,不必惊慌。
3.呼吸机进行辅助呼吸 时,会影响语言的交流。对有交流能力的患者,指导使用非语言方式表
达需要
4.对于意识清 醒的患者,告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸,医护人员会守护在床
旁,及时发现和处理
5.交待患者脱机的程序和配合要求。

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